流行病学4诊断试验

1、诊断与筛检试验,一、诊断试验和筛检试验定义 （一）诊断试验 用于疾病的诊断、随访、疗效考核及药物监测等方法，进一步把病人和可疑有病但实际无病者区分开来的实验方法。,(二）筛检试验 1、定义 1975年美国慢性疾病委员会定义：“应用快速的试验、检查或其他方法对未被识别的疾病或缺陷作出推测性鉴定。筛检试验是从可能无患某病者中查出外表健康而可能患病者。筛检试验不是诊断性的，阳性者或可疑阳性者应当指定就医，进一步诊断和必要的治疗。” 有普通筛检和选择筛检两种,2、筛检的目的 （1）主要目的是早期发现和早期确诊 例如用检查尿糖筛检糖尿病，尿糖阳性者再进一步检查血糖以确定诊断，达到早期诊断、早期治疗的目的

2、； （2）研究疾病的自然史，或开展流行病学监测。例如筛检乙型肝炎表面抗原携带者；,（3）近年来筛检较多地应用于及时发现某病的高危人群，以减缓发病 如筛检高血压以预防脑卒中，筛检高胆固醇血症以预防冠心病等。 （4）开展流行病学监测,3、筛检的实施原则 （1）被筛检的疾病是当前重大的公共卫生问题。 （2）被筛检的疾病应有恰当的治疗方法。 （3）被筛检的疾病，应有可识别的早期客观指征。 （4）有合适的筛检方法，易为群众接受，筛检试验必须具有快速、经济、有效等特点。,（5）对被筛检出的疾病应提供进一步确诊的条件。 （6）对确诊的病例，应提供治疗，并有统一的治疗方案和标准。 （7）必须考虑筛检、诊断与治

3、疗等的经济效益。 （8）筛检工作是按计划定期进行的连续过程，而不是查完了事。每次筛检的间隙长短，应根据各种疾病的自然史特点决定。,Criteria for screening assessment,ACCORDING TO WILSON 10,000 or 100,100) in bottom right cell 2. Use prevalence to calculate D+ total, and by subtraction D- total 3. Use sensitivity to fill D+T+ cell 4. Use specificity to fill D-T- cel

4、l 5. Compute other cells & totals 6. Calculate PPV and NPV 7. Interpret,Screen for gonorrhoea in three different clinics with different prevalence,Preval(%) PPV NPV Pos LR Neq LR 0.5 4.60% 100.00% 9.5 0.1 5 33.30% 99.70% 9.5 0.1 50 90.50% 94.70% 9.5 0.1,Systematic screening vs. diagnosis,Do you know

5、 many GPs who would systematically screenfor gonorrhoea? In clinical, diagnostic decision making (an exercise in confirmation and exclusion of hypotheses,based on suggestive symptoms), Se, Spec and LR are equally (if not more) useful as/than PV (the prevalence of G among patients with urethral Disch

6、arge probably is quite high!),Alternative to 22 tables,Bayes theorem,PV =,P (D+) P (T+/D+),P (D+) P (T+/D+) + P (D-) P (T+/D-),=,Pr Ss,Pr Ss + (1 Pr ) (1 Sp ),Decision trees,* 0.72 cured,= 0.2412,* 0.1 die,= 0.0094,* 0.9 survive,= 0.0844,* 0.28 not cured,* 0.67 complete treatment,* 0.05 heal,* 0.1 d

7、ie,* 0.85 survive,= 0.0082,= 0.0165,= 0.1402,* 0.33 incomplete treatment,0.5 detected,* 0.05 heal,* 0.2 die,* 0.75 survive,= 0.0250,= 0.1000,= 0.3750,0.5 not detected,N Cases,Disease + - + 18 40 58 Test - 2 940 942 20 980 1000,Se : 0.9 Spe : 0.959 Prev : 0.02 = PPV : 0.310,* Test + 0.9 (18 ) 0.018,*

8、 Dis + 0.02 (18),* Test 0.1 (2 ) 0.002,* Test 0.959 (940) 0.940,* Dis 0.98 (980),* Test + 0.41 (40) 0.040,Pop 1.0 (1000),Total Test + : (0.018+0.040) = 0.058 Total Test + 1 Dis + : 0.018 PPV = 0.018 / 0.058 = 0.310,（四）提高实验效率的方法,1、选择合适的方法和指标 2、选择患病率较高人群进行建查 3、联合实验 可提高敏感度或特异度,i)平行试验（并联试验） 同时做几种试验来诊断疾病

9、，其中有一个阳性结果就诊断为阳性，可提高敏感度 例： 静脉照影（金标准） + - 抗体和描记图 + 81 10 91 纤维蛋白原扫描 - 5 104 109 86 114 200 敏感度=94% 特异度=91%,ii)系列试验（串联试验） 同时用几种方法来诊断疾病，只要有一项为阴性结果就诊断为阴性，只有所有试验均阳性才作出阳性诊断，可提高特异度。 如： 血清酶诊断心肌梗塞 敏感度% 特异度% CPK试验 96 57 SGOT试验 91 74 LDH试验 87 91 CPK+SGOT+LDH 78 95,联合试验判断方法 试验1 试验2 判断结果 平行试验 + + + + - + - + + -

10、 - - 系列试验 + + - + - - - 不必做 -,四、筛检效果的评价 （一）生物学效果评价 1. 新发现的病例数 如果早期发现一例病人所获得的效益一定，则新发现的病例数量将与试验的效益成正相关（故一般尽量将试验用于患病率高的人群） 2. 早期发现病例对预后的改善程度 一项试验如果能显著改善疾病预后，降低发病率、死亡率、合并症等，其社会、经济效益同步增长,（二）社会经济学评价 1. 经济效益评价 （1）成本效果分析（cost -effectiveness analysis）指实施筛检计划投入的费用及其获得的生物学效果的分析。成本包括各种筛检试验的花费，所需人力及设备折算。通常可估计平均

11、每个病例的筛查成本及其在健康改善方面取得的效果（如临床指标的改善和生存期的延长等），并以此计算成本效果的比率，如每延长一年生存期所消耗的成本。,（2）成本效益分析 成本效益分析（cost-benefit analysis）指筛检计划所投入的费用及所获经济效益的比值。经济效益可以用货币单位进行衡量，可用直接和间接投入的成本和直接和间接获得的效益进行比较。效益除以成本，可计算出单位成本上所获得的收益大小，供卫生当局考虑是否进行该筛检。,3）成本效用分析 成本效用分析（cost-utility analysis） 指筛检所投入的成本与取得的效用值（如生命质量、失能调整生命年等）的改善情况之间的分析评

12、价方法。,2. 社会效益评价 筛检的社会效益是指筛检给社会、人群的精神和健康所带来的益处。对于某些疾病，除经济效益外必须考虑社会效益，考虑其对社会环境和人群健康造成的严重危害，如艾滋病、麻风病等病人，虽然可能发现的病例数很少或极少，且筛检花费甚大，但为了达到控制和消除该病的目的，避免对社会及人群健康带来严重危害，在一定地区进行这样的筛检也非常有意义。,五、偏倚及其控制,（一）领先时间偏倚 领先时间偏倚（lead time bias）是在慢性病筛检时必须考虑的问题，属于选择偏倚。由于筛检提前发现了那些尚未发展到明显疾病的病人，这些病人比发展到有明显临床表现而自发就医的病人可能显得存活期长，而实际

13、上所延长的存活期是诊断时间提前的缘故。,（二）选择偏倚,金标准选择不当使得用“金标准”所诊断的部分病人和非病人并非真正的某病病人或非病人，影响了研究对象的代表性。其它一些能影响研究对象代表性的因素也会导致选择偏倚的产生。,（三）志愿者偏倚（volunteer bias） 筛检时容易产生的偏倚，这种偏倚的产生是因为筛检参加者与不参加者可能在某些特征上不同造成的。,（四）错误分类偏倚,错误分类偏倚（misclassification bias）在筛检中也常会发生，在筛检的实施阶段，采用筛检试验对研究对象进行观察和测量时，所用的仪器、设备、试剂是否精良、试剂是否统一等等均可影响测量结果，试验观察者技术熟练程度，操作规范化程度等也同样影响测量的结果，,在筛检开始前，研究者应对引起筛检偏倚的可能因素给予充分的估计，并通过严密的设计，充分的可行性调研，严格的调查员培训，盲法的应用，统一校准的仪器设备，标准化的测量检查步骤等方面的工作，使这些可能的偏倚被控制在最低限度。另外，在正式筛检实施前，要进行严格的预调查，以发现问题，及时纠正。,六、筛检的政策意义,筛检的效益如何？ 在多大的范围内进行？ 在什么年龄段内进行？ 在哪些（发病率较高的）人群内进行？在城市还是农村进行？ 使用哪些筛检试验？是否使用联合试验？ 通过直接观察相应的筛检试验的效果，如死亡率和筛检后发病率的改变，来回答这些问