一起不应该发生的事故演示文档

.,1,一次不应该发生的事故,.,2,目 录,一、前言二、事故发生的经过三、事故发生的直接原因四、本次事故的主要教训五、如何吸取事故教训（整改）,.,3,一、前言,2015年2月8日上午9点30分左右，某县某实业有限公司在停产检修酒精蒸馏醪塔过程中发生生产安全事故，造成2人死亡，6人受伤，2月10日19时40分左右，又造成1人死亡，这次事故共造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤，1人轻微伤。 该公司是酒精生产企业，为危险化学品生产单位，具有安全生产许可证 ，许可范围：酒精6万吨/年 。,.,这次事故是一次安全事故，但究其原因是反映出企业在整体管理，包括技术基础管理、设备基础管理、安全管理上都出现了问题，这是一起不该发生的事故，企业的整体管理任何一个部门认真履行了安全责任，这起事故就不会发生，因此有必要对这起事故的原因进行深入的剖析，对大多数企业起到警示作用。,.,二、事故发生的经过,2014年11月公司酒精蒸馏装置停车，2015年1月5日制定了检修计划，1月8日制定了检修方案。【检修方案不具体】 2015年2月7日14时，由检修领导小组组长孙*组织对整个蒸馏装置按照以水（工艺水）代料的方式进行蒸汽蒸煮、水洗置换，至18时检测酒度为零，开始用碱水清洗2h，后停汽、停水、泄压至23时。 【清洗、置换不彻底】,.,6,然后由检修人员拆除醪塔4米平台处人孔1个、16米平台人孔1个、25米平台人孔1个、30米平台人孔1个、醪塔3米处人孔1个、10米平台处人孔1个、20米平台处人孔1个、和醪塔底部一个排糟管，使之保持通风状态，【自然通风，不彻底】但与醪塔底部连接的另一个排糟管、20米处连接的进料管、顶部连接的导气管未切断。【没有进行有效的隔绝】,.,2月8日8时，由现场监护人周*通知安全部门宋*对醪塔作业区域进行检测分析，检测中发现无结果显示，经检查便携式气体检测仪亏电，检测工作无法正常进行，告知当班值长兼现场检修指挥员李*，待检测仪器充满电检测合格后，方可进行作业，宋*回办公室进行充电。【实际没有经过分析】（氧气、天然气、硫化氢、氯气、二氧化硫等监测分析仪进行一次全面检查，空气呼吸器进行检查）,.,8时30分，李*未等宋* *回来检测，带领7名检修人员进行检修，【违章指挥、没有办理作业许可证】醪塔10米平台3人和20米平台4人分别进入醪塔拆除塔板，贺*在10米平台人孔外接塔内塔板，【作业人员没有仔细观察作业现场，并采取相关安全措施】9时10分左右，因维修工具套筒头掉落，李*安排周*（监护人员）去电工室领取套头。【监护人员擅自离开作业现场】,.,9时30分左右，发生生产安全事故，检修人员贺*在10米平台上呼救并自行回到地面，周*在回现场的途中听到呼救后，立即通知120急救，喊其他人拨打119救援，公司立即启动应急预案，先后从醪塔10米平台救出3人。9时35分，县消防大队接警后，直接赶到事故现场参与救援，共救出4人，分别从10米平台救出3人，20米平台救出1人。,.,事故当场死亡2人，根据法医出具的法医鉴定报告：许*胸部、腹部、双下肢前侧广泛性皮肤烧烫伤，上胸部可见水泡形成，背部、右臀部及双下肢后侧广泛性表皮剥脱；孙*及其他受伤人员均显示机械损伤。,.,米,米,米人孔,.,事故后塔顶部,变形的导流翅,固定除沫板位置,.,坠落到米面除沫板,.,米以下,.,米下严重变形塔板,.,16,三、事故发生的直接原因,1、可燃气体的闪燃根据事故后第八天有关单位检测结果，上部（酒精）含量.，存在可燃气体。2、塔内构件的坠落和垮塌通过死亡人员的尸体检验报告和受伤人员的特征，看出造成伤亡的主要因素是跌落和物体打击。,.,事故总体结论,事故是由检修施工出现火花引燃塔内可燃气体(乙醇或甲烷),造成闪燃;闪燃的冲击波引起塔顶部的扑沫板脱落,扑沫板使20米上部人员跌落到下部的拆卸作业面上,造成作业面的塔板垮塌;使作业人员从20米跌落到10米平面,跌落和扑沫板、塔板砸伤是造成此次伤亡的主要原因。,.,18,四、本次事故的主要教训,1、危险有害因素的辨识流于形式 可能出现的可燃气体认识不足；技术基础工作没有做好。(乙醇、沼气）对设备的基本结构不了解，扑沫板可能坠落和塔板的承重没有引起重视。2、设备管理薄弱 检修方案不具体，没有操作性，没有考虑检修的安全措施。,.,19,3、安全措施不落实 冲洗、置换、分析没有落实或不彻底；没有有效的隔绝； 没有防止坠落和垮塌的措施；4、国家的标准规范和相关文件均没有得到落实没有严格按化学品生产单位受限空间作业安全规范AQ 3028 进行作业；没有落实国家安全生产监督管理总局令第69号有限空间安全作业五条规定。,.,4受限空间作业安全要求4.1受限空间作业实施作业证管理，作业前应办理受限空间安全作业证 该公司未办理。,20,.,4.2安全隔绝4.2.1受限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 没有有效的隔绝,.,4.3清洗或置换 受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求：4.3.1氧含量一般为 18%21%，在富氧环境下不得大于 23.5%。4.3.2有毒气体（物质）浓度应符合 GBZ 2 的规定。4.3.3可燃气体浓度：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于 4%时，其被测浓度不大于 0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。 虽进行了清洗，企业不知道清洗效果，未检测。,.,4.5监测4.5.1作业前 30 min 内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。没有等分析合格就进入4.5.2分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。采用的便携式分析仪器没处于正常工作状态，检测即显示无电4.5.3采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。未明确要检测点,.,4.6个体防护措施4.6.2在易燃易爆的受限空间作业时，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火 花的工具。采用非防爆工具4.9其它安全要求 4.9.3多工种、多层交叉作业应采取互相之间避免伤害的措施。 和之间无任何防护措施,.,25,四、如何吸取本次事故的教训（整改）,事故的发生不是偶然的，是各种综合因素造成的。表面的原因不复杂。但是反映出的深层次的原因很值得大家思考。严格的说，企业的各个职能部门都有安全责任。下面我们逐一分析职能部门和人员在这次事故中的问题。,.,事故涉及的部门和人员,1、技术部门：工艺危险、有害因素分析、检修方案的审查；2、设备部门：设备危险、有害因素分析、没有认真制定检修方案，方案中没有安全措施；3、安全部门：制定并监督企业的各个职能部门履行各自的安全职责，检修方案的审查、检修过程的监督；,.,4、车间检修负责人：具体组织实施检修作业，没有仔细观察作业现场的危险并采取相应的安全措施，并多次违章指挥、违章作业；5、监护人员：对违章指挥违章作业没有制止，并在没有中止作业的情况下离开作业现场。,.,6、检修人员：违章作业，没有观察作业现场存在的危险、有害因素，也没有采取相关安全措施。,骨牌理论,.,杜邦布莱德利曲线,.,通过上述分析： 只要企业的每一个部门、每一个员工都认真履行了安全职责，企业才能长治久安。,.,安监总局号令,有限空间安全作业五条规定一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。,.,重视,GB 30871-2014 化学品生产单位特殊作业安全规程将于年月日实施,