糖尿病诊断及治疗

糖尿病诊断及治疗（2009年12月）,一、糖尿病的诊断及分型,糖尿病诊断新标准,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病前期糖调节受损（ Impaired Glucose Regulation IGR）,空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT， 原称糖耐量减退或糖耐量低减)。,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病： 妊娠期糖尿病,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性 体力活动减少及/或能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多） 低体重出生儿 中老年 吸烟、药物及应激,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,在一般人群 宣传糖尿病防治知识 在重点人群 开展糖尿病筛查 在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率 提倡健康的生活方式 适当开展药物预防,“上医治未病”,二、糖尿病的治疗,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2型糖尿病控制目标,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 超重者减重目标：3-6个月减轻5-10% 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：25-30脂肪、55-65碳水化合物、<15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测 伴发其他疾病期间或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,糖尿病的治疗-口服降糖药,促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平 双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用,选择降糖药物应注意的事项,肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案,胰岛素治疗,1型糖尿病 全胰腺切除引起的继发性糖尿病 2型糖尿病 急性代谢紊乱 并发症或伴发病多或严重 围手术期 妊娠和分娩 经饮食及口服降糖药血糖控制不佳 新诊断病例 病史长,1型糖尿病的治疗,通常较普遍的强化胰岛素治疗方案是餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效胰岛素制剂。 每餐前2030分钟皮下注射速效胰岛素使胰岛素水平成倍增高，以控制餐后高血糖。 每天注射12次中效或长效胰岛素可保持夜间胰岛素基础水平，控制夜间及空腹血糖。,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 。,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,HbA1C的控制目标为<7%，应以此作为调整治疗方案的标准,五、特殊情况下糖尿病的管理,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性,妊娠期间糖尿病管理,每日监测血糖4-6次。将血糖控制在空腹血糖在3.9-6.1mmol/L（70-110 ）mg/dl之间；餐后血糖在5-7.8mmol/L（90-140 mg/dl）之间 亚太地区2型糖尿病政策组建议 FPG5.5mmol/L，2hPG7.7mmol/L， HbA1c在正常值上限以内。 如血糖高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗,妊娠期间糖尿病管理,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病,糖尿病人围手术期管理,血糖的控制,术前尽量使血糖达到良好控制。 HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 手术中 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在6.1-10.0mmol/l（110-180mg/dl） 亚太地区2型糖尿病政策组建议 术中血糖应控制在5.0-11.0mmol/l 术后需重症监护并进行机械通气的患者 理想血糖水平4.5-6.0mmol/l 保守的目标为6.0-10.0mmol/l,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,谢谢,