《肺血栓栓塞症》PPT课件.ppt

1、肺血栓栓塞症PTE,呼吸内科 张晓林 主治医师,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征; 包括：肺血栓栓塞症PTE、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞 肺梗死(PI):PTE后肺组织的坏死。,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一

2、种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率,危险因素,原发危险因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 结缔组织病 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟

3、肾病综合症 糖尿病 长途旅行 植入人工假体等,肺栓塞病理,血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺梗死：15%出现肺组织坏死 CTEPH 慢性血栓栓塞性肺动脉高压,临床表现,症状： 表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛） 咯血 晕厥,临床

4、表现,症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）,临床表现,体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床表现,体征: 呼吸急促 发绀 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热,DVT临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征,辅助检查,常规筛选检查 : 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer）,动脉血气分析,低氧血症 P

5、(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常,心电图,窦性过速 SQT征; II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; 肺型P波; 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏和顺钟向转位,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导 II导 III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,肺动脉阻塞征：肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺动脉高压右心扩大 肺组织继发改变,肺动脉栓塞的影像学表现,一、平片价值在于排除其他相关疾病 1.较小分支栓塞可无异常表现。 2.较大分支或主干栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失，透过度增加 （

6、肺A阻塞征）。,肺动脉栓塞的影像学表现,3.栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。 4.肺体积变小伴盘状肺不张。 5.肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增宽。,CT肺动脉造影（CTPA）,CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基 底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶； （3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征,CTA表现,直接征象： 1.充盈缺损； 2.管腔突然狭窄；,充盈缺损,管腔突然狭窄,（一）,3.腔内网格状改变和栓子钙

7、化。 4.实时3D成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损。,腔内网格状改变,本例为2D成像,（二）CTA间接征象,1.肺少血征； 2.“马赛克”征； 3.胸腔积液； 4.右室增大伴/不伴室间隔偏移； 5.主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张； 6.支气管动脉扩张； 7.心包积液； 8.肺梗死。,马赛克征,肺少血征,血浆D-二聚体,敏感性高: 92%-100% 低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE 注意假阴性结果 特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病 疗效判断及新旧血栓判断指标,超声检查,心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，

8、 肺动脉压增高 外周血管超声 静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的 直接征象)； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象),核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；,磁共振成像（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者,肺动脉造影（PAA）,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象,肺栓塞介入治疗,溶栓球囊扩张术后,右侧肺动脉栓塞治疗前,诊断方案,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 CTPA

9、； 肺核素通气灌注显像 MRI PAA 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”,鉴别诊断,肺炎； 胸膜炎； 肺部肿瘤； 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）； 主动脉夹层； 急腹症等,急性PTE的治疗,一般治疗 呼吸循环支持 抗凝治疗 溶栓治疗 注意禁忌症 手术及介入治疗 病因治疗,一般治疗,一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； 呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺,溶栓治疗,绝对禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PT

10、E，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗,相对禁忌证（1）： 二周内的大手术、分娩、器官活检； 不能以压迫止血部位的血管穿刺； 二个月内的缺血性中风； 10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗,相对禁忌证（2）： 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压 110mmHg）； 近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于100000/mm3； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变等,溶栓治疗,并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行,推荐溶栓方案,尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50-l00mg 持续静脉滴注2h,抗凝治疗,基本治疗 适应症和禁忌症（略） 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子