社区高血压防治新理念

社 区 高 血 压 防 治 新 理 念 辽阳血栓病专科医院 刘家泉 “无声杀手 ”高血压 高血压被医学界称为 “无声杀手 ”。这是由于高 血压通常没有明显的临床症状，尤其早期往往 无任何感觉，仅有少数人会出现头痛、头昏、 胸闷等症状，且这些症状也不是高血压所特有 。但长时间的高血压则会悄无声息地损害着心 、脑、肾等重要脏器，直到出现脑卒中，如脑 出血、脑血栓；心肌梗死、心力衰竭；肾功能 衰竭等严重的并发症，威胁人的生命。 世界高血压联盟主席、中国高血压联盟主席 刘力生 教授 高血压的定义和分类 高血压的定义为： 在未用抗高血压药情 况下，收缩压 140mmHg 和 /或舒张压 90mmHg ，按血压水平将高血压分为 1， 2， 3级。收缩压 140mmHg 和舒 张压 180/110毫米汞柱时，心血管发病危险增加 10倍。 ” 血压正常值应该是多少 然而， CKD（慢性肾脏病）患者的目标血压 并非越低越好。 有研究表明，血压与疾病进展相对风险呈 U型 曲线关系，收缩压控制在 110119 mmHg 才可获得最大益处（图 1）。此外，由于肾功 能在降压治疗初期会呈现一过性下降，所以降 压治疗的幅度和速度不宜过大和过快，应以缓 慢平稳为宜。 图 1 CKD进展的相对危险与 当前收缩压及尿蛋白水平的关系 我国社区高血压防治的现状 高血压患病率持续增长 随着社会经济的变革和人们生活方式的变化 ，我国人群高血压患病率呈持续增长态势。 1991年 15岁以上人群高血压患病率为 13.6% ， 2002年则为 17.7% ， 10年间增加 31% 。 2002年 18岁以上人群高血压患病率为 18.8% ，估计高血压患者 1.6亿，目前估计已达 2亿人 。每 10个成人有 2人是高血压。 中国大陆人群高血压控制率中国大陆人群高血压控制率 (2002年抽样调查资料年抽样调查资料 ) 百分比百分比 (%) 北部地区北部地区 南部地区南部地区 农村农村城市城市 (a) (b) 50.2 31.5 7.9 46.5 33.2 10.7 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 我国社区高血压防治的现状 由于高血压控制不良，导致脑卒中 和心脏病发病率和死亡率居高不下 。心脑血管病死亡占总死亡原因的首位，约为 36% 。每年 300万人死 于心脑血管病，其中 50%-60% 的 死亡与高血压有关。 人群高血压知晓率 ;治疗率和控制率 较低 我国社区高血压防治的现状 表 1 中国与美国人群高血压三率（ % ） 知晓率 治疗率 控制率 中国 1991年 26.3 12.1 2.8 中国 2002年 30.2 24.7 6.1 美国 1999 2004年 71.8 61.4 35.1 据 2002年高血压以上三率资料推算，我国 目前 1.4亿高血压不知道自己患高血压， 1.5亿 高血压不正规用药治疗， 1.8亿高血压患者的 血压未控制。 我国社区高血压防治的现状 我国目前高血压领域最严重的问题 是知晓率，治疗率和控制率低。因 而，提高高血压知晓率，治疗率和 控制率是摆在我们面前的首要任务 ，是社区高血压防治的首要任务。 防治高血压的 非药物措施 非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利 于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高 血压以及其它心血管病的发病危险。 改善生活方式在任何时候对任何病人（包括血 压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一 种合理的治疗，其目的是降低血压、控制其它 危险因素和并存临床情况。 防治高血压的 非药物措施 改善生活方式对降低血压和心血管危险 的作用已得到广泛认可，所有病人都应 采用，这些措施包括： 戒烟 减轻体 重 减少过多的酒精摄入 适当运动 减少盐的摄入量 多吃水果和蔬菜，减 少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量 减轻精神压力，保持心理平衡。 高血压的治疗 高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标 水平，还要合理控制并存临床情况，治 疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟 、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器 官不良重塑，最大限度降低心血管发病 和和死亡。 高血压治疗的五大趋势 早期 快速 平稳 联合 综合 包括综合评估和综合治疗。 高血压面临的挑战始终是尽可能早的发现高血压，心 血管危险因素及心脑血管疾病并进行有效干预。因此 ，防治高血压及其并发症的策略应从消极、被动转变 为积极、主动。尽可能早期发现高危个体，早期、平 稳、尽快、全面、彻底、长期控制心血管危险因子， 延缓或者避免心血管事件的发生。 早期 早期主要包括两个含义，一是对正常高 值血压（高血压前期，也称之为亚高血 压）人群的早期治疗；二是对高血压病 人亚临床病变的早期检测和干预。旨在 有力控制心血管病长链的开始。 快 速 快速是指对高危高血压病人应当尽快（ 数周非数月）降压达标。血压升高的时 间越长，心血管预后越差。 平 稳 平稳降压是提高降压质量的重要内涵，平稳降压主 要指 24小时平稳控制血压，减少血压变异（ BPV）， 抑制血压晨峰（ MBPS）现象，以降低心脑血管病事 件。 血压变异指一定时间内血压波动的程度。它独立 于血压平均水平，加重高血压病人的靶器官损害，明 显增加心脑血管病的发生率和死亡率。 血压晨峰现象指清晨时段血压快速上升，收缩压 比夜间血压平均上升 14 mm Hg ，甚至急剧上升 70 80 mm Hg 。凌晨高血压使儿茶酚胺水平升高，出 现高凝状态；血流剪切力增加，交感兴奋，心率增快 ；斑块破裂，动脉血栓形成，发生心脑血管事件。 联 合 为了血压尽快达标， 2/3高血压病人 需要 2种以上降压药联合降压，联合降压 是必由之路。 10mmHg 法则充分表明 了一种降压药（ A）仅降低 SBP 10mmHg 。若要使 SBP 下降 20mmHg ，则需加用另一种降压药（ B ）。 A+B降压效果大于 A或 B药的剂量翻 倍，且副作用较低。 综 合 综 合包括综合评估和综合治疗。综合 评估指除了血压外，还应综合考虑其它 心血管危险因素、靶器官损害 ，判断危 险性。 预防心脑血管病 降压是硬道理 高血压是导致左心室肥厚、心房颤动 (房颤 )及动脉硬 化的最重要疾病 ,与卒中发生密切相关。研究已证实 ,高 血压是最重要的卒中危险因素。收缩压 (SBP)每升高 10 mmHg, 缺血性和出血性卒中发生率就分别增加 47% 和 54%, 舒张压 (DBP)每升高 5 mmHg, 卒中风 险增加 46% 。而且 ,亚洲人群血压升高对卒中发病风险 的影响强度是西方人群的 1.5倍。在我国 ,卒中的发生 危险有 40%50% 可归于高血压。由此可见 ,控制血压 是卒中预防的重要部分。循证证据也证实 ,控制血压可 降低心脑血管风险。一项荟萃分析显示 ,SBP降低 2 mmHg, 缺血性心脏病死亡风险降低 7%, 卒中风险降 低 10% 。 认真服药是治疗 高血压的最好方法 医学研究证明 ,认真服药是治疗高血压的 最好方法 ,什么都不能代替服药。 医生和患者之间应保持良好的交流和沟 通关系 ,包括及时介绍高血压常识、危害 性 ,治疗的重要性和副作用等。 认真服药是治疗 高血压的最好方法 患者必须长期坚持服用降 压药 ,不可突然停药或换 药。 患者最好选用一天一次具 有 24小时平稳降压的长 效药物。 高血压是终生用药的疾病 高血压是终生用药的疾病 活一天就得吃一天药 宁可忘了饭也不能忘了药 胡大一教授 高血压是终生用药的疾病 高血压的治疗是终生的，即 使血压控制在了 理想的范围 内 ，降压治疗也不可停止， 这样才能预防那些潜在的危 险的并发症。 高血压治疗的一些误区 高血压治疗的一些误区 1、 不能长期坚持服药 2、 不能按时、按次数服药 3、 降压不达标 4、 不配合非药物方法 5、 不符合个体化原则 高血压病治疗中 常见的一些误区 误区一： 血压高一点没什么关系 ，不必大惊小怪 误区二： 收缩压高一点没有什么危害 ，只要舒张压正常就可以了 误区三： 老年人的血压增高是一种生理现象 ，不需要治疗 误区四： 血压降到正常就应该停药 ，等到高起 来再服药。 降压药物停停吃吃，不能坚持。 就诊前和手术中自行停药。 高血压病治疗中 常见的一些误区 误区五： 要求迅速把增高的血压将到正 常理想水平 误区六： 不断变换药物品种 误区七： 高血压病不能吃药，一吃就丢 不掉了 误区八： 尽量不吃或少吃药，因为 “是药 三分毒 ” 误区九： 中药比西药安全，拒绝吃西药 高血压病治疗中 常见的一些误区 误区十： 降压药不该在晚上或睡前服用 误区十一：治疗了但血压未达标，误认 为降压目标值就是 140/90mmHg 。 误区十二： 凭症状服药 误区十三： 用药越少越好 误区十四： 盲目相信广告 误区十五： 盲目去药店买药服用，盲目 相信病友的经验 高血压病治疗中 常见的一些误区 误区十六： 单纯药物观点 注意非药物措施和服药 同样重要，甚至更为重要。控制体重，低盐，低脂， 低糖，丰富新鲜蔬菜和水果的合理饮食结构，加强运 动锻炼，戒烟限酒，劳逸结合，充足睡眠休息等改变 不良生活方式的措施，纠正易躁易怒等情绪化性格， 放松心态，保持心理平衡 误区十七： 缺乏全面防治危险因素的措施 研究 证明，单纯血压控制只能使 60的病人受益。高血压 病患者需要掌握心血管疾病的保健知识并自觉实行保 健措施。积极全面防治所有可以防治的危险因素和可 能同时存在的糖代谢异常或糖尿病，高脂血症，高尿 酸血症，动脉粥样硬化和冠心病等同时存在的疾病， 就会进一步改善预后。 高血压病治疗中 常见的一些误区 误区十八： 对医师的定期观察和检查不 重视 高血压病的治疗需要得到医生的指导和 关心，医师和病人之间需要建立互相信任的关 系，定期相互沟通，接受医师观察。观察的内 容包括主观症状，物理体检，治疗效果，副作 用，监测危险因素和心脑肾等靶器官功能演变 等。除了经常观察动态检测血压情况以外，每 半年至一年观察一次心电图，生化指标，胸部 X线等心脑肾功能和代谢指标的变化，必要时 作特殊检查都是非常有价值的。 高血压的药物治疗原则 及药物选用临床参考 利尿剂 主要用于轻中度高血压，适用于老年高血压或合并心力衰竭者 . 痛风患者禁用 ! 糖尿病 、高血 脂患者慎用 ! 双氢氯噻嗪 12.5mg ， 1 2次 /日 吲达帕胺 1.25 2.5mg, 每日 1 2次 -阻滞剂 用于轻中度高血压，适用于心率较快的中青 年患者或合并心绞痛时 . 心脏传导阻滞、哮喘、慢 性阻塞性肺疾病和周围血管病禁用 ! 美托洛尔 50mg ， 1 2次 /日 阿替洛尔 25mg ， 1 2次 /日 比索洛尔 2.5 5mg ， 1次 /日 倍他洛尔 2.5 5mg ， 1次 /日 钙拮抗剂 用于各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛时 . 心力衰竭、心脏传导阻 滞（禁用非二氢吡啶类） ! 非洛地平缓释片 5 10mg ， 1次 /日 硝苯地平控释片 30mg ， 1次 /日 氨氯地平 5 10mg ， 1次 /日 拉西地平 4 6mg ， 1次 /日 维拉帕米缓释片 120 240mg/ 日 高血压的药物治疗原则 及药物选用临床参考 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 适用于高血压 合并 糖尿病 ，或者合并心功能不全或肾脏损害者 . 妊娠、肾动脉狭窄、衰者禁用 ! 卡托普利 12.5 25mg,2 3次 /日 依那普利 10 20mg,1 2次 / 日 培哚普利 4 8mg, 1 次 /日 西拉普利 2.5 5mg, 1 次 /日 苯那普利 10 20mg, 1 次 /日 雷 米普利 2.5 5mg, 1 次 /日 赖诺普利 20 40mg, 1次 /日 血管紧张素 受体拮抗剂 同 ACE抑制剂主要用于 发生干咳者 妊娠、肾动脉狭窄、衰者禁用 ! 氯沙坦 50 100mg ， 1次 /日 缬沙坦 80 160mg ， 1次 /日 厄贝沙坦 150mg ， 1次 /日 复方制剂可用于轻、中度高血压 二氢吡啶类钙拮抗剂 （ CCB） 二氢吡啶类钙拮抗剂（ CCB）的临床应 用日渐广泛，显示出对心脑血管疾病有 良好疗效。此类药物种类繁多，化学结 构和作用部位的差异决定了不同药物用 于不同的临床领域。 二氢吡啶类钙拮抗剂 （ CCB） 钙通道为镶嵌在细胞膜脂质双层中的蛋白小孔 ，根据调控通道开闭的不同，主要分为电压依 赖性和受体激活性钙通道。此外，还有存在于 内皮细胞的机械门控钙通道等。电压依赖性钙 通道至少有 6种亚型（ L、 N、 T、 P、 Q、 R型 ）。其中， L型电压依赖性钙通道对二氢吡啶 类 CCB尤为敏感，存在于所有可兴奋的细胞中 ，有介导肌肉的兴奋 -收缩耦联，促进激素分泌 ，调控递质释放等作用。 二氢吡啶类钙拮抗剂 （ CCB） CCB主要通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通 道，抑制细胞外 Ca2+内流，使细胞内 Ca2+水平降低 以扩张血管。 二氢吡啶类 CCB具有降压及抗动脉粥样硬化的双重作 用，此类药物按主要作用靶点的不同可分为中枢性和 外周性两大类（表 1）。中枢性二氢吡啶类 CCB（如 尼莫地平）主要作用于脑血管，在脑血管疾病治疗中 发挥了重要作用；外周性二氢吡啶类 CCB（如硝苯地 平）主要作用于心脏和外周血管，降压作用明确，并 兼具心脏保护作用。 二氢吡啶类钙拮抗剂 （ CCB） 大多数二氢吡啶类 CCB（如尼卡地平、尼群地平等 ）主要作用为扩张外周血管，可明显降低系统血压， 部分二氢吡啶类 CCB（如尼伐地平）主要用于改善心 肌供血。以硝苯地平为代表的抗高血压 CCB，可同时 扩张冠状动脉和外周血管，增加冠状动脉痉挛者的心 肌供氧，解除和预防冠状动脉痉挛，并可抑制心肌收 缩，减少心肌耗氧量。此外，它还能舒张外周阻力血 管，减轻心脏后负荷，降低血压。硝苯地平的药理特 性决定了其具有强效降压作用和心脏保护作用，在高 血压、冠心病心绞痛的治疗中占有重要地位。 二氢吡啶类钙拮抗剂 （ CCB） 尼莫地平具有许多独特之处，主要在于该药对 脑血管的高度选择性。研究表明，尼莫地平改善脑动脉血流量的效果远大于外周血管（图 1 ），且不会产生盗血现象。尼莫地平对大脑损 伤区灌流不足部位灌注量的增加通常高于正常 区域，同时该药脂溶性高，可透过血脑屏障直 接作用于神经元的钙通道，阻断钙超载，从而 达到血管、神经元的双重保护。上述特性使尼 莫地平并未作为降压药用于临床，而是作为改善脑供血、保护神经元的药物。 表 1 不同二氢吡啶类 CCB的血管选择性 二氢吡啶类 CCB 主要作用位点 尼莫地平（ Nimodipine ） 明显扩张脑血管 硝苯地平（ Nifedipine ） 主要扩张冠状动脉及外周血管 尼卡地平（ Nicardipine） 尼群地平（ Nitrendipine） 主要扩张外周血管 氯苯吡啶（ Felodipine） 尼索地平（ Nisoldipine） 尼伐地平（ FR34235） 主要改善心肌缺血 依拉地平（ PN200-110） 长效二氢吡啶类钙拮抗剂 长效二氢吡啶类钙拮抗剂（以下简称长 效钙拮抗剂）是最常用的一线降压药物 ，也是唯一无绝对禁忌证的一类降压药 物。但是，在临床中使用长效钙拮抗剂 时，仍要注意扬长避短，让它有所为和 有所不为。 长效二氢吡啶类钙拮抗剂 在老年高血压患者中，长效钙拮抗剂或利尿剂的降压效果优于 受体阻滞剂或血管紧张素转 换酶抑制剂（ ACEI）。欧洲老年收缩期高血 压试验（ Syst-Euro）和中国老年收缩期高血 压试验（ Syst-China）均证实，钙拮抗剂能 显著降低老年高血压患者的心肌梗死（心梗） 、脑卒中和总死亡率。 因此，国内外高血压指南一致推荐， 长效钙 拮抗剂作为老年单纯收缩期高血压患者的首选 降压药物。 长效二氢吡啶类钙拮抗剂 钙拮抗剂预防脑卒中有优势 一箭双雕治疗高血压合并心绞痛患者 钙拮抗剂一般不能用于治疗心力衰竭 心力衰竭患者如果伴有顽固性高血压或心绞痛，经 ACEI、 受体阻滞剂、利尿剂、硝酸酯和介入治疗仍 然无法控制时，可考虑加用钙拮抗剂，目的是协助治 疗高血压和（或）心绞痛。在这种情况下，可选择氨 氯地平、非洛地平缓释片或硝苯地平控释片。 受体阻滞剂是初始和 长期应用的降压药物之一 受体阻滞剂是初始和长期应用的降压药 物之一，可单用或与其他降压药物合用。年轻高血压患者可积极考虑使用 受体 阻滞剂。合并快速性心律失常、冠心病 、慢性心衰、交感神经活性增高（如心 率增快、精神压力增加、围手术期高血 压、高循环动力状态如甲状腺功能亢进等）等疾病的患者，应优先使用 受体阻 滞剂。 心率增快是高血压和 心血管死亡的独立危险因素 近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半 胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危险因素 。许多研究提示心率与血压密切相关，高心率 者有较高的血压水平。 Framingham 研究表 明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等 同，男性发生心脏猝死的危险性随着静息心率 的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死 亡的独立危险因素。心率每分钟增加 10次，将 增加 20% 的全病因死亡和 14% 的心血管死亡 。 Beautiful:增加 5bpm 心血管事件显著增加 静息心率每增加 5bpm 显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件 发生率 心血管事件风险增幅 (%) 8% 16% 7% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 8% p=0.0005 p0.0001 p=0.052 p=0.034 受体阻滞剂是初始和 长期应用的降压药物之一 推荐选用无内在拟交感活性、对 1 受体选择性较高或兼有 受体阻滞 扩血管作用的 受体阻滞剂 ,如美托 洛尔、比索洛尔和卡维地洛。这些 药物对代谢影响小，不良反应少， 可较安全地用于伴糖尿病、慢性阻 塞性肺病（ COPD）以及外周血管 疾病的高血压患者。 受体阻滞剂是初始和 长期应用的降压药物之一 受体阻滞剂与长效二氢吡啶类钙拮 抗剂（ CCB）合用是目前推荐的降 压药物联合方案之一。高血压合并 冠心病的患者应联合使用 受体阻滞 剂和 ACEI（或 ARB），合并慢性 心力衰竭的患者通常应联合使用 受 体阻滞剂、利尿剂和 ACEI（或 ARB）。 受体阻滞剂是初始和 长期应用的降压药物之一 受体阻滞剂用于老年单纯收缩期高血 压患者的临床疗效不如其他类别药物， 这可能是因为老年患者的血浆肾素活性 偏低和 受体敏感性下降 . 快速性心律失常与猝死关系密切， 受体 阻滞剂是目前 唯一被证实可降低心脏性 猝死的药物。 受体阻滞剂是初始和 长期应用的降压药物之一 患者耐受剂量： 受体阻滞剂在心血管 疾病应用的专家共识 强调以小剂量起 始治疗，以缓慢的速度递增，尽量达到 患者的最大耐受剂量，慢慢改善患者的 心功能。清晨静息心率 55 60次 /分（ 不低于 55次 /分）为 受体阻滞剂达到目 标剂量或最大耐受量之的指征。 肾素血管紧张素 醛固酮系统（ RASS） 肾素是一种水解蛋白酶，由肾脏入球小动脉 的近球细胞合成，贮存并释放到血液中，它直 接作用于肝脏所分泌的血管紧张素原 (2球蛋 白 )，使血管紧张素原转变成血管紧张素 。 血管紧张素 是一种 10肽物质，在正常血浆浓 度下无生理活性，经过肺、肾等脏器时，在血 管紧张素转换酶的作用下，形成血管紧张素 (8肽 )，此酶又称激肽酶 ，尚有降解缓激 肽的作用。血管紧张素 可经酶作用，脱去一 个天门冬氨酸，转化为血管紧张素 (7肽 )。 肾素血管紧张素 醛固酮系统（ RASS） 肾素 -血管紧张素系统 (rennin-angiotensin system,RAS) 是一个重要的血压和水电解质平衡调 节系统。经典 RAS是指由肝脏分泌的血管紧张素原 (angiotensinogen,AGT)释放入血液循环 ,在肾近 球细胞产生的肾素作用下转化为 10肽的血管紧张素 (angiotensin- ,Ang- ),再经肺循环的血管紧张 素转化酶 (angiotensin- convertingenzyme,ACE) 的作用转化为 8肽的血管 紧张素 (angiotensin- ,Ang- ),Ang- 作用于 其血管紧张素受体 1(angiotensin- type1receptor,AT1)和受体 2(angiotensin- type2receptor,AT2)等产生诸多生物学效应。 肾素血管紧张素 醛固酮系统（ RASS） 血管紧张素 具有很高的生物活性，有强烈的收缩血 管作用，其加压作用约为肾上腺素的 10 40倍，而且 可通过刺激肾上腺皮质球状带，促使醛固酮分泌，潴 留水钠，刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增 加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压 升高。它还可反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏 分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。这个从肾素 开始到生成醛固酮为止的调节机制，称为肾素 血管紧 张素 醛固酮系统，具有调节血压的作用。 肾素血管紧张素 醛固酮系统（ RASS） 肾素 血管紧张素转换酶 其加压作用约为肾上腺素的 10-40倍 血管紧张素原（ 2球蛋白） 血管紧张素 （ 10肽） 血管紧张素 （ 8肽） 刺激肾上腺皮质球状带 反馈性 促使 醛固酮 分泌 潴留水钠 抑制肾脏分泌肾素和 刺激交感神经节 刺激肾脏分泌前列腺素 增加去甲肾上腺素分泌 使血压保持在正常水平 使血压升高 血管紧张素转换酶 抑制剂 (ACEI) 表 1 常用 ACEI的药理学特性 药 物 半衰期（ h） 经肾排泄（） 剂量及标准给药方法 肾功能衰竭时的剂量及给药方法 *巯基类 卡托普利 2 95 12.5100 mg, tid 6.2512.5 mg, tid 佐芬普利 4.5 60 7.530 mg, bid 7.530 mg, bid 羧基类 贝那普利 11 88 540 mg, qd* 2.520 mg, qd* 西拉普利 10 80 1.255 mg, qd 0.52.5 mg, qd 依那普利 11 88 540 mg, qd* 2.520 mg, qd* 咪达普利 8 2.510 mg, qd 1.255 mg, qd 赖诺普利 12 70 540 mg, qd 2.520 mg, qd 培哚普利 310 75 48 mg, qd 12 mg, qd 喹那普利 24 75 1040 mg, qd* 2.55 mg, qd* 雷米普利 1317 60 2.510 mg, qd* 1.255 mg, qd* 螺普利 1.6 50 36 mg, qd 36 mg, qd 群多普利 1624 33 14 mg, qd* 0.51 mg, qd* 膦酸基类 福辛普利 12 50 1040 mg, qd 1040 mg, qd 血管紧张素转换酶 抑制剂 (ACEI) ACEI能竞争性地阻断血管紧张素 转化为血 管紧张素 ，从而降低循环和局部的血管紧张 素 水平。 ACEI可增高缓激肽的水平，增加 一氧化氮和有血管活性的前列腺素（前列环素 和前列腺素 E2）的释放。 ACEI还能阻断血管 紧张素 1-7的降解，使其水平增加，从而通过 加强刺激血管紧张素 1-7受体，进一步起到扩 张血管及抗增生作用。 血管紧张素转换酶 抑制剂 (ACEI) 短期应用 ACEI治疗会伴随血管紧张素 和醛 固酮水平的下降，降低血浆肾上腺素、去甲肾 上腺素和垂体后叶加压素的水平。长期应用ACEI时，由于通过非血管紧张素介导的替代 途径（例如糜酶）被激活，血管紧张素 和醛 固酮水平有恢复至治疗前的趋势（醛固酮 “逃 逸 ”现象）。另一方面， ACEI能增加缓激肽、 血管紧张素 1-7、前列环素和一氧化氮的水平 ，这可部分解释其扩张血管、抗血栓以及抗增 生作用的持续存在。 血管紧张素转换酶 抑制剂 (ACEI) ACEI有抗增生作用（减轻血管和心脏的肥厚 以及细胞外基质的增生），还可以减轻心肌梗 死后的心室重构。 ACEI逆转心室重构主要通 过以下机制：降低心室前、后负荷，抑制血管 紧张素 的增生作用和交感神经活性，抑制醛 固酮诱导的心脏肥厚、间质和血管周围纤维化 。对肥厚的心脏， ACEI可以减轻肥厚程度， 并改善舒张功能。 ACEI还能够预防压力负荷 过重心脏的心肌细胞凋亡。 血管紧张素转换酶 抑制剂 (ACEI) ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促 进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的 作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球 滤过率保持不变或者轻度下降。 ACEI能够预 防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白 尿并延缓肾功能损害的进展，对各种非糖尿病 肾病患者也有类似作用。 血管紧张素受体 拮抗剂（ ARB） “沙坦 ”家族阻断肾素 -血管紧张素 -醛固酮 系统，具有显著的肾脏保护作用，在 糖 尿病肾病 、高血压肾损害以及原发性肾 病患者中， “沙坦 ”家族的作用尤为突出 ，可有效降低全身以及肾小球局部血压 ，减少肾小球对蛋白的通透性，降低 蛋 白尿 ，阻止肾小球硬化的发生，延缓肾 病的发展。 虽然同属一个家族 成员们各有各的绝招 氯沙坦 (科素亚 ) 高血压、糖尿病肾病、脑卒中 缬沙坦 (代文 ) 高血压、糖尿病肾病、 心肌梗死 后、 心力衰竭 伊贝沙坦 (安博维 ) 高血压、糖尿病肾病 替米沙坦 (美卡素 ) 高血压 坎地沙坦酯 (必洛斯 ) 高血压、心力衰竭 血管紧张素受体 拮抗剂（ ARB） “沙坦 ”家族成员均为长效制剂，但各自的作用 时间仍有一定差异。氯沙坦经肝脏代谢后起作 用，其选择性更强，降压作用更强。坎地沙坦 酯经肠道吸收后水解为坎地沙坦发挥作用。其 他药物吸收后直接发挥作用。 “沙坦 ”家族中， 以替米沙坦的半衰期 (药物在体内的浓度下降 一半所需要的时间 )最长，达 24小时，谷峰值 最高，达 95% ，对全天血压控制尤其是晨间血 压的控制具有优势。坎地沙坦、依贝沙坦等半 衰期也较长。 血管紧张素受体 拮抗剂（ ARB） 在过去的 5 10年中，已经确立了 ARB作为有效抗高 血压药物的地位。这类药物不仅能够降低血压，对于 有心力衰竭、 2型糖尿病和肾功能不全的患者，还能提 供器官保护作用及其他益处。 然而，北京大学人民医院孙宁玲教授说，我国医生使 用 ARB的经验还不够多，对 ARB在高血压的治疗中作 为初始药物还有些疑虑，该药的应用空间仍然有限； 随着对 ARB认识的深入，有必要探讨 ARB在高血压治 疗中的作用和应用思路。 降压治疗中的利尿剂 利尿剂是降压治疗的一种重要的首选药 。因为这类药物便宜有效、无耐药性、 可针对发病机理对抗水钠潴留、消除其 他降压药引起的水肿、与多种药物联合 提高疗效 常用的有两类：排钾性如速尿、氢氯噻 嗪；保钾性如螺旋内酯、氨苯喋啶。 降压治疗中的利尿剂 30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞 ,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪 类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军 之一，不论单用或与其他抗高血压药物 联用，都有明确的疗效。几十年来国际 大规模临床试验结果，进一步确定了它 在降压治疗中的地位。 降压治疗中的利尿剂 大规模临床试验的结果，证明利尿剂降 压效果是肯定的。在联合用药中，其他 降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗 效显著。利尿剂尤其对老年人、肥胖的 高血压患者效果更加明显。 降压治疗中的利尿剂 2003年美国高血压指南（ JNC 7）指 出：利尿剂是治疗高血压的基础药物， 大多数高血压病人需要使用两种或两种 以上降压药，利尿剂是其中之一。和许 多药物一样，虽然利尿剂也有潜在的不 良反应，但仍然是比较安全和有效的高 血压治疗药物。 联合治疗 : 降压达标的有效途径 高血压治疗益处首先来自于降压本身 ,治 疗达标是关键 ,单一用药仅使 30 60 患者达标 ,对于多数高血压患者尤其是高 危患者 ,降压难度更大 ,常常需要更多的药 物组合。中国高血压防治指南指出 ,2级 及 2级以上高血压患者为达到目标血压常 需降压药物的联合应用 联合治疗 : 降压达标的有效途径 联合用药能通过协同作用提高降压疗效 , 增加有效治疗的病人群体 ,药物的低剂量 联合还可以降低单药高剂量所导致的剂 量相关性不良反应 ,此外某种药物特定相 关的不良反应可通过另外一种药物不同 的药理特性得以纠正 ,使得不良反应发生 率降低 ,从而提高依从性。 2007ESH/ESC: 合理的降压联合治疗方案 已被证实的临床 有效的降压组合 证据！ ACCOMPLISH ASCOT ACEI/ARB+CCB PROGRESS HYVET ACEI/ARB+利尿剂 HOT CCB+阻滞剂 FEVER CCB+利尿剂 从中我们能找到最佳组合吗？ 联合治疗方案及适应症联合治疗方案及适应症 CCB + 利尿剂 ISH（单纯收缩期高血压） CCB + -阻滞剂 CHD(冠心病 ) CCB + -阻滞剂 + 利尿剂 重度或急进型高血压 CCB + ACEI/ARB + 利尿剂 ISH, DM(糖尿病 ) CCB + -阻滞剂 + ACEI CHD (冠心病 ) 高血压的个体化治疗 高血压的治疗不仅要将血压降至靶目标 水平，还要合理控制并存临床情况，治 疗已明确的可逆的危险因素，包括吸烟 、血脂异常和糖尿病，预防和逆转靶器 官不良重塑，最大限度降低心血管发病 和和死亡。 高血压的个体化治疗 在高血压的治疗中要注重个体化治疗 原则，患者合并的心血管危险因素不同 ，存在的靶器官损害和其它心血管疾病 各异，治疗药物自然有别，因此提倡个 体化治疗原则。 高血压的个体化治疗 为了更好的进行高血压的个体化治疗， 根据高血压病人的血压节律类型、高血 压的严重程度、有无合并症、病人经济 承受能力、依从性及所用药物种类、药 动学性质区别对待，采取个体化的时间 治疗学，安全有效的降低血压，降低心 血管病的发病和死亡危险。 高血压的个体化治疗 著名的 Framingham( 弗拉明汉 )心脏研究发 现心脑血管疾病发病率和死亡率不但与血压水 平直接有关，而且还取决于伴随的危险因素和 并存的其他疾病，包括年龄、男性、吸烟、心 脑血管病家族史、血脂紊乱、超重 肥胖 、 糖尿 病 、房颤、心率过快、左室肥厚等。超过 80% 的高血压病人合并有一种或多种危险因素 ,而危 险因素越多，并发症发生的危险就越高，控制 这些危险因素的力度应越大。针对不同的危险 因素就该采取相应有区别的治疗方法。 1、 老年高血压患者 根据 1999年 WHO/ 国际高血压学 会高血压防治指南 ,年龄 60岁、血压 持续或 3次以上非同日坐位收缩压 140 mmHg 和 (或 )舒张压 90 mmHg 者定 义为老年高血压。若收缩压 140 mmHg 、舒张压 90 mmHg, 则定义为 老年单纯收缩期高血压 (ISH)。 老年高血压的临床特点 1. 收缩压增高为主 2. 脉压增大 3.血压波动大 4.容易发生体位性低血压 5. 常见血压昼夜节律异常 6. 常与多种疾病并存，并发症多 老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最 大限度地降低心血管事件和死亡的总风险 2005年我国高血压防治指南中将降压目标确 定为收缩压降至 150mmHg 以下，如能耐受 可进一步降低。 老年人降压治疗应强调收缩压达标，不应过分 关注或强调舒张压变化的意义。 老年高血压的药物治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： 平稳、有效； 安全，不良反应少； 服药简单、方便，易于提高依从性。 老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副 作用较少。对于部分存在前列腺肥大的老年男 性患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用于降压治疗。 ACEI、 ARB与 -受体阻滞剂均可用于老年高 血压的治疗。 单纯收缩期高血压 一般多见于老年人，是心血管病独立的 危险因素，脉压差过大，更易出现脑血 管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂， 如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副 作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯（ 安体舒通）或者阿米洛利联合使用，如 效果不理想，可合并钙拮抗剂。 单纯舒张期高血压： 由于舒张期高血压周围血管张力增高 , 早期表现为 左室收缩功能减退 , 所以应选择对周围血管有高度选择 性、能够改善左室收缩功能的药物。长效 CCB 具有良 好的这方面功能。如尼索地平、拉西地平、伊拉地平 、氨氯地平等。 1受体阻滞剂 (如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等 )直 接阻滞 1 受体 , 使容量血管和阻力血管扩张 , 降低心 脏前后负荷，与 CCB 合用对降舒张压效果较为理想。 由于 ACEI同时扩张动、静脉 , 与 CCB 合用可取得明 显效果。 代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高， 受体阻滞 剂为首选，利尿剂效果差。 2、高血压合并脑血管病 控制高血压是脑卒中二级预防的关键。 获益主要来自于血压降低的本身，目标 血压应 130/80mmHg ，因此所有合 理的药物治疗都可以采用。 高血压合并脑血管病 现有的证据表明，吲哒帕胺或培哚普利 加吲哒帕胺长期治疗脑血管病患者是有 益的，可减少脑卒中再发危险。钙拮抗 剂可降低脑卒中发生。 高血压合并脑血管病 缺乏有关对急性卒中降低血压是否有益 的证据，抗高血压治疗应在卒中后临床 情况稳定下（通常在事件发生后几天） 才可开始。 3、高血压合并冠心病 冠心病患者再次发生血管事件的危险极 高，在急性心肌梗死后和心力衰竭患者 中证实， 受体阻断剂， ACEI和醛固 酮拮抗剂能明确预防心血管事件，延长 寿命。 钙拮抗剂治疗稳定型冠心病的作用除了 与降压有关外还可能与改善心肌缺血有 关。 4、高血压合并心力衰竭 除控制体重，限制盐量，积极降低血压 外， ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥 厚加重。舒张期心力衰竭在具有高血压 病史的患者中是常见的，并且预后不佳 。在常规治疗的基础上还应考虑加用 受体阻断剂。除非有其他适应症（如心 房颤动伴快速心室率），否则在舒张功 能不全时不应使用洋地黄。 高血压合并心力衰竭 当发生收缩功能不全时，除降血压治疗外，利 尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽 然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不 改善预后。如无禁忌证，应积极使用 ACEI及 受体阻断剂，从小剂量开始，逐渐加量。不 要使用具有内源性拟交感作用的 受体阻断 剂。在重度心功能不全服用 ACEI的患者中加 用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐 受 ACEI的患者中可换用血管紧张素受体拮抗 剂（ ARB） 高血压合并心力衰竭 钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压 治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻 断剂，可选用长效制剂（氨氯地平、波 依定）。 5、高血压合并糖尿病 糖尿病患者药物治疗首先考虑使用 ACEI 或 ARB治疗糖尿病高血压的一线药物， 当需要联合用药时，也应以其中一种为 基础。利尿剂、 受体阻断剂宜小剂量 使用，如氢氯噻嗪每日剂量不超过 12.5 25mg ，以避免对血脂和血糖的不利 影响， 高血压合并糖尿病 对于反复低血糖发作的 1型糖尿病患者， 慎用 受体阻断剂，以免掩盖低血糖症 状。 现有证据显示， 1型糖尿病患者常规联合 应用 ACEI， 2型糖尿病患者常规联合应 用 ARB均具有肾脏保护作用。 高血压合并糖尿病 无论血压值是多少， 1型和 2型糖尿病患 者只要出现微量白蛋白尿就应进行降压 治疗，特别是应该及早使用肾素血管 紧张素系统阻断剂。 6、慢性肾脏疾病 肾脏疾病（包括糖尿病肾病）应严格控 制血压（ 130/80mmHg ；当尿蛋白 1g/24h时，应 125/75mmHg ，尽 可能将尿蛋白降至正常）。为减少蛋白 尿，常需应用 ACEI或血管紧张素受体拮 抗剂。为使血压达标，常需联合用药（ 增加一种利尿剂），当血肌酐 2mg/dl 时，推荐用袢利尿剂 慢性肾脏疾病 为了预防或延缓肾动脉硬化，阻断肾素 血管紧张素系统是重要的。除了非洲 裔美国患者，在非糖尿病、非蛋白尿的 高血压患者中，阻断肾素血管紧张素 系统是否对预防或延缓肾硬化症获 益仍有争议。但是，基于已有的发现， 这些患者需要在联合治疗中包括 ACEI或 血管紧张素受体拮抗剂其中 1种制剂。 7、高血压危象 高血压急症指血压明显升高： BP 180/120mmHg 并伴发靶器官损害的表 现，高血压急症患者应进入加强监护室 ，持续监测血压和尽快应用适合的降压 药。 高血压危象 高血压危象降压目标是静脉输注降压药， 1小 时使平均动脉血压迅速下降但不超过 25，在 以后的 2 6小时内血压降至约 160/100 110mmHg 。血压过度降低可引起肾、脑或 冠脉缺血。如果临床情况稳定患者可以耐受， 在以后 24 48小时逐步降低血压，达到正常 水平。 下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临 床试验证据要求立即抗高血压治疗。 高血压危象 一旦出现血压急剧升高，发生高血压急症时， 尽快向急救中心呼救。如果患者神志清醒，应 给精神安慰，使患者保持安静。宜平卧休息， 把头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，以免呕吐 物吸入呼吸道而引起窒息。有条件者，应立即 给氧，并含服硝苯吡啶（心痛定） 10mg ，该 药一般在 5分钟 10分钟即显降压效果。如果 15分钟后效果仍不理想，可再服 10mg 。当患 者血压初步得到控制后，可考虑将患者转送到 就近医院进一步处理。 高血压危象 急症常用降压药有：硝普钠（静脉， 0.25 10g/kg/min ，立即起效）， 硝酸甘油（静脉， 5 100g/min ， 2 5分钟起效），乌拉地尔（ 10 50mg ，静脉， 15分钟起效，酚妥拉明 （ 5 15mg ，静脉， 1 2分钟起效） ，拉贝洛尔，艾司洛尔等。 高血压危象 口服药物：硝苯吡啶 10毫克舌下含服， 30分 钟后血压平均可下降 5.3/3.3千帕（ 40/25毫 米汞柱），维持 3小时以上。本药可扩张周围 的血管和冠状动脉，从而使血压下降。适用于 各种病因引起的高血压急症，且降压作用迅速 。硝酸甘油 0.6毫克 1.2毫克舌下含服， 3分 钟起效，维持时间短，可重复使用，该药可扩 张周围血管及冠状动脉，尤适用于伴有心绞痛 或胸闷者。安定 2.5毫克 5毫克口服，用于烦 躁不安者。 8、妊娠高血压和 妊娠高血压综合征 一般认为妊娠轻度高血压不必常 规应用降压药，但舒张压持续在 110mmHg 以上者，应适当降 压治疗。如合并蛋白尿、水肿等 妊高症时，应积极治疗。 妊娠高血压和 妊娠高血压综合征 选用药物应不影响心排血量、肾血流量 及子宫 -胎盘灌注量为宜，把舒张压降到 90 100mmHg ，平均动脉压降到 106 140mmHg 即可。过度降压可加 重子宫 -胎盘灌注不足，危及胎儿。一般 可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘 油。 B受体阻滞剂如倍他乐克、心得安 。 妊娠高血压和 妊娠高血压综合征 CCB类尼群地平、心痛定在妊 娠早期应该慎用。中枢降压药甲 基多巴用于妊娠高血压的效果已 被肯定。心钠素治疗妊高症合并 心衰效果良好。 妊娠高血压和 妊娠高血压综合征 禁用 ACEI或血管紧张素 受体阻滞剂， 因有明确的证据影响胎儿。并且其围产 期不良反应包括肾功能衰竭可致胎儿死 亡， ACEI制剂因有致胎儿畸形和杀胚胎 作用，减少子宫 -胎盘血液灌注，应严格 禁用。 妊娠高血压和 妊娠高血压综合征 可首选甲基多巴和肼屈嗪。紧急降压药 物有，硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪。 受体阻滞剂在妊娠后期安全有效，但在 妊娠前期可引起胎儿发育迟缓；钙拮抗 剂潜在镁盐协同作用，可引起低血压， 而影响胎盘血液循环；利尿剂在怀孕后 一般不使用，如果需要，最好由产科、 内科医生会诊决定使用。 9、血压晨冲 （晨峰现象） 一般说来，正常人的血压呈现明显昼高 夜低的节律性变化，血压夜间睡眠期间 最低，清晨迅速上升，这种现象被称为 血压晨冲，血压晨冲持续约 4 6小时。 血压晨冲过高是导致心脑血管事件在早 晨发生频率最高的重要影响因素。 血压晨冲 （晨峰现象） 睡前服用降压药物控释剂可能是控制血 压晨冲的最好选择，最好睡前提前 2小时 以上服药，既保证了清晨降压药物的最 大血药浓度又不影响夜间睡眠血压， 已有研究结果显示，睡前服用降压药控 释片可以有效降低早晨危险时刻的血压 ，如睡前服用维拉帕米控释片可以 24小 时连续控制血压，最大降压作用出现在 早晨 6 00到中午或清晨。 10、难治性高血压 难治性高血压是指高血压病人经过足够剂量和 合理的三种降压药联合治疗，包括利尿剂，三 种药物均已用到几乎最大剂量，血压仍不能降 到 140/90mmHg 以下；对于单纯收缩期高血 压的老年人在类似的处理后，收缩压不能控制 在 160mmHg 以下 1。难治性高血压的发病 率难以确定，据一些研究结果提示难治性高血 压发病率为 3% 29%2-3 。 难治性高血压 难治性高血压在高血压人群中所占比例 。有学者报道在高血压人群中约占 5 18。有作者统计难治性高血压约占门 诊患者的 20，占住院患者的 30 40。 难治性高血压原因有如下几种： 治疗不当，药物治疗不能耐受，继发性 高血压，白大衣高血压，精神心理因素 ，大量吸烟、酗酒，睡眠呼吸暂停综合 征，药物相互作用等。 难治性高血压 对付难治性高血压首先要弄清病因，可以从以下几方面着手： (1)监测血压：除了由医生进行血压测量和动态血压监测外， 高血压患者应积极自测血压。了解血压变化规律。 (2)监测与高血压相关的血管活性物质，定期去医院检查血浆 儿茶酚胺、肾素活性、血管紧张素 、 醛固酮 ，以及上面提及的 两种抗体水平。针对这两种特殊抗体，采取阻断措施，能够有效 控制血压升高。 (3)去除影响高血压治疗的因素：分析心脑血管危险因素状况 ，治疗其他临床相关疾病；分析降压药使用的情况，及是否与其 他药物有相互作用。 通过这些联合治疗，难治性高血压患者可以获得明显的疗效。 难治性高血压 在所有努力失败后，在进行严密观察 下停用现有降压药，重新开始应用一种 新的简单的治疗方案可能有助于打破这 种恶性循环。 高血压的时间治疗学 时间治疗学（ Chronotherapy）就是 指如何合理安排治疗时间的学问。治疗 时间的安排应该根据疾病的特点和规律 ，如果违背这个规律，就会影响到疾病 的治疗效果及其预后。我们这里主要和 大家探讨高血压的时间治疗学。 高血压的时间治疗学 多数人的血压表现为两个高峰和两个低 谷，第一个血压高峰在早上 69点，第 二个高峰在下午 48点。第一个低谷在 中午 12点至下午 2点，第二个低谷在凌 晨 12点，为全天最低血压。 高血压的时间治疗学 为了达到 24小时平稳、持久地使血压处于达标 或正常理想水平，目前，高血压的时间治疗学 的应用具体体验在提倡采用长效降压制剂。通 常，推荐在早上或上午服用长效降压制剂一次 。但在临床上，我们会遇到，即使在早上服用 了一次足量的联合多种长效降压制剂治疗的病 人仍然会出现晨间或夜间血压未被控制达标的 现象。对于这些病人，必须进一步贯彻时间治 疗学原则，灵活制定服药时间。 高血压的时间治疗学 高血压病人的血压因暂时性或间息性下 降所造成的血压波动对于改善预后不仅 无效，而且还有害。必须遵循时间治疗 学，使血压在 24小时内呈持续、稳定地 达标或理想控制才有可能有效地预防心 、脑、肾、血管的损害及其意外事件的 发生。 高血压的时间治疗学 一般新型长效降压制剂，尤其进口制剂，