毛细支气管炎课件

毛细支气管炎的临床特点及诊治,苏州大学附属儿童医院 郝创利,概 述,“bronchiolitis”:译法尚不统一，有者译成“细支气管炎”，有者译为“毛细支气管炎”；一个解剖学诊断名称，主要累及直径75-300µm的气道;病因分类：吸入性感染性(最常见于儿童)药物性 特发性,毛细支气管炎(bronchiolitis),是婴幼儿较常见的下呼吸道感染性疾病；其特征是细支气管的急性炎症（inflammation）、 黏膜水肿、上皮细胞坏死脱落、黏液分泌增加、 平滑肌痉挛；感染损伤和炎性反应是细支气管炎的两个主要发病机制；,病 原 学,主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起（70%±）其他病毒：副流感病毒1型、3型人类偏肺病毒（hMPV)流感病毒腺病毒博卡病毒（Boca virus）冠状病毒（Coronavirus）肺炎支原体、衣原体也可引起也可出现混合感染,American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006;118(4):1774-93,对阿根廷四个城市的1278名毛支炎住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,急性毛细支气管炎中RSV感染最为常见,RV、hBoV也是毛支炎的重要病原体,病 原 学-反复和混合感染,由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力， 因此常会出现反复、重症感染；患有毛细支气管炎的同一患者血清中可能分离出不止一种病毒，可能会同时有两种或三种病毒感染，最常见的就是RV合并RSV的感染。,Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews 2010,病 原 学-混合感染,Marguet C.In Very Young Infants Severity of Acute Bronchiolitis Depends On Carried Viruses. PLoS ONE 2009, 4(2): e4596,病 原 学-非典型病原体,在病毒诱发的毛细支气管炎的儿童中发现了一些非典型细菌的合并感染，如肺炎支原体、沙眼衣原体等。在呼吸道病毒中合并非典型细菌感染后，可能会导致儿童急性细支气管炎的病情加重。CT是感染的母亲在分娩的时候传播给婴儿的，感染后的婴儿会表现出结膜炎、细支气管炎和肺炎。因此，对于6个月以内的有下呼吸道感染症状的婴儿，在没有找到其他病原的情况下，不能排除有CT的感染。,Pientong C,et al.Atypical bacterial pathogen infection in children with acute bronchiolitis in northeast Thailand.Journal of Microbiology, Immunology and Infection 2011,MP是毛细支气管炎的重要病原体之一,20102012年我院674例毛支炎住院儿童中的病原检出情况,W.Y.Q.et al.Scientific reports 2015, 5, 7846,病 原 学-重症毛支炎,RSV和RV是重症毛支炎的主要病原体,病 原 学-继发感染,在免疫功能正常的儿童中，单纯的毛细支气管炎通常是自限性的疾病，而继发细菌感染并不常见。而在免疫功能不全的儿童，或是比较病情严重的儿童，继发细菌感染的机率就增加了。,发生菌血症的危险因素,Wainwright C. Acute viral bronchiolitis in children- a very common condition with few therapeutic options. Paediatric Respiratory Reviews 2010,在RSV引起的毛细支气管炎的儿童中，发生菌血症的危险因素包括： 严重的临床表现 入重症监护室 院内感染的RSV 紫绀型先天性心脏病 有研究表明，需入重症监护室的RSV毛细支气管炎患儿中，尤其是需要机械通气者，发生菌血症的危险性是不需要入重症监护室儿童的4倍。,毛细支气管炎的临床特点,季节特点年龄特点病史特点体质特点,毛细支气管炎的临床特点,5.体温特点6.喘息特点7.体征特点8.影像特点,1. 季节特点 冬春季高发,Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Bronchiolitis in children A national clinical guideline.2006,RSV流行的季节特点,RSV流行与气温呈负相关,平均气温每升高1，月RSV检出人数降低11.3%,hMPV流行的季节特点,冬春季,Yuqing Wang,hBoV流行的季节特点,夏秋季,Chen ZR ；J Med Virol. 2014； 30. doi: 10.1002/jmv.23952.,ADV流行的季节特点,春夏季,MP流行的季节特点,W.Y.Q.et al.Scientific reports 2015, 5, 7846,夏秋季,2. 年龄特点 6个月内小儿多见,毛细支气管炎主要感染2岁以下儿童，发病高峰在2-6月；90%需要住院的毛细支气管炎患儿年龄<1岁；RSV毛支炎住院患儿中主要是1-2月的小婴儿；没有证据表明年龄是诊断毛细支气管炎有特定意义的特征。,1.Paediatric Society of New zealand. Wheeze and chest infection in infants under 1 year. Wellington: The Society; 2005.2. Deshpande SAArch Dis Child 2003;88:1065-9,3.病史特点,绝大多数为首次喘息病前2-3天常有上感前驱症状 可出现剧烈咳嗽 呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。,临床过程,潜伏期: 2-8 days上感前驱期: 1-3 days下呼吸道症状恶化期: 3-5 days完全恢复期 ： 2-8 weeks,Percent,Days of symptoms,Swingler et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(10):997-1000.,临床过程,Severity,Days,4. 体质特点,体重偏大；白胖儿过敏体质者（易患湿疹等；父母有过敏性疾病史）并没有证据显示过敏体质与毛支炎的严重程度及需要住院的风险有相关性 将来易发展成支气管哮喘,Infants with bronchiolitis may have fever or a history of fever. High fever is uncommon in bronchiolitis. In the presence of high fever (axillary temperature 39) careful evaluation for other causes should be undertaken before making a diagnosis. It is unusual for infants with bronchiolitis to appear ”toxic”.,Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Bronchiolitis in children A national clinical guideline.2006,5.体温特点体温多正常或略高，高热者较少见,Pinf III感染引起的毛支炎发热较常见,王宇清.临床儿科杂志. 2012,30（12）：1144-1149.,6. 喘息特点,喉部可闻及“咝咝”声呈呼气性呼吸困难剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻 严重时可不闻及喘息,7. 体征特点,叩诊呈过轻音，肝界下移双肺呼吸音延长双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有者也可闻及细湿啰音；喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱；,8. 影像特点,双肺气肿或肺纹理增强；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。,RSV,MP,W.Y.Q.et al.Scientific reports 2015, 5, 7846,In a systematic review of the use of chest X-ray in acute bronchiolitis it was concluded that, in mild disease, chest X-ray provides no information that is likely to affect treatment. Chest x-ray should not be performed in infants with typical acute bronchiolitis. Chest X-ray should be considered in those infants where there is diagnostic uncertainty or an atypical disease course.,其与病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。,Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Bronchiolitis in children A national clinical guideline.2006,有一项前瞻性的研究，研究人群是2到23个月因为毛细支气管炎于医院急诊就诊的婴幼儿，都拍了胸片。在265名单纯患有毛细支气管炎的患儿中，只有2例患儿的胸片与细支气管炎不符合，没有1例因为胸片的结果改变早期的治疗。,SchuhS,LalaniA,AllenU,etal.Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis.JPediatr.2007;150(4):429433,诊 断,病史： 2岁以下小儿；第1次喘息；症状：病前23天有上呼吸道感染前驱症状； 咳嗽、阵发性喘息、呼吸困难体征：听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气相喘 鸣音或高音调哮鸣音；胸片：双肺气肿或两肺纹理增粗； 也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；,诊 断-严重程度分级,诊 断-严重毛支炎的危险因素,早产儿、低出生体重儿慢性肺疾病（CLD）先天性心脏病神经肌肉疾病12周以内婴儿免疫功能缺陷染色体疾病,PEDIATRICS ,2014, 134, (5):e1474-1501.,Risk Factors for Hospitalization with RSV,Prematurity,ChronicDisease,Age < 6 wks,1 or more Risk Factors,Percent with:,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90(1):F64-8,动态病情评价,毛细支气管炎病程多变,且呈动态进展,轻者可表现为短暂性发作，重者则可发展至进行性呼吸衰竭。因此,需动态评价病情：,呼吸症状对进食 、脱水情况的影响,患儿对治疗的反应,患儿家庭照料患儿的能力及能否及时复诊,是否存在早产、心肺疾病、免疫缺陷状态等,辅助检查,经皮血氧饱和度监测鼻咽抽吸物病原学检查胸部X线检查其他有脱水征象需查电解质 有感染中毒征象时需查血培养 重症病例需查动脉血气分析,鉴别诊断,支气管哮喘,肺炎,急性喉气管支气管炎(哮吼),喉气管软化,气道异物,百日咳,胃食管返流,粟粒性肺结核,气管食管瘘,支气管囊肿,过敏反应,血管环,心内膜弹力纤维增生症,先天性心脏疾病,囊性纤维化,先天性肺疾病或膈疝,应与该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别,鉴别诊断,喘息鉴别诊断方法-依据呼吸音特征,喘息鉴别诊断方法-依据X线改变,闭塞性细支气管炎,各种因素导致的细支气管上皮细胞和上皮下结构的 损伤和炎症，以及机体对以上损伤和炎症的不正当 修复是BO的发病原因。这些因素包括感染、器官或骨髓移植、变态反应、 结缔组织病、吸入有毒物质等，在儿童多为感染后BO腺病毒3、7型感染是最常见的病因，47.4%腺病毒 感染患儿发展成为BO，其它病原还有麻疹病毒、支 原体、流感病毒、百日咳杆菌。,(bronchiolitis obliterans，BO),主要表现为急性下呼吸道感染或急性呼吸道损伤后 出现持续的慢性咳嗽、喘息，运动耐受性差，表现 为活动后气促、喘息加重。喘鸣音和湿啰音是最常见的体征，有呼吸增快，重者 可有三凹征，杵状指(趾)不多见。高分辨CT可见到马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气 管扩张等特征性改变，肺功能表现为阻塞性通气功能 障碍。,闭塞性细支气管炎,(bronchiolitis obliterans，BO),HRCT,声带功能异常,先天性血管环,支气管异物,支气管软化,急性毛细支气管炎的治疗,对症支持供氧以维持氧饱和度90%维持水电解质平衡利巴韦林抗病毒疗效不确切支气管舒张剂有部分效应糖皮质激素的治疗效应有限吸入高渗盐水可以改善临床症状,基于病情严重度的处理流程,支气管舒张剂有部分效应,不推荐常规使用全身性糖皮质激素,糖皮质激素的治疗效应有限,Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD004878,吸入高渗盐水可以改善临床症状,高渗盐水治疗毛细支气管炎机制,高渗盐水作为高张力的晶体溶液，可吸收黏膜下层的水分，从而减轻了黏膜的水肿；高渗盐水可诱导患儿咳嗽，通过有效的咳嗽将过多的痰液排出体外；高渗盐水通过降低痰液的黏滞性，使黏液性痰溶解；有一定的抗炎作用；,Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD006458,但最新的研究未明确高渗盐水治疗毛支炎的有效性,毛细支气管炎的预防,对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗（B级，中度推荐）,洗手（B级，高度推荐）避免与被动吸烟的环境中（B级，高度推荐）提倡母乳喂养（B级，中度推荐）,小 结,毛细支气管炎是婴幼儿时期常见的下呼吸道感染性疾病；多种病毒可以引起毛支，RSV是毛支炎最重要的病原体，MP也占有一定的比例；毛支炎发病高峰在冬、春季，各病原流行的季节有所不同；各病毒感染引起的临床表现相似，RSV主要感染年龄<6月的婴儿，临床表现较重；RSV与MP感染后的临床表现有所不同；毛支炎诊断中需注重严重程度及各高危因素的评估；目前治疗以对症和支持治疗为主。,谢 谢 大 家,