常见疾病诊断与防治 PPT课件

常见病 的诊断和治疗 1 课程介绍 常见疾病的诊断与治疗是临床医学的一部 分，是认识和防治疾病、保护和增进人民健康 的学科。本课程着重从疾病的病因、临床表现、 实验室及其它检查、诊断及鉴别诊断、治疗， 预后及预防等多方面对疾病进行阐述，并简明 的了解其发病机制、病理生理、并发症，使学 生能够较为全面和系统的了解常见疾病，并对 其做出初步的判断及简单的治疗。 2 学习目的 通过本课程的学习，能够使学生对一些常 见的、慢性的，演变较为复杂的疾病进行适时的 监控及正确的处理。同时，本课程还收集和整理 了一些常见症状的处理及紧急和危重病理的简单 救护原则。随着社会及医学科学的不断发展，了 解这些正确的救护知识及常见病简单的诊治原则 已经成为现代公民必须具备的素质，他对增进全 民健康、提高全民素质具有深刻而广泛的意义。 3 常见症状的诊疗要点 第一节 发热 正常人体温为 37oC左右 (36 37oC， 系指口 腔温度；肛温高 0.3 0.5oC； 腋温低 0.5oC)； 昼夜差别不超过 1oC。 凡体温高于 37.6oC或日差 1oC者称发热。 发热在 38oC以内为低热； 38oC 39oC为中等 度发热； 39oC以上为高热。热程在 2周以内为 短期发热， 2周以上为长期发热。 4 一 .病因： 临床上分感染性发热和非感染性发热 1.感染性发热：占首位，约近半数。 各种病原体都能引起感染性发热，如病毒、 支原体、立克次氏体、螺旋体、细菌、真菌、 寄生虫等。常发生于感染性疾病 结核病：引起长期发热的结核病主要是粟 粒性结核。是由肺结核病灶经血道扩散形成， 可累及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包 等。表现为粟粒大小的多发病灶。 5 2伤寒、副伤寒：国内仍可见到，临床表现多 典型，确诊要靠伤寒血清凝集反应和血培养 发现伤寒杆菌。 3 感染性心内膜炎：原先有先天性心脏病或风 湿性心脏病，突然出现长期发热，白细胞增 多，进行性贫血，心脏杂音等，反复血培养 可确诊。 4败血症：是由于某一感染灶的病原体入血而 形成的一种严重感染性病变，有时除了发热 没有其它症状。病原体不同发热的热型也 不同。 6 疟疾：由疟原虫引起，可呈长期持续发热，但 有其特殊的伴随症状，确诊可作骨髓穿刺，也 可作抗疟治疗观察。 腹腔内脓肿：以肝脓肿与膈下脓肿为多见，伴 有其它感染症状，确诊可作穿刺或超声波 检查 。 胆道感染：常见 胆囊炎、胆石症，可有持续性 发热，伴有恶心、呕吐、黄疸等症状，同时有 白细胞和碱性磷酸酶升高。 泌尿道感染：多见于已婚女性、老年前列腺肥 大或有血尿病史者，常有腰部不适，尿常规 异常。 7 2.非感染性发热：常见于下列几种疾病 肿瘤性发热 (约占 20%)：是肿瘤细胞刺激机体 引起的发热。如淋巴瘤，发热是首发症状：肝 癌，发热是早期的主要表现 (甲胎蛋白测定 )； 恶性组织细胞增多症也可以发热为主要表现； 其它肿瘤都可引起长期发热。 结缔组织 血管性疾病 (约占 20%)：是抗原抗 体免疫复合物引起的发热。如系统性红斑狼 疮，发热是首发症状，后期可有关节痛及多 器官功能损害；类风涅性关节炎，关节表现 8 轻微，但有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、 心肌炎、虹膜睫状体炎等；药物热，用药时发 热，停药后热退。 其它 (占 10 )：如甲亢、水肿是有产热增多和 散热减少所引起；中暑、安眠药、中毒等是由 体温调节中枢功能失常引起；还有一些原因不 明的发热。 二 .诊断要点： 1.病史：注意发热的规律和热型，详细了解伴 随症状，了解预防接种史和传染病接触史。 9 2.体查：注意测量体温，观察皮肤色泽，有无皮 疹及紫斑，检查有无心、肺、腹、肝、胆、神 经系统体征。 3.化验及特殊检查：需做血、尿、粪常规化验； 同时根据初步印象选择特殊检查手段。如怀疑 自身免疫病 (狼疮、类风湿 )，作血沉、血清免 疫学检查；怀疑肝胆疾病，做肝功能检查；怀 疑肿瘤，应做 x线检查、超声波、内窥镜、活组 织检查等。 4.治疗性试验：经多方检查仍不能确诊而疑为某 种疾病，可用特效药试验治疗。如疑为结核， 可用抗结核药治疗。 10 三 .治疗药点 (原则 )： 1.积极查明原因，进行病因治疗。为了不干扰热 型，体温在 38.5oC以上，不必做退热治疗。 2.病情严重者，疑有感染而未明确感染部位者， 在获得必要的试验室检查和各种采集标本后 (血、尿、痰、穿刺液等 )，可用相关的抗生素 治疗，同时也可应用激素治疗，以防止高热抽 风，减轻毒血症。 11 3.对紧急情况应给予对症处理，如 中署高热； 术后高热； 高热谵妄； 婴幼儿高热等， T 39oC或更高，应予以降温。 降温措施包括： 物理降温 用冰水或冷水湿敷前额或大血 管处，温水酒精擦浴有较好的效果，可望短期 内降温。 化学降温 可适量选用退热药 ， 如 APC、 安乃近、布洛芬口服或复方氨基比林 、 复方奎宁肌注；极度虚弱者为防止虚脱，剂量 宜小。 12 第二节 头痛 头痛为一常见症状，他不仅是某些疾病的主 要表现，而且是某些严重疾病或慢性疾病突发 的早期症候。在临床上，头痛的类型很多，常 见的有以下几种： 一 .偏头痛 1.病因： 复杂，可能由发作性血管舒缩障碍、 生化改变、遗传因素、内分泌因素、变态反 应等引起 。 13 2.诊断要点： 青春期发病，女性较多，常有家族史。 头痛呈发作性，可有先兆如闪光、暗点、 半身麻木。 头痛呈搏动性每次持续半至数小时，头 痛剧时可伴恶心、呕吐。 间歇期病人完全正常。 头痛发作初期用麦角胺治疗多数有效。 14 3.处理要点： 一般发作可用各种镇静剂及止痛剂 头痛发作严重时，于发作初期即服咖啡因麦 角胺 1片，如无效，半小时后可再腥一片。 患有严重高血压症、闭塞性血管疾病及孕妇 禁用 苯噻啶 (0.5 lmg,Tid)， 可预防和减轻偏 头痛发作。 复方羊角冲剂，一包， bid 15 二 .血管性头痛 由于血管运动失调所引起的头痛。 1.病因：可由于全身感染发热、缺氧、一氧化 碳中毒、贫血、血红蛋白增多症、红细胞增多 症、低血糖、高血压症、甲状腺功能亢进等引 起 (可能是血管收缩痉挛所致 )。 2.诊断要点： 头痛呈胀痛、搏动，跳动性质，无神经系统 定其它体征。 根据原发疾病的临床征象作病因诊断。 16 3.处理要点 病因治疗。 对症治疗：各种止痛镇静剂。 三 .颅压增高性头痛 1.病因： 只要能引起颅内压增高的疾病，均可引起此 种头痛，常见的病因为颅内占位性病变。 2.诊断要点： 渐进性、持续性头痛。 头痛剧时可伴有喷射性呕吐，用力时头痛 加剧。 17 可有视乳头水肿及神经系局灶性体征。 其他辅助检查 (如腰穿及头颅平片等 )发现 有颅内压增高征。 3.处理要点 病因治疗。 对症治疗： a. 50%葡萄糖 40-60ml， iv， bid-tid。 b. 20%甘露醇 250ml， iv,gtt， 每日 1-数次 。 c. 三氨喋啶 50-100mg， tid， po。 d. 双氢克尿塞 25mg， tid， po 18 四 .紧张性头痛 1.病因： 由焦虑、忧郁、精神紧张引起，也可由头、 颈、肩部的姿势不正引起这些部位的肌肉持 久收缩，产生头痛。 2.诊断要点： 长期慢性持续性头痛，位于两侧额部、枕后 和颈项部，呈紧箍感； 局部肌肉可有按痛； 3.处理要点： 病因治疗： 对症治疗 应用镇静止痛剂 ； 针灸、理疗。 19 五 .五官疾病及牙病引起的头痛 常有五官疾病和牙痛的存在 (眼部疾病 青光眼、眼眶病；耳源疾患 感染、肿瘤 、 耳咽管阻塞；鼻及鼻窦疾病 鼻窦炎、鼻 咽癌等 )； 处理也是一般处理手段 病因治疗；镇 静止痛的对症治疗。 20 第三节 腰痛 腰痛，又称腰背痛，是一种临床症状，指 的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有时尚可以 放射至大腿后方。 一 .病因： (一 )由于腹部或盆腔内脏的病变所引起 1.消化系疾病，如胰腺炎、胆囊炎、胆石症及 胃后壁溃疡等。 2.泌尿系疾病，如肾下垂、肾结核及肾肿瘤等。 3.女性生殖系疾病 ,如盆腔炎 ,子宫位置不正等。 4.其他，如后腹膜肿瘤，腹主动脉瘤等。 21 (二 )由于脊柱本身的疾病或附于其上的软组织病 变所引起 1.脊柱骨病，如结核，化脓性炎症，肿瘤及强 直性脊柱炎等。 2.脊柱骨折或附丽其上的软组织损伤性病变， 包括腰肌劳损，腰椎间盘突出症等。 3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱侧弯、 半椎体畸形。 22 二 .处理原则： 对于因腹部或盆腔内脏病变所引起的腰痛， 应处理用原因，对于脊柱骨病变或因畸形造 成的腰痛，不同病因有不同的处理方法 腰肌劳损 急性腰扭伤未获及时治疗，使损伤未修复或 反复多次的轻度损伤都可引起腰肌损伤。 一 .诊断要点： 1.外伤史：急性损伤常有典型的外伤史，而慢 性损伤常不能问出，但可能有长期处于固定姿 势下工作的病史。 23 2.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射； 腰骶椎棘突上、棘突间、第三腰椎的横突处、 骶髂关节处、髂翼下方等特定部位常可扪及压 痛点，常伴肌痉挛。 3.直腿高举试验大多为阴性，皮肤感觉及腱反射 一般无改变。 4.X线检查仅可发现脊柱曲度改变，如生理性前 突消失，脊柱侧弯等。 24 二 .处理原则 : 治疗方法颇多，但没有一种是特效的。在不 同的病人身上或在同一病人的不同阶段需选择不 同的方法。 1.适当的休息 .急性损伤者 ,常需要卧床休息数天 , 对于慢性损伤者 ,可用石膏腰围固定 1-2月。 2.药物的选择 .腰痛部位外敷伤膏 ;内服活血化 瘀的药物 ,如七厘散 ,伤科七味片 ,三七片等。 3.封闭及针灸治疗 .在压痛点可用醋酸氢化考的 松 0.5ml加 1普鲁卡因 3-5ml作封闭 ; 压痛点 不明确者，用针灸治疗更好。 25 4.手法、推拿或理疗 .适用于疼痛范围广泛者。 5.慢性腰痛患者，应作体育疗法、太极拳等， 锻炼背部肌肉。 腰椎间盘凸出症 一 .诊断要点： 1.发病年龄以中年人为多见， 20岁以下、 50岁 以上者少见，大多有外伤史。 2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹 内压增高时 (咳嗽、排便 )，疼痛加剧。 26 3.脊柱常有侧弯，腰部活动受限，在 L4-5或 L5- S1处可有压痛，且向下肢放射，在臀部及腿 后方坐骨神经处也有压痛。 4.直腿抬高试验及加强试验大多为阳性。图 5.小腿外侧及足背皮肤感觉减退。 6.x线检查，可见脊柱侧弯、椎间隙狭窄及骨质 增生等间接征象。 二 .处理要点： (一 )非手术治疗： 1.绝对卧床休息 2 4周，常可使症状缓解，以 后再用石膏固定； 27 2.骨盆牵引，重量自 15Kg开始，可增加到 30Kg ， 视反应而定； 3.推拿治疗，大多数患者均可以经推拿而治愈 ， 因此，推拿常可作为非手术治疗的主要手段 。 (二 )手术治疗 1.手术指征： 非手术治疗无效而症状严重者 ； 非手术治疗虽有效，但经常反复发作者； 有排尿障碍者。 2.治疗方法：切除突出的髓核，以解除对神经 根的压迫。 28 第四节 晕厥 是一过性脑供血不足所引起的短暂性意识丧失 。 一 .病因： 1.心源性晕厥：由于急性心脏排血障碍及严重的 心律失常所引起。 2.血管抑制性晕厥：最常见，主要是因为某些因 素的刺激使小血管扩张，造成急性脑缺血所致 。 3.直立性低血压：由于植物神经系统疾病、手术 切除交感神经或应用交感神经阻滞药后、久病 虚弱的、晚期妊娠者等。 29 4.颈动脉窦晕厥：即颈动脉窦综合症，由于衣 领过紧或快速旋颈时，颈动脉窦受压过大而 导致。 5.脑血管阻塞性晕厥：见于广泛性脑血栓形成 等。 6.血液或代谢因素所致的晕厥：见于过度换气 、 低血糖、严重贫血及缺氧。 7.神经精神原因所致的晕厥：见于癔病、癫痫 等。 30 二 .诊断要点： 1.急性心力衰竭引起的晕厥常表现为面色苍白、 紫绀、气急、颈静脉怒张等 ;急性血管功能不 全引起的晕厥常有面色苍白明显 ,但无紫绀和 气急等 ;其它心源性晕厥都伴有相对应的异常， 如心脏扩大、心脏杂音、心律失常、心电图异 常。 2.低血压引起的的有血压降低，高血压引起的有 血压升高。 3.低血糖引起的有血糖的降低。 31 4.血管抑制性常见于青少年，女性多见。发作前 有情绪紧张，还伴有全身症状，晕厥数秒或数 分后清醒，醒后有乏力、头痛、恶心等症状。 5.体位性低血压晕厥发生在突然站起的过程中。 6.脑动脉粥样硬化性晕厥多发生在 60岁以上老年 患者，常有全身动脉硬化的诊断。 7.有晕厥现象，排除其它疾病，做摇头试验即摇 头运动与颈部过旋运动，若有症状或血压脉搏 变化，提示颈动脉窦过敏或脑血管阻塞性病变 。 32 三 .治疗要点： 1.病因处理： 根据不同病因进行治疗。 血管抑制性晕厥如果发生频繁，患者应避免 劳累和久立。 对频发体位性晕厥可穿弹力长袜、腹带结扎 ， 可给高盐饮食、补中益气汤、麻黄素 5mg,tid, 氢化可的松 0.5 1mg,bid. 对颈动脉窦晕厥可用阿托品注射或服用麻黄 素、异丙肾上腺素。 33 对高血压、低血糖、心律失常及其它心血管 疾病应做相应的处理。 2.对症治疗： 发作时取卧位，头低脚高位。 松领、保持呼吸道通畅，测血压、脉搏、心 律心率、心电图。 针刺人中、百会、合谷、足三里、内关等穴 位。 34 第五节 咯血 是指喉以下呼吸道或组织出血，经口咳出。 咯血量的多少随疾病的原因和病变的性质而不 同，少则痰中带血，多则大口涌血，小量咯血 100ml， 中量 100 500ml， 大量 500ml。 一 .病因： 1.肺部感染性疾病：肺结核、支气管扩张、肺 脓肿、肺炎、支气管炎等。 2.肺部肿瘤：支气管肺癌、肺部转移癌、支气 管息肉等。 3.心血管病：二尖瓣狭窄、肺动 静脉痿等。 35 4.其它：如支气管异物、支气管胸膜瘘、动脉 瘤穿破等。 二 .诊断要点： 1.询问病史，体格检查，测量血压、脉搏、呼 吸，注意血压波动和呼吸道通畅情况。 2.进行胸部 x线检查，及早作出诊断。 三 .处理要点： 根据病人具体情况采取综合治疗措施 . 1.小剂量咯血：应找出出血部位和原因，进行 病因治疗，痰中带血不必特殊处理。 36 2.中等和大剂量出血： 使病人镇静，消除其紧张心理并和医务人员 合作。 预防和解除气道阻塞： 病人卧床，取头低脚 高位，并尽可能侧卧，以使可能出血处位于 下方以减少血液进入健侧支气管的机率。在 病员近处宜备好吸氧器、气管导管等以应急 用。可待因、吗啡等有可能抑制呼吸中枢的 药物应慎用。 咯血量超过 100ml者，应静脉保留输液管，随 时输液或输血以维持血压，同时随时测记血 压、咯血量、呼吸等变化。 37 止血药物的应用： a.垂体后叶素注射液 5-10u加入 20-40ml生理盐 水或 20葡萄糖液，缓慢静注；反复咯血者 ， 以 10-20u加入 5葡萄糖液 500ml滴注。 b.普鲁卡因 250-300ml加入 5葡萄糖液 500ml滴 注。 c.鱼精蛋白硫酸盐注射液 50-100mg加入 20葡 萄糖液 40ml缓慢静注， bid， 连续应用不过 3 天，对凝血机制障碍或肝功能不全的中小量 咳血效果较好。 d.其它止血药：也可应用其它止血药如 VitK、 止血敏、安络血等 38 第六节 呕血与黑便 上消化道 (食管、胃、十二指肠、胰腺及胆 管 )出血经口腔呕出者，称为呕血，上消化道出 血经胃酸及肠道细菌作用，血液中的钙变为硫 化钙，排出时呈黑便；一般来说幽门以上出血 易致呕血，幽门以下出血则易致黑便。 一 .病因： (一 )胃肠道疾病： 1.食管疾病：食管炎、食管癌、食管损伤等。 2.胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃 炎、胃粘膜脱垂、胃癌、十二指肠炎等 。 39 3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、肿瘤、 出血坏死性肠炎等。 4.胆、胰疾病：胆管胆囊结石、癌肿、胆道蛔 虫病、胰腺癌、急性胰腺炎等。 (二 )肝脏疾病所致门脉高压，引起食管胃底静脉 曲张破裂。如肝硬化、肝癌、门静脉炎、门静 脉血栓形成等。 (三 )全身疾病：如白血病、血小板减少性紫癜、 DIC、 动脉粥样硬化、系统性红斑狼疮、应急 性溃疡等。 40 二 .诊断要点： 1.询问病史，了解有无与出血相关的原发病史 ， 体查有无原发病的表现。 2.临床表现： (1)呕血与黑便：短时间内呕出大量鲜红色血， 多为门静脉性肝硬化合并食管 胃底静脉曲 张破裂；呕出暗红色或咖啡样胃内容物者， 多为胃部疾病所致；以黑便为主者，多为十 二指肠溃疡及胆道出血。 (2)失血性周围循环衰竭：如呕血伴有头晕、口 渴、心悸、无力、面色苍白、手足厥冷、血 压下降等，说明有周围循环衰竭。 41 (4)出血后表现：出血后疼痛缓解者，多见于溃 疡病；不缓解者多见于胃癌；出血伴有发热、 右上腹痛者、多见于胆道出血；伴有腹水、 昏迷者，多见于肝硬化等。 3.辅助检查： 1)粪便外观是否呈柏油样，大便或呕吐物隐血 试验是否为阳性。 2)肝功能检查是否有异常； 3)胃液分析、胃纤维镜、十二指肠镜、钡餐透 视是否有胃肠疾病； 4)B超检查是否有腹部包块。 42 三 .治疗要点： 1.病因治疗 2.一般治疗：卧床休息、禁食、保持呼吸道通 畅，必要时给予镇静药。 3.补充血容量、纠正休克。 (1)脱水时给予 5葡萄糖盐水、低分子右旋糖 酐、 706代血浆等静脉输注。 (2)血红蛋白低于 90g L， 收缩压低于 12kPa(90mmHg)时，应予输全血，至血压恢 复 ,但应防止输血辅液过急，以免发生急 性肺水肿。 43 (3)酌情选用血管加压药，如阿拉明、去甲基肾 上腺素等。 4.止血治疗： (1)止血药可选用：肌肉注射维生素 K、 安络血， 止血环酸、去甲基肾上腺素等； (2)用 Y形胃管以 40C冰水或冰盐水反复灌洗胃部 。 (3)凝血酶 8000U加生理盐水印 60ml口服， tid。 (4)善得定、施他宁、立止血等静脉滴注或肌肉 注射；也可用三枪管压迫止血；还可用中药 、 三七粉等。 44 咯血与呕血的鉴别 呕血 咯血 出血基本疾病 消化溃疡，肝硬化， 肺结核，支扩，肺癌 ， 急性胃粘膜损伤，胃癌等 二尖瓣狭窄等 出血方式 呕出 咳出 出血先兆 恶心，上腹不适或疼痛， 咳嗽，喉痒，胸闷等 头晕，心悸，晕厥等 出血物性状 棕褐色，咖啡样，酸性， 鲜红色，有痰，碱性等 有食物 出血后情况 伴有黑便 有血丝痰，无黑便 45 第七节 黄疸 黄疽既是症状也是体征，因胆红素代谢障碍， 致血液中胆红素浓度增高，而使粘膜及皮肤染 成黄色。正常血清胆红素低于 1mg， 2mg 时 ,临床上出现黄疸 (显性黄疸 );1 x 2mg， 胆红素升高，但无表现，称隐性黄疸；服用大 量胡萝卜素 (胡萝卜、南瓜等 )，也可使皮肤黄 染，但血清胆红素不升高，称假性黄疸。 46 一 .病因、分类及诊断要点： 1.溶血性黄疸： 是大量红细胞破坏所致。常见的病因有遗传 性球形红细胞增多症、自体免疫性溶血性贫血 、 误输异型血、蚕豆病、某些药物或化学晶中毒 (如伯氨喳啉、磺胺药引起的溶血 )等。 诊断有两点依据： (1)有急性溶血的临床表现。如寒颤、高热、恶 心、呕吐、血红蛋白尿等。 (2)一般黄疽较轻， 皮肤无瘙痒。血清总胆红素增高以间接胆红素 增高为主，占总胆红意的 75以上。尿中尿胆 原增加，血红蛋白尿潜血阳性。 47 2.肝细胞性黄疽： 因肝细胞摄取、结合及排泌胆红素能力障碍 所致。常见病因有急、慢性病毒性肝炎、肝硬 化、肝痛、某些全身化学晶中毒 (如四氯化碳、 酒精、异烟肼、利福平等 )。 诊断依据： (1)有肝功能减退的表现，如厌食、恶心、呕 吐、肝区胀痛、腹胀、腹泻等消化道症状， 严重者可有出血倾向、腹水、高热等。 (2)肝大、肝区压痛。 (3)皮肤发黄色，皮肤有瘙痒。 48 (4)血清游离与结合胆红素均增多 ,后者占 30 以上。尿胆原增加，尿胆红素阳性。 (5)肝功能化验明显异常 (血清转氨酶增加 ,絮 浊试验阳性，凝血酶原时间延长，血清碱性 磷酸酶稍高，胆固醇含量正常或降低。 3.阻塞性黄疽 (胆汁淤积性黄疸 )： 因胆汁排泄通道受阻引起的黄疸。分肝外梗 阻和肝内梗阻两类 (1)肝外阻塞：常见于胆囊炎、胆石症、胰腺癌 、 壶腹周围癌、肝癌、各种原因所致肝门淋巴结 肿大等。 49 (2)肝内阻塞：常见疾病有肝内胆管结石、毛细 胆管性肝炎、局部占位性病变等。 诊断要点： (1)血中总胆红素增高，以直接胆红素为主。尿 中胆红素阳性。 (2)血清碱性磷酸酶明显增高，胆固醇、转氨酶 增高。 (3)有原发疾病的相应表现。如胆囊炎和胆石症 有 x线、造影、 B超等异常表现；胰头癌有钡餐 十二指肠框增大；总胆管癌及壶腹癌在十二指 肠引流液中可见癌细胞、胆汁可呈血性。 50 二 .治疗要点 : 1.病因治疗 :如溶血性黄疸首先要治疗溶血；肝 细胞性首先要治疗肝病；阻塞性首先要解除 阻塞病因等。 2.支持疗法：给予高蛋白、高糖、低脂肪饮食 或静脉输入葡萄糖。 3.有出血倾向者，可肌肉注射维生素 K类。 4.肾上腺糖皮质激素及苯巴比妥，对酶缺陷所 致黄疽疗效显著。 51 5.中医治疗： 中医在退黄方面有很有效的方剂。如肝 细胞性黄疽属阳黄，可用清热泻火、利湿 舒肝的茵陈蒿汤治疗；对癌瘤性黄疽属阴 黄，可温阳利湿、舒肝化瘀，常用茵陈术 附汤治疗。 52 第八节 水肿 水肿是指血管外组织间隙有过多的液体积 聚。视病变不同可为全身性或局部性。水肿 主要是由于血管内外卸转移失去平衡或钠水 过分潴留所致。 一 .病因： 1.全身性水肿 (1)心源性水肿：见于各种原因所致的心脏疾 病引起的心力衰竭 (如风心病、肺心病、高 心病、心肌炎、心肌病等 )及心包疾患 (如慢 性缩窄性心包炎 )等。 53 54 (2)肾源性水肿：见于急慢性肾炎、肾病综合 征等。 (3)肝源性水肿：见于原发性肝癌、肝硬化等。 (4)营养不良性水肿：见于慢性腹泻或慢性消 耗性疾病。 (5)其它：内分泌性水肿如甲状腺机能减退症、 垂体前叶机能减退症。经前期及妊娠水肿、 特发性水肿。 2.局限性水肿 (1)局部感染：血栓性静脉炎、丹毒、蜂窝组 织炎、蚊虫叮咬等。 55 (2)静脉回流障碍：上腔静脉血栓形成或下腔静 脉血栓形成、肿瘤压迫、静脉曲张等。 (3)淋巴回流障碍：慢性淋巴管炎、丝虫病。 (4)变态反应：过敏性水肿、接触性皮炎等 。 二 .诊断要点： 1.心源性水肿：首先发生在身体下垂部位，多 在晚上出现，常从下肢起始，逐渐延及全身。 常伴心衰的其他症状 (如呼困、颈静脉怒张、 肝大 )和体征。 2.肾源性水肿：首先出现晨起眼脸及面部水肿 ， 常伴肾脏疾病的症状及体征 (如腰痛、高血压、 蛋白尿、管型尿、低蛋白血症 )。 56 3.肝源性水肿：以腹水较常见，可有蜘蛛痣、 肝掌、静脉曲张、脾肿大等表现，肝功能试 验异常。 4.营养不良性水肿：水肿从下肢开始，逐渐蔓 延，有苍白、消瘦、体重减轻及其它营养缺 乏的表现。 5.上腔静脉综合征：表现为面部、上肢、上胸 部水肿、并有颈静脉及上胸壁静脉曲张。 6.下腔静脉阻塞综合征：下肢与阴囊水肿伴腹 胀、腹壁静脉曲张。 57 三 .治疗要点： 1.治疗原发病。 2.必要的对症治疗 (消肿治疗、利尿剂应用 )。 3.全身性水肿 适当限制 Na盐摄入，可给予 KCl、 VitB1口服 水肿明显者可用小剂量双氢克尿塞口服； 4.功能性水肿： 特发性水肿，可用苯丙胺，效果不佳者可用 小剂量双氢克尿塞； 经前期水肿，经前 10天少食食盐，加入少量 KCl； 经前 10天口服甲基睾丸素。 58 第九节 血尿 血尿即尿中有红细胞出现，根据血尿的严重 程度可分 肉眼血尿和镜下血尿。 一 .病因： 1.泌尿系统疾病：肾小球肾炎、肾结核、肾结石 、 肿瘤、泌尿系损伤感染等。 2.全身性疾病：指血液性疾病，如血友病、白血 病、紫癜等。 59 60 二 .诊断要点： (一 )病史 1.性别与年龄：新生儿肉眼血尿常见于败血症； 儿童镜下血尿多为急性肾炎；青壮年血尿多为 结石、肾炎；育龄妇女血尿多为尿路感染；老 年男性血尿可见于前列腺肥大、炎症或癌肿等 。 2.血尿与排尿的关系：排尿初血尿多为前尿道 病变，如炎症、结石、异物、息肉等；排尿末 血尿可见于后尿道、膀胱底部的炎症、息肉或 肿瘤等；全程血尿常见于膀胱、输尿管及肾脏 的炎症、结石和肿瘤等。 61 3.疼痛部位与血尿的关系：肾区疼痛可见于肾 结石、肿瘤或感染；输尿管部位疼痛，多见于 输尿管结石、炎症；小便时疼痛常见于急性下 尿路感染。 4.尿液色泽、性状与出血器官的关系：肾性血尿 多为暗红色及云雾状尿；膀胱出血，越到终末， 血色越深；鲜红色血尿，大多来自膀胱、尿道 或肾和输尿管有大量出血。 5.血尿与体位的关系：血尿、腰痛若在卧床休息 后好转或消失，在体力活动后即加重，则肾下 垂可能性较大。运动性血尿及其它病变如输尿 管结石也可有此现象。 62 6.血尿与浮肿的关系 : 血尿伴眼睑浮肿者，多 为急性肾炎。 7.血尿伴其它部位出血 :多见于血液病，也可 见于败血症、感染性心内膜炎等。 (二 )体格检查： 1.伴有高血压、浮肿者，多为急慢性肾炎。 2.肾区叩痛、膀胱区压痛 见于肾盂肾炎、膀胱 炎等。 3.肛诊触及肥大的前列腺或质硬的包块，可能为 前列腺肥大或癌肿。 63 4.触及腰部包块多为下垂的肾脏，即肾下垂 。 (三 )其它检查 : 根据伴随症状，可做相应的其 它检查 (如 B超及内窥镜检查等 )以明确诊断。 三 .治疗要点： 1. 病因治疗。 2.避免应用肾毒性药物。 3.对症支持治疗包括解痉止痛、止血、抗休克 等治疗，必要时给予输血等。 64 第二章 危重急症的抢救与处理 第一节 心跳骤停与复苏 是由各种不同病因引起的 心脏突然停止有效 排血，致全身供血中断、组织严重缺血、缺氧 的综合征。 一 .病因： 1.心源性 ()冠状动脉粥样硬化性心脏病，尤其是急性心 肌梗塞 (删 )时，常因室颤而发生心脏骤停。 65 (2)心肌病变，包括病毒性心肌炎及心肌病，常 因完全性房室传导阻滞或室性或室性心动过 速而导致心脏骤停。 (3)其它心脏疾患，包括风湿性心脏病、心脏粘 液瘤、心包炎等，在严重心肌缺血、心力衰 竭及心率失常时，极易导致心脏骤停。 2.非心源性 (1)物理性因素：如触电、雷击、溺水、自溢、 创伤等原因，直接或间接的作用于心脏， 使之骤停。 66 (2)化学因素：某些药物中毒，如氯化喹林、洋 地黄类、奎尼丁、灭虫宁等中毒，可引起严 重心率失常所致。 (3)生物因素：如蜂螫、毒蛇咬伤以及某些生物 制剂所致的变态反应也可引起心脏骤停。 二 .诊断要点： 1.主要诊断依据： 突然意识丧失或全身抽搐； 大动脉搏动消失； 心音消失。 67 2.次要诊断依据： 呼吸停止或断续； 瞳孔散大、固定，反射消失； 面色苍白、全身紫绀。 3.辅助诊断依据： 心电图检查 心室颤动； 心室停搏或慢而无效的室性自主律 68 三 .治疗要点： 1.心脏复苏：复苏的方式 心前区扣击：最好是在心脏停跳后一分钟之 内进行。方法 急救者一手置于病人心前区 ， 另一手握拳扣击手背数次；若无反应可重复 2 3次；若仍无心跳，应立即进行有效的体外 心脏按摩。 69 胸外心脏按压： 病人仰卧于硬板之上，急救者站或跪在患者 一侧，或骑跨在病人身上，两手相叠，手掌根 部置于患者胸骨下方，用力下压，使胸骨下半 部及相邻肋骨下陷陷 4cm左右，然后突然放松， 使被压部位自然弹起，有节奏地 80 100次 /分 ， 均匀按压，必要时可同时作人工呼吸 (作肺复苏 术 )；小儿可单手按压。若有效，则恢复自动呼 吸和心跳；若无效，则可进行胸内心脏挤压。 70 胸内心脏挤压 (一般很少进行，多用电除颤 )： 其指征为 a.原来心脏是健康的，胸内心脏挤压尚有心脏 复苏可能者； b.心包填塞； c.严重的胸廓畸形； d.胸外心脏按压使伤势加重者，如胸部挫伤等 。 由于此法需开胸，需要一定的技术和器械， 故多在手术过程中使用。 71 静脉或气管内滴注复苏药物： 在胸外按压及肺复苏后仍无心跳者，可使用 心脏复苏药物。一般采用锁骨下静脉注射复苏 药物肾上腺素 1mg， 阿托品 1mg， 2 利多卡因 100mg； 但在紧急情况下可采用气管内滴注上 述药物，也可同时进行，效果更好。 电 除颤： 快速性心律失常，药物治疗无效者，均为电 复律的适应证。现一般主张在未作心电图前先 做除颤，以提高室颤病人的抢救成功率。 72 3.纠正酸中毒 (1)保持呼吸道通畅，充分供氧； (2)加强辅助呼吸，促进 CO2排出； (3)维持有效循环； (4)适当应用碱性药物。 4.人工呼吸与肺复苏：呼吸停止者应立即作口对 口或口对鼻的人工呼吸，行肺复苏。若同时进 行心肺复苏，则两者的比例为 4-5： 1。 73 5.复苏后处理： 纠正休克或低血压 (扩容、纠酸、血管活性药 、 强心药、肾上腺皮质激素等 )； 在心点图监测下纠正各种心律失常； 维持有效呼吸 (应用呼吸兴奋剂、保持呼吸道 通畅，气管切开或气管插管等 )； 防治并发症 (水肿、 DIC、 肾衰、继发感染等 ) 。 74 第二节 窒息 窒息是由于各种原因所致的呼吸停止，主要 是由于喉、气管及支气管的急性阻塞、急性呼 吸中枢受损或周围性呼吸衰竭所致。当呼吸停 止，心跳仍在或刚停止时，应立即进行有效的 人工呼吸，积极抢救病人的生命，以免因组织 缺氧而造成损伤；当呼吸和心跳都停止时，在 进行人工呼吸的同时，进行心脏按摩，并抬高 患者的腿，以增加回心血量。 75 一 .病因： 麻醉、手术中意外、煤气中毒、药物中毒 、 触电、溺水、呼吸道异物、新生儿血或羊水吸 入、自溢的等都可引起窒息。 二 .诊断要点： l.病史中有引起窒息的各种病因存在，如气管 异物、喉阻塞、触电、溺水、煤气中毒等 。 76 2.在上述病因存在的情况下，病人常突然发生极 度呼吸困难或剧烈呛咳、气急、喉鸣、声嘶， 面部表情极为痛苦，很快面色灰白转为青紫， 意识丧失，甚至抽搐、昏迷。若不能迅速消除 致病因素，病人将因严重缺氧，表现为呼吸快 而浅或不规则 ,跳快而无力或心律不齐、面色 苍白、冷汗淋漓，重者血压下降、呼吸、心跳 停止，并迅速出现酸中毒、肺水肿、脑水肿等 继发性改变所引起的继发症状。 77 三 .处理要点 : 1.对呼吸道阻塞所致窒息者，应先清除呼吸道 异物 ,解开衣领，确保呼吸道通畅，再行人 工呼吸； 2.抢救溺水窒息时，将病人腹部垫高，胸及头 部下垂或抱住病人腿部，用肩将病人以腹为 接触点扛起，胸及头部下垂，并走动或跳动 进行 “倒水 ”。 3.煤气中毒时，迅速打开门窗，置病人于室外， 再进行人工呼吸。 78 4.呼吸道异物引起窒息者除进行人工呼吸外， 应同时立即设法去除异物。 5.新生儿室息要吸除呼吸道积血和羊水，再进 行人工呼吸。 6.必要时要心肺同时复苏。 7.吸氧。 79 第三节 急性中毒 各种对机体有害的化学毒物进入机体所引起 的病理综合症。 一 .诊断要点 : (一 )询问病史：尤其是护送人诉述，为主要诊断 方法。从事工种、毒物接触和生产性事故常为 职业中毒的诊断线索 。 (二 )熟悉各种中毒征象，有利于确诊。 1.呼气或呕吐物气味如苦杏仁味 (氰酸类 )、蒜 臭味 (有机磷农药、砷 )、甜味 (氯仿 )、臭皮蛋 味 (硫化氢、二硫化碳 )等。 80 2.皮肤颜色改变如潮红色 (阿托晶类 ,酒精中毒 )、 樱桃红色 (一氧化碳、氰化物中毒 )、青紫色 (硝基苯、苯胺、伯氨哇啉中毒 ) 3.皮肤、粘膜溃疡 (强酸、强碱、氢氟酸中毒 )。 4.过度出汗 (有机磷农药中毒 )。 5.皮肤干燥 (阿托晶、磷化锌中毒 )。 6.瞳孔扩大 (氰化物、阿托晶、曼陀罗中毒 )。 7.瞳孔缩小 (巴比妥类、阿片类、有机磷农药 )。 8.谵妄 (四乙铅、硫化氢、酒精 )。 9.惊蹶 (巴比妥类、异烟肼 )。 10.昏睡、昏迷 (麻醉剂、安眠剂、 CO等 )。 81 11.剧烈咳嗽、喘气 (刺激性气体如氯气等 )。 12.恶心、呕吐或腹泻 (口腹腐蚀性毒物、氧化 砷、汞等 )。 13.肝脏损害 (四氯化碳、硝基苯等 )。 14.全血细胞减少 (抗癌药 )。 15.溶血性贫血 (砷化氢、氨基或硝基苯 )。 16.急性肾功能衰竭 (四氯化碳、汞 )。 17.出血倾向 (抗凝药物过量 )。 (三 )实验室检查： 对病人的吐、泻物、血、尿、 唾液及其它分泌物立即送检。以确定毒物的 性质和剂量。 82 二 .处理要点： (一 )迅速排除毒物并防止其继续吸收 1.脱去污染衣服，用肥皂水或微温水冲洗，也 可用适当溶剂或中和剂加入冲洗液中。 2.眼内污染毒物持续用清水或中和液冲洗，至 少 5分钟。 3.气体中毒，迅速搬离现场，保持呼吸通畅， 立刻给氧。以排除残留毒气。针对刺激性气 体，可喷雾吸入地塞米松 lmg ml、 舒喘灵 或 某些中和药物。 83 4.催吐：口服毒物神志清醒者 (除腐蚀剂外 )可用 催吐法排除胃内容物。方法 压迫舌根或刺 激咽喉壁 ,饮 1:2000高锰酸钾 100 300ml催吐。 5.洗胃：神志清醒者说服自行吞咽胃管；不合作 者或神志不很清楚者将胃管缓慢插入 50cm左右 , 先抽尽胃内容物，再行灌入洗液 300 500ml， 放低灌入端，将液体排除，行第二次；洗完后 应将相应解毒剂或泻剂灌入胃内。如果在洗胃 过程中发生抽搐、窒息、呼吸停止等现象，应 停止洗胃。 84 常用洗胃液的适应症 洗胃液 适应症 备注 微温开水和生理盐水 原因不明中毒 ,砷化物 ,硝酸银等 温度过高 ,促毒吸收 1:2000高锰酸钾溶液 巴比妥 ,阿片类 ,砷化物 ,氢化物等 不宜用于有机磷中毒 1-4的鞣酸液或浓茶 重金属盐或生物碱 (吗啡 ,阿托品 ) 沉淀作用 0.2-0.5%的硫酸铜 无机磷中毒 沉淀生成磷化铜 米汤 ,面糊 ,1-2淀粉 碘中毒 结合成无毒物 2-5%硫酸钠 钡盐中毒 沉淀生成硫酸钡 0.2-0.5%药用炭混 除氰化物以外的一切毒物 强力吸附剂 ,阻止毒 悬液 物吸收 85 6.导泻及洗肠：促使毒物尽早排出。盐类泻药 因具渗透压作用，可阻碍毒物肠内吸收。常用 有硫酸钠 15 30g溶在 200m1内，也可用大黄粉、 元明粉各 10g开水冲服。还可用微温水或肥皂 水灌肠。 7.还有透析发和特异解毒发。 86 第四节 毒蛇咬伤 毒蛇咬伤常见于我国南方农村、山区和沿海 一带，夏秋季发病较多。咬伤部位多见于四肢， 尤以下肢为常见。我国较常见且危害较大的毒 蛇为： 银环蛇； 蝮蛇； 眼镜蛇； 五步 蛇， 竹叶青， 龟壳花蛇， 蝰蛇等。蛇毒成 分复杂，主要有神经毒、心脏毒、出血素和各 种酶。 87 一 .诊断要点： (一 )局部症状： 1.咬伤处用放大镜检查，如为两排八字形整齐细 小牙痕，是无毒蛇咬伤。如有两个较深而大的牙 痕，相距 1 2cm， 周围水肿充血，时间稍长，则 转为黑色，这是毒蛇咬伤。 2.伤口有持续刺痛，胀痛、麻木感逐渐加重，伤 口周围组织充血、水肿加重，并向近端扩散。 88 3.一般第一天扩散速度快，从小腿可达膝上下， 二天速度减慢，第三天达高峰，肿胀常达腹股 沟部，第四天开始消退，而患肢皮肤常呈紫黑 色，并伴有大小不等的血泡，附近淋巴结肿大， 伤口流血不止。 4.无毒蛇咬伤后，一般剧痛约数分钟，即逐渐 减轻而后消失，肢体没有麻木感，出血少，肿 胀亦轻。 89 (二 )全身症状 1.根据毒蛇种类，放毒量，伤者体质而异。可 出现头晕、眼花、眼睑下垂、胸闷、心悸、气 促、抽痉、怕冷、出冷汗、全身酸痛、声音嘶 哑、言语和吞咽困难、牙关紧闭等。严重的可 出现休克症状。 2.由于大量溶血，产生血红蛋白尿，可造成肾 小管变性坏死，引起急性肾功能衰竭，表现为 少尿或尿闭。 3.重危的出现惊厥、昏迷呼吸麻痹和循环衰 竭 。 90 二 .处理要点： (一 )急救： 1.早期结扎 在咬伤近端用带子或软绳结扎 ， 阻止静脉或淋巴回流。每隔 20 30分钟，放松 1 2分钟以免肢体因淤血而坏死；咬伤 1h以上 不用结扎。 2.冲洗伤口 结扎后立即用泉水或冷开水冲 洗伤口，有条件时用浓盐水、双氧水或 0.1 的高锰酸钾溶液冲洗。 91 3.刀刺俳毒 在两牙痕间及伤口周围 1 2寸 许肿胀处，挑破皮肤、深达筋膜 2 3处，用火 罐、吸奶器吸毒，紧急时也可用口吸，但必须 边吸边吐，再用清水漱口。 4.用小镊子仔细取出残留毒牙。 (二 )综合治疗： 1.彻底清创 将牙痕及周围 0.5cm的皮肤、皮 下组织切除，深达筋膜。止血后用双氧水冲洗 ， 用高渗冷盐水湿敷，保持肢体下垂，以利毒液 外渗。 92 2.封闭疗法 用 0.25普鲁卡因 100 140ml， 在伤肢肿胀近端做皮下环封，每次 2 3次。 3.抗毒蛇血清 早期应用效果较好，一般注射 前要做皮肤过敏试验。 4.抗生素和破伤风抗毒素的应用 毒蛇咬伤组 织坏死，易使细菌繁殖造成感染，应常规使用 光谱抗生素和破伤风抗毒素。 5.应用肾上腺皮质激素 减轻中毒反应。强的 松 10 15mg， qid； 严重者，氢化考的松 200 400mg， iv,gtt. 93 6.全身支持疗法 鼓励多饮水，酌情补液、输 血。还可用三磷酸腺苷，辅霉 A， 正规胰岛素， 维生素 B、 c加于 25葡萄糖液内静脉滴注。还 可应用甘露醇等促使毒素迅速排出。 7.中药 中草药： 民间常用的有效鲜草药 有七叶一枝花，半边莲、八角莲等。取以上鲜 草 1或数种，等量，洗净、捣烂，取汁 ,每次 40 60ml， 口服 4 6次，首剂加倍。并取其渣 敷伤口周围及肿胀部，日敷多次。 蛇药 : 南 通蛇药、上海蛇药、湛江蛇药均可应用，有口 服、外敷和针剂。 94 第五节 其它咬伤 各种毒虫如蜈蚣、蝎子、蜂、蚂蟥、毒蜘蛛 等咬螫后，局部肿胀、灼热、剧痛，严重的可 并发风疹或丹毒，以及头痛、呕吐、发热、虚 脱等症状。个别能引起气喘、休克、甚至死亡。 一 .处理： (一 )蜈蚣 1.肥皂水、碳酸氢钠溶液或 3彩氨水冲洗或湿敷。 2.鲜桑叶、鲜蒲公英捣汁外敷。 95 3.O.25 的普罗卡因作伤口周围环封。 4.病情严重者内服药可参照毒蛇咬伤。 (二 )蜂 1.蜜蜂螫伤用肥皂水、氨水或苏打水冲洗。 2.黄蜂螫伤用醋洗伤口。 3.用针或小刀将蜂刺挑出。 4.雄黄、枯矾各等份研成细末，用茶水调敷 5.青苔或鲜夏枯草捣烂外敷。 6.病情严重者内服药可参照毒蛇咬伤 96 (三 )蝎子 1.氨水、石灰水洗涤伤口。 2.明矾粉研细末后用醋调敷 3.o.25 的普鲁卡因伤口周围环封 4.严重者参照毒蛇咬伤处理 (四 )蚂螨 1.局部用碘酒涂敷。 2.如蚂螨吸附腿上，用醋涂叮咬处，蚂蟥自行 脱落，不可硬拉。 97 (五 )毒蜘蛛 1.局部结上带子，扩大伤口，吸出毒液。 2.碳酸烧灼伤口。 3.严重者参照毒蛇咬伤处理。 98 第六节 疯狗咬伤 疯狗咬伤，狂犬病病毒进入人体后并不立即发 病，潜伏期短者十数天，长者可达半年，甚至更 久。主要症状表现为烦 躁 ,惶恐不安 ,牙关紧闭 , 抽风 ,不敢饮水 ,瘫痪 ,呼吸麻痹，最后死亡。 处理： 1.伤口上、下方用止血带紧紧勒住。 2.将伤口扩大，吸吮出毒血，并用高锰酸钾 溶液或双氧水、升汞水、肥皂水冲洗。 3.用石炭酸，碘酒烧灼伤口。 4.狂犬病疫苗注射。 99 第七节 擦伤、裂伤、戳伤和切割伤 损伤根据伤部是否与外界相同分两类 闭合性损伤：是指损伤部位的皮肤粘膜很完整 ， 无裂口与外界相同，损伤时的出血或渗出积聚 在组织内。 开放性损伤：是指局部皮肤粘膜破裂，创口与 外界相同，有出血或渗血。处理这种损伤的基 本原理是：先止血，后处理伤口，预防感染。 擦伤、裂伤、戳伤和切割伤都属于开放性损伤 。 100 1.擦伤： 是皮肤组织被擦破而引起的损伤，一般伤 口较浅。 处理 擦伤面积小的，用生理盐水清洗 伤口，擦以红汞或紫药水，周围用酒精棉球消 毒，创口不包扎。但面部擦伤不用紫药水，关 节处擦伤不暴露，应涂抗菌软膏，并采用无菌 包扎。 101 2.裂伤： 是皮肤及皮下组织被摔或被击而裂开，伤缘 多不整齐。头面部裂伤最常见。 处理 伤口较小时，经消毒后，永粘合计 粘合。伤口较大时，经消毒处理后，须止血， 缝合。 3.切割伤和戳上 (刺伤 )： 是皮肤被刀刃或其它锐器损伤，边缘一般整 齐。小伤口可自行处理，大伤口需由医生处理 ， 处理方法与裂伤相同。 102 第八节 烧伤 是由于高温所致的一种损伤，包括烫伤。烧 伤面积小时，只有周围组织的反应；伤面大或深 度深时，常有剧烈的全身反应，甚至发生休克， 死亡率较高。 烧伤的面积和深度，是估计伤情和进行治疗 的依据。 伤面的估计： 小面积烧伤 以患者的手为准。五指并拢 时，手掌的面积占全身总面积的 1，用这种方 式估计很方便。 103 但大面积烧伤时