第七章周围神经损伤和手术

第七章 周围神经损伤和手术一 . 神经干的组成 ： 无数神经纤维（感，运，交感，副交），结缔组织，管，淋巴管 1 神经束：由神经纤维积聚而成，大小不同 束膜：神经表面的包膜成纤维鞘 内膜：由束膜发出，深入束内，分隔神经纤维成多群 并 分隔纤维成群 发出疏松组织，引起血管并包于每根神经的周围 2 神经干：若干神经束集聚并由结缔组织包裹而成，其膜称神经外膜 3三膜：（外膜，束膜，内膜）是神经纤维瘤的起源部位（二） 神经纤维 （有髓鞘神经） 1. 定义：即神经毛的突迟。主要由轴突的延长部分和套在外面的鞘状结构组成 2. 组成： 轴索：乃神经纤维的中轴，神经元纤维贯其全长，其末梢 终于各组织器官 髓鞘：是包在轴索外面的圆筒厚膜 作用：防止兴奋扩散，起绝缘作用。髓鞘不连续， 50-100u即中断数 u，此处神经膜直接包裹轴索，称朗飞氏结节。神经纤维由朗飞氏结节处发出侧支。 神经膜：包在髓鞘外面，有营养，保护，产生髓鞘的作用。对神经纤维损伤后再生起重要作用。 轴索又分为： 神经原纤维 -中轴 轴膜：轴外之膜 轴浆：轴膜内之浆，清澈液体二周围神经损伤的分类和修复 （一）。分类：按病理改变分为三类，尚有六度分类法 1 神经功能失调：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失 1) 病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫 2) 病理：轴突完整，传导障碍 3) 临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。 4) 预后：除疤痕粘连需手术外，余在 1-6周内多能自行恢复。 2神经轴断裂： 1) 病因：严重挤压，如断端或石膏压迫 2) 病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 远侧的轴突 远侧的髓鞘 雪鞘：雪旺氏细胞增生神经膜空管纤维再生 但基本完整内膜 束膜 外膜 3) 临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。 4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解3。神经断裂： 1)病因：刺创或严重牵拉 2) 病理：部分或完全断裂 3) 临床表现：受损神经支配区感觉，运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著 4) 预后：需手术。断端处常有神经痛 （二） 损伤神经的溃变和再生 1 运动神经的组织结构 轴索 -神经纤维 髓鞘 -由郎飞氏结节形成节段 雪旺氏鞘 外膜 2 互勒氏溃变：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后 48小时开始） （ 1） 近端：退行性变，仅波及 1-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无救 （ 2） 远端：互勒氏溃变：轴索，髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留 神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失， 仅留神经膜的束状管道 3 损伤神经的修复 断端连接；轴突再生；终末器官调整 （ 1）雪旺氏细胞增生连接：伤后 4h开始， 3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管 （ 2）轴突爬行生长：近端在伤后 10天开始，平均每天 1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 进入远端膜管 未进入远端膜管者形成神经瘤 （ 3）终末器官调整 神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区三 临床表现与诊断 （一） 主动运动丧失：软瘫；肌张力下降；反射消失 （二） 感觉障碍 （三） 植物神经功能障碍，表现为： 血管扩张：热感，潮红 血管收缩：温度下降，苍白，皮肤干燥，发亮 （出汗是恢复迹象） （四）神经干叩击试验： 叩，压，伤处以下神经干，出现反射痛或触电感；提示恢复 （五）电刺激：伤后 3-7天消失；伤后 12-14天直流电刺激有显著变化见：cccccA (六）肌电图：正常时 肌肉松弛：为一直线，为静息状态 肌肉轻收：呈现一个或多个运动电位，为混合相 肌肉强收：密集电位，为干扰相 断裂 2-4周，可见纤颤或正相电位 恢复期少数运动电位 混合干扰相四 治疗要点： （一）早期处理 1 防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定 2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗 神经外膜缝合 神经内无瘢痕 神经束不能准确对合 轴突易错向生长或逆生 神经束膜缝合 神经束对接好，但尚不能迅速准确鉴别 神经功能束仍可逆生 神经内瘢痕（二）手术指征 1 开放性神经损伤 （ 1）神经初期缝合术： 8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜 （ 2）神经修补术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合 3-4周后再行神经修补 （ 3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补 2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外 （ 1）神经持续受压： x光片证实；体征支持 （ 2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察 6-12周 （ 3）神经损伤的症状体征持续加重者（三）手术操作原则和方法 1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口 2 显露：神经显露后用 N.S纱布保护 3 游离：先由伤处近，远两段的正常神经开始，向伤处游离；游离时用橡皮片提起，注意勿伤分支 4 神经缺损的处理： 游离松解 改变神经位置 改变肢体位置 骨干缩短 神经延长 神经移植五 修复神经的手术技术 （一）神经松解术 1 手术指征 神经挤压伤（腕管综合，尺神经，腓总神经伤） 神经缺血性压迫（止血带伤，缺血性肌挛） 神经牵拉伤（臂丛神经，坐骨神经） 灼性神经痛 放疗后疤痕压迫 器伤 2.手术及要点： （ 1）神经外松解术： 切除增厚的外膜 切除基底的疤痕或骨痂 将神经移到健康组织包围中 （ 2）神经内松解术： 切开神经外膜，分开神经束 将神经束由疤痕中松解出来 （二）神经其他手术（略）