宫颈妊娠

宫颈妊娠青岛妇女儿童医院青岛大学附属妇儿医院,刘青云,1,病史资料,患者辛x，女，41岁，G5P1A4，因“停经50余天，阴道大量出血半天”于2017-05-17入院。现病史：月经规律，4/25天，LMP：2017-3-22，5天前自测尿HCG（+），2天前外院B超：子宫瘢痕妊娠可能，半天前无明显诱因出现阴道大量流血，约既往月经量8倍，无腹痛，无头晕、乏力，无晕厥，无肛门坠胀感。,2,病史资料,既往史：“大三阳”18年，15年前行剖宫产术，3年前因“早孕、子宫肌瘤”行经腹子宫肌瘤剔除术+经阴人工流产负压吸引术。专科检查：外阴血染，阴道内见大量血块，清理血块后宫颈光滑，宫颈上唇膨大，宫口见少许血块嵌顿，子宫前位，增大如孕2月，无压痛，双附件未扪及异常,3,辅助检查,2017-5-17 B超：宫腔下段及子宫前壁下段瘢痕处见大小约23*33*30mm妊娠囊，张力差，壁毛糙，内见胎芽，纵径22mm，心管搏动规律，前壁下段肌层显示不清，妊娠囊前下方与宫颈关系密切，附着处探及较丰富血流信号，宫颈管可显示部分长约15mm。提示：子宫瘢痕妊娠，不排除合并宫颈妊娠2017-05-17 血-HCG：55756.00mIU/ml血常规、凝血常规、肝肾功大致正常,4,5,初步诊断,1、停经阴道流血原因待诊：子宫瘢痕妊娠？宫颈妊娠？ 2、瘢痕子宫 3、乙肝病毒携带,鉴别诊断,1、葡萄胎 2、早孕难免流产,6,治疗,2017-05-17 子宫动脉介入栓塞术,7,栓塞前,栓塞后,8,治疗,2017-05-18 宫腔镜检查+人工流产负压吸引+宫颈妊娠病灶电切术,9,术中见： 宫颈管内见一直径约3cm的妊娠囊，囊内见胎芽组织，妊娠囊附着于宫颈管中上段9点11点处，血运丰富，宫腔前壁下段近宫颈内口处肌层菲薄，见一大小约3x2x2cm3的憩室，宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见。视频.mp4,10,（宫颈）胚胎及胎盘绒毛组织,11,最终诊断,1、宫颈妊娠 2、乙肝病毒携带,12,2017-05-20 血-HCG：6205.00mIU/ml,13,宫颈妊娠,(Cervical Pregnancy),14,定义,受精卵种植在子宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处粘膜内着床和发育发病率 1:1000-1:95000，在异位妊娠中比例1%少见而危险,15,16,病因,尚不明确受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，影响正常着床 宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形,17,危险因素,既往宫腔手术史、剖宫产、IUD、子宫内膜炎、子宫肌瘤及Asherman 综合征(宫腔粘连综合征)辅助生殖技术：占IVF妊娠的0.1，IVF异位妊娠的3.7。,18,危险性,发生自然流产或误诊刮宫时：15%肌肉组织+85%纤维结缔组织，收缩力差，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不易关闭，常发生大出血离峡部较近，血供丰富常呈浸润性、破坏性生长至宫颈壁或肌层，形成胎盘植入有菌环境（宫颈下1/3有菌）,19,诊断标准,Mcelin提出了临床诊断标准：停经后反复无痛性阴道出血，少多 OR 突然大出血宫颈软而薄，不成比例增大，与宫体形成沙漏样妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊宫颈外口开放，内口关闭,20,超声诊断,宫颈膨大，内可见妊娠囊或不规则回声宫腔内未见妊娠囊宫颈内口闭合,早期诊断,21,鉴别诊断,葡萄胎,22,宫腔流产与宫颈妊娠,宫腔包块，无心管搏动，宫颈内口开大，周围血流不丰富宫体大，流血时伴腹痛，妊娠物取出后流血减少,23,子宫瘢痕妊娠与宫颈妊娠,剖宫产史宫颈形态正常，子宫峡部膨大子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱之间的子宫肌壁菲薄,24,葡萄胎与宫颈妊娠,停经后持续不规则流血宫体停经月份，HCG持续升高超声蜂窝样改变肺、脑转移,25,治疗,孕周,症状体征,生育要求,26,治 疗,手术（宫腔镜 腹腔镜 子宫切除）,药物 （MTX 米非司酮 天花粉 Kcl ）,介入治疗,27,全子宫切除术,经典治疗方案已有子女，年龄偏大，孕周较大，保守治疗效果差、出血风险大或已经发生大出血休克者缺点：手术创伤大，术后生育功能丧失,28,宫颈切开缝合术,停经时间长，保守治疗效果差，要求保留生育功能者,29,腹腔镜,LAP下子宫动脉/髂内动脉结扎+宫腔镜/刮宫可治愈达9孕周的宫颈妊娠,30,宫腔镜,优 点：直视下准确切除妊娠组织，切除较完整，同时对 出血部位在直视下电凝止血，出血较少局限性：单纯宫腔镜只适用于4 6孕周左右、阴道出血 不多、血-HCG值不高者,31,宫颈环扎术,32,药物保守治疗,HCG10000mIU/ml，妊娠9周，胎芽1cm，出血少 MTX、米非司酮、Kcl、天花粉等全身/局部/联合应用杀胚药缺点：治疗周期长，可能合并阴道不规则出血或大出血、胚胎排出障碍等,刮宫,等待妊娠物自行排出,33,子宫动脉介入栓塞术（UAE）,栓塞双侧子宫动脉栓塞剂：明胶海绵颗粒（710um）还可由双侧子宫动脉各注入MTX,明胶海绵,血栓形成,血栓吸收,动脉再通,2w,34,UAE+刮宫/宫腔镜：治疗宫颈妊娠，尤其是活性高者首选不良反应： 栓塞综合征：发热、恶心、呕吐、腹痛、下肢酸胀 盆腔感染、膀胱直肠局部坏死、闭经 费用高,35,刮宫术,胚胎活性低，备UAEUAE OR 药物治疗后辅助治疗，缩短疗程,36,射频消融术,快速止血，局部出血少停经天数长、孕囊大者有待进一步研究,37,总结,早期诊断、早期治疗多采用 联合治疗。妊娠时间长(>9周)、妊娠组织体积大(平均直径>5 cm)、血HCG高者，首选UAE+刮宫术/宫腔镜,38,39,