放射科(普放)诊断报告书写规范

放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和 (或 )功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告书的格式应包括以下 5项：1)、一般资料。2)、检查名称、检查方法或技术。3)、医学影像学表现。4)、医学影像学诊断。5)、书写报告医师签名。 二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下。1一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般资料包括患者姓名、性别年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查 日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如 X线号（ CR、 DR、）。 2检查名称，检查方法或技术。对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。3医学影像学表现1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明 “未见 ”。2)、临床所疑疾病以外的阳性发现： 意外或偶然发现 “临床所疑疾病 ”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤； 正常变异的表现； 成像伪影； 难以定性的或可疑的征象。3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。4医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况：1)、正常或未见异常。2)、病变肯定，性质肯定。3)、病变肯定，性质不肯定。这种结论义可分两种情况： 以某一疾病为主但不典型： 病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。4)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强 CT扫描或加做 MRI其他序列检查等。5医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外 (如夜间 )可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位则应与老片对照。诊断报告留底存档。