医学ppt课件小儿全麻恢复期呼吸道并发症

小儿全麻恢复期呼吸道 并发症 Ø 常见呼吸系统问题： 低氧血症 通气不足 上呼吸道阻塞 Ø 表现 呼吸困难，焦虑、无反应、窦缓、窦速、 高血压、心律失常、抽搐或心跳停止 l 一 呼吸道阻塞 l 二 通气不足 l 三 早产儿窒息 l 四 肺水肿 l 五 肺不张 l 六 吸入性肺炎 一、 呼吸道阻塞 仰卧，舌头、扁桃体、腺样体或呼吸道分泌物阻塞 处理：刺激患儿、更换体位（侧卧），托下颌，口咽 通气道或经鼻通气道 口咽通气道：上缘门齿，尖端在下颌角 过大：将会厌推向声门 过小：推动舌根 （一）（一） 一般原因一般原因 l 原因： 气道内血或分泌物刺激，尤在浅麻醉状态喉 上神经受刺激引起声带关闭， 1 9岁（ 1.7） l 机制：甲状舌骨肌缩短，声带合拢，假声带及声门 上皱襞的软组织拥阻于声门口，吸气及呼气阻塞。 呼吸三凹征腹式呼吸气管拖曳（尖声、喉鸣 ）部分性或完全性 l 鉴别：舌后坠：呼噜音 咽部分泌物：汩汩音 喉痉挛：高调哨鸣音 （二）（二） 喉痉挛喉痉挛 预防及处理 1、完全清醒后彻底清除口咽分泌物与血液后拔管 2、 口内手术（扁桃体切除、腭裂修补）侧卧位拔管 3、 2mg/ kg利多卡因拔管前 1min静注 4、双手托下颌，面罩纯氧，间断正压振动通气（ 40 60mmHg） 快速挤压（ 30 60bpm）， 否则应注 1 2mg / kg琥珀酰胆碱持续辅助呼吸，紧急气管 切开 5、完全清醒后，彻底清理呼吸道拔管 （三） Croup 现象 原因： 环状软骨的粘膜水肿造成，气道内径小，气道粘膜 面 1mm的 水肿可使气道直径减少 50，横截面减少 75，小儿插管全麻发生率 1 6 表现： 声嘶、喘鸣与三凹征（肋间、肋下与胸骨上的反常 运动），进而出现低氧血症与高碳酸血症。通常在 拔管后 1h内发生但也可能在拔管后 21h内发生 因素： 年龄 1 4岁 气管插管时有损伤或多次插管 气管导管周围漏气的压力超过 25cmH2O， 导 管过粗压迫气管粘膜 插管后出现呛咳或气管导管在气道打折 插管后多次变换体位 气管插管超过 1h 手术体位非仰卧位 颈部手术 治疗： 1、拔管情况下：面罩雾化吸入： 100氧 气麻黄碱（ 30mg） DXM（ 5mg） NS （ 10ml） 直视下咽喉喷雾， 2 3次 /5 10min， 肾上腺素雾化吸入至水肿消退 2、静脉 DXM5mg 3、 重新插管，导管较前次细 4、再次拔管前，上述喷雾合剂喷咽喉 （四） 下呼吸道阻塞 原因： 支气管痉挛，多因近期呼吸道炎症，麻醉药物过敏 ， 周围气管操作或小儿本身原有病因 表现：吸气性呼吸困难 很快出现低氧血症和高二氧化碳血症 治疗： 1、预防为主，对哮喘病史患者术前积极准备，术中 避免诱发药物 2、 2受体激动药雾化、静脉安茶碱， DXM或异丙肾 上腺素 二、 通气不足 l 原因 l 1、导管意外滑出（如俯卧位固定欠妥，分 泌物过多） l 2、导管过深进入一侧支气管 l 3、气管导管被分泌物堵塞 l 4、人工通气或机械通气时呼吸参数调节不 适（新鲜气流量过低、潮气量不足等） l 5、手术部位（胸肺）疾病本身（膈疝） 原因原因 处理处理 肌松药残余作用肌松药残余作用 沉睡周围神经刺激器；清醒沉睡周围神经刺激器；清醒 肌力肌力 新斯的明阿托品新斯的明阿托品 麻醉药残余作用麻醉药残余作用 镇痛残余镇痛残余 纳洛酮（纳洛酮（ 0.002mg/kg），）， T1/2 镇静残余镇静残余 氟马西尼氟马西尼 呼吸痛不敢呼吸呼吸痛不敢呼吸 疼痛治疗疼痛治疗 (芬芬 1 2ug/kg ） 胸腹大手术胸腹大手术 保留插管，送保留插管，送 ICU监护监护 三、 早产儿窒息 Ø 表现：窒息周期性呼吸，心动过缓，发绀 ,30 Ø 原因： 1、脑干发育不全，对高碳酸血症、低氧血症的通气 反应异常，对高碳酸血症， MV增加不明显，对低 氧血症反应是通气降低 2、呼吸肌肌纤维排列异常使呼吸肌易疲劳 3、易发肺不张 4、体温低于 35.5度 5、麻醉药物残余进一步抑制对高碳酸血症和低氧血 症的通气反应 Ø处理： Ø即使接受短小手术也应进行 24h呼吸监 护 Ø自行缓解、机械刺激后缓解、插管人 工通气 四 肺水肿 l 机制： l 1、肺毛细血管静水压增高 a血容量过多：总量或单位时间内量 b左心功能不全 c肺毛细血管跨壁压力梯度增加：快速抽吸大量胸水或 萎陷肺膨胀过快，胸腔内负压过大，肺组织间质静水压下 降 l 2、肺毛细血管通透性增加 :感染、毒素 l 3、淋巴管阻塞，淋巴回流障碍 l 4、血浆胶体渗透压下降 l 5、肺泡毛细血管膜气液界面表面张力增高 l 6、其他：神经源性肺水肿（交感兴奋），高原性肺水肿 Ø 表现： 早 期： 恐惧、苍白、心动过速、血压升高等 间质性肺水肿： 呼吸困难与急促，端坐呼吸，发绀，颈 静脉怒张，听诊干罗音或少量湿罗音 肺泡性肺水肿： 严重呼吸困难，咳嗽，涌出大量粉红色 泡沫痰 晚 期： 休克，神智模糊，心律失常 治疗 1、充分氧供，呼吸支持，改善肺通气换气功能 轻度：鼻导管或面罩，湿化器 50乙醇消除泡沫痰 重度：气管插管， IPPV， PEEP 2、降低肺毛细血管静水压 强心：速效强心甙，拟肾上腺素药 扩管：酚妥拉明、硝普纳 利尿：减少血容量 吗啡：周围血管扩张，减少静脉回心血量 3、减低肺毛细血管通透性 消除损伤因素 激素：氢可 5 10mg/kg.d 4、其他：适当纠酸，头高脚底位 负压性肺水肿 l 少见， l 声门关闭后小儿剧烈呼吸动作导致跨肺压 增大所致 l 在气道阻塞解除，气管插管正压通气后几 小时即可消失 Ø 病因： Ø 1、支气管或细支气管阻塞 异物：呕吐物，分泌物，血液 内科：支气管炎，毛细支气管炎，支气管哮喘 外界压迫：肺门或纵隔淋巴结肿大，肿瘤，囊肿 Ø 2、肺通气量降低 肺膨胀受限：胸腔内积液，积气，脓胸，血胸，膈疝，肿瘤 内科：小儿脊灰 ,多发性神经根炎 ,先天性重症肌无力 ,大量 腹水 麻醉：镇痛药，中枢神经系统抑制药，机械通气潮气量不足 Ø 3、 表面活性物质缺乏 早产儿，病毒性肺炎，创伤、休克早期耗竭 五五 肺不张肺不张 l 临床表现 : l 轻者 :无明显的临床症状和体征 l 重者 :起病急 ,呼吸极度困难 ,咳嗽 ,发绀 ,烦躁 不安 ,心动过速 ,出冷汗 ,循环衰竭 l 胸部体征 :同侧胸廓扁平 ,呼吸运动受限 ,呼吸 音减弱或消失 ,气管及心尖搏动偏向病侧 ,膈 肌抬高 l 小儿肺不张最常见于两下叶及右肺中叶 l X线 l 最主要的形态学诊断依据 l 均匀致密阴影 ,占据一侧 /一叶 /一段肺 ,纹理 消失 ,肺容积缩小 l 治疗 l 目的 :消除梗阻 ,预防和控制感染 ,使萎陷肺复 张 l 物理疗法 :鼓励咳嗽 ,刺激诱发呛咳 ,定期拍背 拍痰 ,支气管纤维镜检查 l 控制 /辅助呼吸 :吸气时加压有助于肺泡复张 l 雾化吸入 :祛痰药 ,支气管扩张药 ,激素 六 吸入性肺炎 Ø 少见 Ø 注意饱胃急诊患儿 : Ø 1,可考虑在术前进行洗胃 Ø 2,麻醉诱导期面罩加压给氧取头高脚低位 , 压力 予以控制 ,避免胃进气 ,新生儿或小婴儿可考虑清 醒插管 ,保持咳嗽反射 Ø 3,拔管前尽量抽吸胃内容物和分泌物 Ø 4,完全清醒后拔管，可自行排出呕吐物 Ø 5,术后呕吐应改为侧卧 ,使呕吐物经口咽引流 Ø 6,必要时气管插管，机械通气 谢 谢