手术麻醉后病人常见的问题及其处理

手术麻醉后病人常见的 问题及其处理 一、不同麻醉方法对病人的影响 1、 椎管内麻醉 （腰麻、硬膜外麻醉） 麻醉对机体的影响 ： 阻断手术刺激，降低（交感、垂体、局部组织）应激 反应，对降低围术期死亡率有重要意义。对脐以下 手术抑制效果好。 高平面阻滞可影响呼吸功能（肌肉松弛），术后镇痛 可提高胸腹部的顺应性，改善肺功能（不阻滞运动 神经）。 中高平面阻滞，阻滞交感神经，血管扩张，心率减慢 ，（对冠心病有利） 交感阻滞，迷走神经相对兴奋，易产生恶心呕吐。 低位阻滞，排尿困难 回病房后可能出现的问题 ： 低血压（平面高、低血容量、体弱、循环功能不全、 酸碱、水电失衡） 恶心呕吐（迷走兴奋、低血压、药物、手术刺激） 麻醉后头疼（脑脊液流失、异物刺激 -药物不纯、消 毒液、滑石粉） 神经损伤（损伤脊髓神经根、血肿压迫、异物药物刺 激） 尿潴留（神经阻滞、手术刺激、手术疼痛、病人因素 ） 2、 全麻 术后常见问题： 苏醒延迟 寒战 恶心呕吐 躁动或烦躁 呼吸抑制（肌松、镇痛药物蓄积、肺功能低 下、手术所致压迫或损伤、包扎、疼痛）、 呼吸过浅、呼吸过快或过慢 呼吸道梗阻（舌后坠、喉水肿、咽喉部手术 、分泌物和血、喉神经损伤、包扎） 睡眠紊乱（手术范围广时间长、应激反应交 感活动增强、术后疼痛、外部环境因素、局 麻全麻无差别 -麻醉影响小） 低血压、心肌缺血、心律失常等 3、麻醉性监护 (MAC)（ 基础麻醉、强化麻醉、神 经安定镇痛术） ASA的定义 ：在局麻或不麻醉下，需麻醉医师提供 监护病人体征，适当给予镇静镇痛药物或其它治疗 。 特点 是：回病房后可能处于嗜睡状态，和全麻差不 多，但对病人影响轻，并发症少，表现轻。 4、小儿氯胺酮麻醉 1、未清醒 2、呼吸道梗阻 3、苏醒期烦躁、多语 4、复视、色视 二、临床常见的几个问题 1、恶心呕吐 术后恶心呕吐（ PONV） 的发生率平均为 30% ， 术前对病人进行正确的评估，制定良好的麻 醉计划，能有效的减少术后恶心呕吐的发生。 围术期胃内吸引能有效减少 PONV的发生率。 按照 WHO 的标准 ： 级：无恶心、不呕吐； 级：轻微恶心、腹部不适，但无呕吐； 级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出； 级：重度呕吐，有胃内容物呕出，且非药物难 以控制。 易发因素 ：性别（术后发生女是男的 23 倍）、肥胖、个体易感、心理压力、食 物、禁食时间、麻醉（吸入麻醉药、静 脉麻醉药、气管插管和拔管、麻醉平面 过高 T5-3.9倍、手术麻醉时间越长越易 发生）、手术（胃肠手术、妇产科手术 、腹腔镜、五官科、眼科、整形）、内 分泌、术后因素（麻醉药残留、疼痛、 阿片镇痛药、恢复期胃肠功能紊乱、首 次进食、移动、缺氧、低血压、心理因 素）。 处理 ： 对因处理 ： （解除思想顾虑、禁食、避免咽喉部刺 激、避免胃部过胀、维持呼吸循环稳定、适当镇痛 、针灸等） 药物治疗 ： 吩噻嗪类 丁酰苯类（氟哌啶） 苯胺类（胃复安、灭吐灵） 抗 5-羟色胺药（枢复宁） 抗组胺药（异丙嗪、赛克利嗪） 抗胆碱药 其它：溴必利、多潘立酮、恩丹西酮。 2、寒战 机理 ： 发生机制尚不清楚 ，多数学者认为术后寒颤是 一种体温调节现象 ， 体温调节中枢紊乱，各级中枢麻 醉恢复先后不同。 易患因素 ：室温低、男性、未用术前药、手术时间长、 大量输血输液、挥发性麻醉药、术中保留自主呼吸。 预防 ：保暖（有证据表明，保温、输入温液体并不能有 效防止寒战的发生）、温水冲洗？、多沙普仑 1mg/kg 治疗 ： 吸氧 镇痛药：（度冷丁、曲马多） 2肾上腺素能受体激动剂：（可乐定） NMDA（门冬氨酸）受体拮抗剂：（硫酸镁、苯海拉明） 中枢兴奋剂：（利他林、多沙普仑） 5-HT3型受体拮抗剂 ：（恩丹西酮 8mg） 镇静药： 其它：地塞米松、氨基酸 3、烦躁 可能的发生机制 全麻药对中枢的抑制程度不一，恢复时间也 不一 患者意识恢复后，大脑高级中枢的功能仍未 完全恢复，影响病人对感觉的判断、反应和 处理 原因 （可能发生的危险因素） 病人因素 年龄：儿童和年轻人多见 术前脑功能障碍：神经精神疾病 手术方式：乳房、睾丸切除、截肢 体位：有处于半卧位较舒适的疾病，平卧时可 能试图坐起 制动不当：约束带过紧病人想活动而无法活动 种族、文化、个体差异 药物因素 长期用药：精神治疗药、镇静药、麻醉药、 酗酒 术前用药：东莨菪碱 肌松药残留：可致严重的焦虑和躁动，呼吸 未完全恢复时也可出现。不协调运动，定向障碍 ，拍击样运动和肌松监测可确诊 麻醉药恢复期：氨氟醚、硫喷妥钠、氯胺酮 麻醉拮抗药： 有害刺激 疼痛、尿潴留、胃膨胀、气管导管或胃 管、血管内置管、引流管、不适的体位或床 垫、角膜擦伤、恶心呕吐、眩晕、瘙痒等。 手术中病人觉醒（意识、镇痛不全） 生理功能紊乱 呼吸功能不全：致中度缺氧，气道梗阻 或通气不足致高碳酸血症（呼吸中枢抑制所 致的高碳酸血症不会躁动），不恰当的通气 方式，气道有分泌物而不能咳。 循环功能障碍：低血压、心律失常、乳 酸性酸中毒等 代谢紊乱：前列腺电气切后低钠血症、 低血糖 中枢神经系统：麻醉恢复期的癫痫发作 与躁动相似，急性脑栓塞，脑出血 腹腔镜术后 预防 从麻醉角度避免医源性 处理 判断原因，对因处理 去除原因后或原因不明，呼吸循环稳 定下给短效镇静催眠药 -咪唑安定， 谵妄病人的躁动可用氟哌啶 其它用药 4、呼吸抑制 分两种 中枢性：麻醉药物、过度通气致中枢抑制 外周性：肌松药物、 全脊髓麻醉、高位 硬膜外麻醉、颈丛臂丛致膈神经阻滞 5、术后头痛 术前有头痛病史、女性中较多见。 特异性诱因 ：缺氧或二氧化碳过高；高血压或先 兆子痫；脱水、术前长期禁食或停用咖啡因； 药物性（扩血管药物、长期服药者突然停药、 使用类固醇、甲硝唑、乙酰唑胺、肌松剂、 5- 羟色胺拮抗剂等可诱发） 治疗 ：必须以纠正原发病因为目的进行特异性治 疗。 一线治疗包括安慰和简便有效的镇痛 脊麻后头痛： 见于脊麻（腰麻）或硬膜外麻 醉穿破硬脊膜 原因 ：脑脊液流失、异物刺激（药物不纯、消 毒液、滑石粉） 处理 ：安慰、平卧 6hr3天、静脉补低渗液、简 单镇痛、使用咖啡因、针灸、硬膜外填充等 。 （疼痛与体位有关，也有持续性， 12天出现， 第 3天最剧烈，最长 14天。） 6、呼吸道梗阻 原因 ： 舌后坠 呼吸道异物：分泌物、痰、血、胃内容物、异物 气管受压 喉痉挛 咽喉部水肿：咽喉部手术后、气管插管 处理 ： 预防为主；加强监护； 做好急救的人力和用具的准备 7、苏醒延迟 原因： 麻醉药物过量、麻醉药物应用不当、肌 松药物蓄积、麻醉性镇痛药抑制、低血压和 低氧血症、低体温、脑部疾患、代谢紊乱 - 低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、严 重低钠低钾 清醒判断： 麻醉清醒判断的几个方面：意识；肌力；反射 。 意识 ： 警觉 /镇静观察评定 分 5级： 1级：对轻度的推摇肩膀或头部无反应 2级：仅对轻度的推摇肩膀或头部有反应 3级：仅对大声或重复呼名有反应 4级：对正常语调的呼名反应冷淡 5级：对正常语调的呼病人名字正常应答 （意识障碍程度：嗜睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷） 肌力 ： （肌力分 6级： 0-5级） 可观察的项目 1、抬头试验：可抬头持续 5秒 2、握力试验：与病人握手，嘱其用力 3、下肢抬高试验：腿离床 5秒 4、抬下颌试验：嘱病人自主抬起下颌 5、检测眼睑，可自行睁眼 6、检测呼吸肌力：吸气负压试验 反射 ： （神经反射） 眼睑反射、吞咽反射、呛咳反射 临床判断 ：（综合判断） 1、呼吸、循环平稳 2、呼之能应，叫名字、叫其睁眼 3、发音、语言反应 4、有反射 5、非随意运动或指令性运动 清醒程度 ：（渐进过程） 清醒；半清醒？；未清醒（昏迷 -病理性） 8、术后体位 手术后的体位以手术要求为主，基本上都为仰卧位，如 果没有特殊要求，患者呼吸循环稳定，手术 6小时后 以半卧位好处较多。 与麻醉有关的几点： 1、腰麻后，去枕平卧 6小时 2、硬膜外麻醉穿破硬脊膜，去枕平卧 24-48小时 3、全麻后，取保持呼吸道通畅的体位，去枕平卧至完 全清醒，头后仰或偏向一侧，必要时垫肩 4、防止误吸的体位 三、护理特点 几点建议 1、确切落实专项护理的具体内容 2、要有必要的监护和急救设备 3、制定接病人的程序 准备：吸氧用具、吸痰用具、监护仪 程序：首先吸氧和检查静脉通畅，其次测量生命体征 ，再次检查各种管道 4、对特殊病人要有特殊对待的意识和措 施 （婴幼儿、高龄、昏迷、危重、特殊的专科手术等） 5、重视手术后的心理问题 四、术后镇痛 术后 疼痛 对生理的影响 1、 对呼吸功能的影响 ： 上腹部手术患者，肺 活量减少 40%，功能残缺气量降低 5075%，可 持续一周。（肺不张、缺氧、二氧化碳蓄积、 感染。）反射性膈肌功能障碍 。 2、 对心血管系统的影响 ： 交感神经兴奋、内 源性递质和活性物质释放（心动过速、心脏作 功和氧耗增加、心肌缺血、心梗）。静卧（静 脉血栓）。 3、对神经内分泌和代谢功能的影响 ： 节段反应：切口阶段肌张力增高和交感反 应。 节段上反应： 情绪改变和精神恐惧， 唤醒、交感、循环、消化， 神经内分泌、 垂体分泌， 高分解状态和负氮平衡（高乳 酸、血糖、酮体、游离脂肪酸） 4、对胃肠道的影响：抑制胃肠功能（肠麻痹、 恶心、呕吐） 5、对泌尿系统的影响：尿道膀胱功能降低（尿 潴留） 6、对凝血功能的影响：血小板粘附功能增强、 纤溶功能降低（高凝状态、心梗、脑血栓） 7、对机体免疫功能的影响：明显抑制机体的免 疫反应 8、对精神状态的影响：恐惧、不安、易怒、失 眠、悲观 术后镇痛的 意义 术后镇痛的 方法 ： 镇痛方法很多，其选择依据手术的大小、部位来决定。 1、口服给药 2、肌肉注射 3、静脉注射与静脉持续注射 4、经皮下持续给药 5、胸膜间持续镇痛 6、椎管内给药（蛛网膜下腔、硬膜外） 7、经粘膜给药（结膜、鼻腔、直肠） 术后镇痛治疗的利弊： HR， 心肌缺血 ，心绞痛 改善肺功能，肺炎 ，肺不张 胃肠功能恢复，胃肠功能恢复要快 12天 PCEA 深静脉血栓 ， 血管移植术后栓塞 ICU滞留时间 呼吸抑制 0.10.99% 低血压 0.8% 恶心、呕吐 2.015.7% 瘙痒 7.1% 尿潴留 3.910.1% 镇痛泵的特点 : 持续性 自控性 药物剂量精确或微量 给药途径多样性 药物选择多样性 两个新概念 ： 1、 预先镇痛 或超前镇痛 ：在疼痛发生前（清创、 换药、复位或手术前）预先给以镇痛药物，可以降 低中枢的兴奋性，减少镇痛药物的使用剂量。 不同手术方式的用药模式、时间及剂量 术前、术中、术后早期联合镇痛措施 2、 病人自控镇痛 （ PCI)：