药物性急性肾损伤

药物性急性肾损伤药物性急性肾损伤空军总医院肾病科 伦立德急性肾损伤（ Acute Kidney Injury， AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一AKI发病率不断上升，已成为 CKD、 CRF主要原因之一，也成为急危重症之一。AKI程度和临床表现不一，可以表现为从轻微血肌酐升高到严重无尿，导致 AKI的原因复杂，由药物诱导的AKI（ drug- Acute Kidney Injury， D-AKI）常见原因 2005 年 , 急性肾损伤网络 ( acute kidney injury network, AKIN ) 建议将 ARF改名为 AKI。 AKIN将 AKI定义为 :病程在 3个月以内， 包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。 AKI的诊断标准为 : 肾功能在 48 h内突然减退 , 表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值 26.5mol/L; 或血肌酐较基础值升高50%; 或尿量 0.5 ml/( kg·h) , 时间超过 6 h（排除梗阻性肾病或脱水状态）定义更加明确，干预窗口期提前，便于早期诊断、早期治疗和降低病死率，假阳性可能增多。重新命名能更贴切的反映疾病的基本性质，可将这一综合征的临床诊断提前。但就其病因 ,肾损机制 ,并没有根本的不同，目前两种命名方式、分期诊断标准并用。D-AKI机制血管收缩 改变肾小球的血液动力学 ACEi NSAID CsAACEi/ARB危险因素NSAID危险因素危险因素年龄大于 60 动脉硬化或同时服用利尿药者 ;肾功能下降 , 血肌酐增高者 ; 肾脏低灌注压 低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰肾性 -肾小管毒性氨基甙类二性霉素 B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸AGs通过肾小球的滤过膜，在肾小管浓缩，结合近曲小管刷状缘阴离子磷脂酸进入近曲小管，并转移到溶酶体内，干扰蛋白合成，影响细胞功能包括线粒体、 Na- K-ATP泵 。危险因素肾性 -间质性肾炎 AIN （青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平） NASIDS ， COX2抑制剂，质子泵抑制剂 （奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿 剂，可卡因 马兜铃酸AIN肾后性 -晶体沉积 阿昔洛韦 MTX 磺胺嘧啶 磷甲酸 氨苯蝶啶 大量 VitC 麻黄碱 indinavir tenofovir, 肾性 -肾小球疾病 NASIDS， 氨苄西林 利福平 锂盐 青霉胺 肼苯哒嗪 水银 海洛因 干扰素 环孢素 他克莫司渗透性静脉免疫球蛋白淀粉甘露醇 对比剂D-AKI 分类 肾前性 NASIDS,ACEi, ARB, COX2抑制剂， Cys, 他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂 肾性 急性肾小管坏死 氨基甙类，二性霉素 B，对比剂，抗病毒药物，顺铂 可卡因 急性间质性肾炎 抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环 内脂，四环素，利福平）， NASIDS ， COX2抑制剂，质子泵抑制剂 （奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿 剂，可卡因 肾小球肾炎 NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因 肾后性 阿昔洛韦 MTX, 磺胺嘧啶 ,磷甲酸 , 氨苯蝶啶 大量 VitC，麻黄碱， indinavir, tenofovir, 其它 渗透性 静脉免疫球蛋白 ,淀粉，甘露醇 对比剂 病人易感因素肾脏易感因素 肾脏血流量大 毛细血管网丰富 肾小管分泌重吸收药物 肾脏逆流倍增肾乳头浓度大 尿 pH 影响药物溶解 肾小管上皮细胞酶活性药物的特殊性D-AKI处理措施 停用相关药物或可能药物，避免再次应用同类药物。 尽量减少用药种类，并结合药物的药理特点、患者的临场表现进行综合分析，观察其停药反应。 加强支持治疗，包括营养支持、纠正酸中毒和水电解质平衡紊乱，必要时予透析治疗。 对伴明确过敏反应（如药物热、过敏性皮炎、外周血嗜酸细胞增多等）而停用致病药物数日后肾功能未改善、 肾衰竭过重，且病理提示可能发生 AIN，可予泼尼松 30-40mg/d短疗程治疗，可能改善症状并加速肾功能恢复处理l 避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时 (如脓毒症休克 )首选去甲肾上腺素l 选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变 ARF的自然后果，包括多巴胺、 ANP、 BNP等 。预防l 熟知引起 AKI常见见药物，熟知 AKI高危因素和高危人群， 尽可能避免使用肾毒性药物了解病人 ，包括症状、体征、肾脏病类型、肾功能状况、血清白蛋白了解药物，药代动力学 ，半衰期，代谢产物的毒性个体化用药方案经肾脏排泄的药物 CKD患者必须进行剂量调整 ， 不需调整剂量预防 老年 人 血肌酐水平不能作为衡量肾功能和用药的指标l 需要使用造影剂时，高危患者 (糖尿病伴肾功能不全 )应使用非离子等渗造影剂l 早期积极液体复苏l 一般根据药物血浆半衰期（ t1/2）和患者肌酐清除率，决定用药剂量和方法计算药物剂量调整因子（ Q）。如果维持每次药物剂量不变，用药间隔为 “肾功能正常时的用药间隔 /Q”处理 -支持l 营养 20-30 kcal/kg/d，l 避免限制蛋白延期 RRT0.8-1.0 g/kg/d 在非代谢性 AKI 非透析者， 1.0-1.5 g/kg/d AKI on RRT 最多 1.7 g/kg/d AKI 0n RRT高代谢者建议肠内营养27预防l在无出血性休克时，扩容时建议应用等渗晶体液体好于胶体液（白蛋白、淀粉）l不建议利尿剂利尿剂预防 AKI，除非有水负荷过重不建议低剂量多巴胺， fenoldopam（非诺多泮）利尿多肽生长因子 IGF-1 l建议单剂量茶碱预防新生儿围产期窒息28预防 -氨基甙类不 建议 应用氨基甙类药物，除非没有合适的药物在正常肾功能下，每日单剂量佳于多 次 剂量每日多次应用时超过 24小时，监控药物浓度单次剂量应用超过 48小时，监控药物浓度29预防 -抗真菌药物l系统真菌感染l两性霉素脂质体 优于两性霉素 Bl 三唑类 (如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等 )、烷基胺类 (如特比萘芬 )和新开发上市的棘白菌素 (echinocandins)类 (如卡帕芬净和米卡民 )优于两性霉素 B30