ESC抗栓学组老年人抗栓治疗专家共识解读PPT课件

2015 ESC抗栓学组 老年人抗栓治疗专家共识解读1 共识制定的背景p全球老龄化趋势日益加剧预计到 2050年，全球 60岁以上人口数量将超过 20亿p治疗模式的转变 由疾病导向转为个体化治疗导向ACS、 AF等疾病的抗栓治疗需要综合考虑个体的出血和缺血风险制定治疗方案p老年人本身的高危风险由于人体器官随年龄逐步老化，出血和缺血性事件风险都会增加，而且出现合并症、联合用药的情况较多，导致多种药物相互作用的风险高。p新 的治疗药物带来的问题随着 新型治疗药物不断 涌现，抗栓治疗手段发生了很大的变化，但疗效提高的同时出血 问题也随 之增加 。2015年 7月 9日，欧洲心脏病学会（ ESC）血栓工作组制定 老年人抗栓治疗专家共识 （本共识有意回避了老年人具体年龄的界定）- 2 -老年人多种凝血因子的血浆水平 -出血风险 - 3 -年龄相关的器官变化影响药代动力学- 4 - 5 -老年人以上的生理改变会造成p个体间药效的差异性明显p药物毒性增强 ， 并可能 削弱净 疗效p对药物安全治疗窗较窄的药物更需注意，如 华法 林等European Heart Journal (2015) 36, 32383249抗栓药物类型抗血小板药物1抗凝药物2纤溶药物3- 6 -一、抗血小板药物的推荐1.阿司匹林p建议 有明确 动脉硬化疾病 的老年患者 长期服用低 剂量的 阿司匹林 ， 除非存在过敏 ,活动性出血或既往脑出血病史等禁忌。p对于一级预防 ,阿司匹林治疗的风险获益平衡尚不确定。p有 证据表明 ,低剂量的阿司匹林可以减少 结肠癌和 其他癌症的风险 ,这可能 会支持长期使用的获益。European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 7 -一、抗血小板药物的推荐2.噻吩并吡啶类药物：氯吡格雷 普拉格雷p SCAD且不耐受阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代阿司匹林。p与阿司匹林联合使用 12个月作为 ACS、择期 PCI手术术后的标准治疗。p ACS后如果病人出血 风险 高 ， 应该 考虑 氯 吡格雷而不是普拉格雷 或 替格瑞洛 。p 75岁以上 STEMI接受溶栓的患者，不推荐给予负荷剂量 300mg的氯 吡格 雷。p 75岁以上患者使用普拉格雷需谨慎，对于既往卒中 /TIA病史者禁用。 NSTE-ACS血管造影前无论年龄都不 应给予 普拉格雷。普拉格雷在老年人 的 推荐剂量是 5mg/天 ， 而不是常规的 10mg/天。European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 8 -一、抗血小板药物的推荐3.替格瑞洛p建议用于无替格瑞洛禁忌症（活动性出血或既往脑出血病史）的老年人p建议慎用于 COPD/哮喘病史的病人或者窦房结综合征未安装永久起搏器的病人。European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 9 -一、抗血小板药物的推荐4.Vorapaxar（直接蛋白酶受体拮抗剂）p被 FDA/EMA批准用于既往合并 MI或 PAD，且无卒中 /TIA，ICH病人的抗栓治疗p用于老年人需要特别慎重， ICH的出血风险会增加 2-3倍，p禁用于既往发生缺血性卒中 /TIA, ICH的病人。European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 10 - 11 -二、口服抗凝药物的推荐- 12 -二、注射用抗凝药物的推荐- 13 -三、纤溶药物的推荐European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 14 -老年出血的预防与管理合理的治疗的时长和强度1避免需要三联抗栓的手术2推荐手术途径优先桡动脉3推荐 DAPT治疗时联合使用 PPI（氯吡格雷联用 PPI时，推荐潘托拉唑）4European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 15 -服用华法林患者 INR增高或发生出血并发症处理- 16 -NOACs 类药物之间的转换 VKAsNOACsINR2.0，立即起始 NOACs2.0 INR2.5，立即起始 NOACsINR2.5，预估 INR 2.5所需时间，监测 INR注射抗凝药 NOACs 普通肝素：停药后 (半衰期 ±2h)立即起始 NOACs低分子肝素：下次注射时起始 NOACs阿司匹林 /氯吡格雷 NOACs 阿司匹林或氯吡格雷停药后立即起始 NOACsNOACsVKAsVKAs与 NOACs合用直至 INR达标合用期间需要在下一次 NOACs给药之前监测 INR停用 NOACs24h后监测 INR确保抗凝效果NOACs 注射抗凝药 下次服用 NOACs时起始注射抗凝药 NOACsNOACs 下次服用 NOACs时起始其他 NOACsl原则：药物相互转换保持抗凝作用的同时最大限度减少出血风险- 17 -何时停止及恢复抗栓治疗p很少出血或无出血的手术操作（皮肤，经皮，牙科和内镜）可不中断必需的抗栓治疗。p发生大出血，卒中或重要部位 /闭合空间手术（眼后，脊髓和颅内）或高出血风险（大范围、重建及前列腺手术）需要中断抗 栓 治疗。p发生轻微、中度或严重缺血性卒中，可分别在 3,6或 12天以后恢复 Non-VKA口服抗凝药治疗。p发生脑出血后恢复抗栓治疗需谨慎评估，尤其是复发率高的脑叶出血，必要时可行左心耳封堵术替代。European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 18 -总结与未来p由于既往临床试验中老年人的比例偏低，抗栓药物仍缺乏老年人获益风险比的准确信息p目前各类的危险 评分 与 各种 治疗方法疗效之间的相互作用尚不清楚，因此迫切需要 在特定 的病人群体中，改进风险评分来更好的评价治疗干预的风险 和 收益。p建议增加基于老年人临床特征和实验室检查结果的机制研究来更好的指导用药European Heart Journal (2015) 36, 32383249- 19 -20