医学ppt课件心肺复苏（76p）

心 肺 复 苏 l王英华王英华 一、概述 心肺脑复苏 （ cardio-pulmonary resuscitation CPCR） 是各种原因导致心脏和是各种原因导致心脏和 /或呼吸骤停时的一或呼吸骤停时的一 种急救方法。也是临床医学种急救方法。也是临床医学 最困难、最具有挑战最困难、最具有挑战 意义意义 的课题。的课题。 近十多年来，在 近十多年来，在 CPCR的基础研究、复苏技的基础研究、复苏技 术等方面上均有了较大进展。治疗上主要是：术等方面上均有了较大进展。治疗上主要是： 基本生命支持基本生命支持 (BLS) 进一步生命支持进一步生命支持 (PLS) 高级生命支持高级生命支持 (ACLS) 中华医学会急救分会 CPCR的定义 心肺心肺 脑脑 复苏复苏 (CPCR)是 Ø针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施 Ø即胸外按压形成暂时的人工循环 Ø快速除颤转复心律、促使心脏恢复自主搏动 Ø采用人工呼吸并恢复自主呼吸 Ø最终实现脑复苏 亦即用人工方法使病人迅速建 立有效的循环和呼吸，恢复全身的 血氧供应，挽救病人的生命。 二、心脏呼吸骤停的原因 (一 )心血管疾病 u 冠心病 （占 80%）：急性心肌缺血、心肌梗死 心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等 u非粥样硬化性冠状动脉病 ： 冠状动脉口狭窄 风湿性冠状动脉炎、冠状动脉畸形等 u主动脉疾病 ：夹层动脉瘤、主动脉发育异常 （ Marfan综合征等） u心内膜疾病 ：感染性心内膜炎、心瓣膜病 二尖瓣脱垂 u心肌疾病 ： 肥厚梗阻性心肌病、克山病 病毒性心肌炎等 u心脏肿瘤 ： 心房黏液瘤、心脏间皮瘤等 u其他 ： 高血压心脏病 遗传性 Q-T间期 延长心脏传导系统疾病等 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 (PTE)我院常见的脂肪、血栓性肺栓 塞 （二）非心血管疾病 u意外事件 ： 严重创伤、电击伤、溺水、窒息 u中毒 ： 有机磷农药、灭鼠药 u各种原因所致严重休克 ： u酸碱失衡与电解质紊乱 ：酸中毒、高钾血症 u药物所致恶性心律失常 ：洋地黄、抗心律失常药 u其他 ： 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎 （三）手术及诊疗操作中心跳呼吸骤停 l 心包和胸腔穿刺 心导管检查和心血管造影 嗜铬细胞瘤摘除术中和心脏手术过程中 （四）迷走神经受刺激致心脏呼吸骤停 u气管造口切开，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引 u压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦 u胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜 u其他：如胆心反射、妇科检查等 （五） 麻醉意外 三三 、心脏呼吸骤停的诊断、心脏呼吸骤停的诊断 n突然意识丧失：对声音无反应（心脏骤停 10- 20秒出现） n面色苍白、紫绀 n颈动脉波动消失，脉搏消失 n心音消失 n呼吸骤停或抽泣样呼吸，逐渐缓慢停止呼吸骤停或抽泣样呼吸，逐渐缓慢停止 n双侧瞳孔散大（双侧瞳孔散大（ 30-40秒出现）秒出现） n四肢抽搐四肢抽搐 附： 2010国际复苏指南重要变更 该指南 是指导全球 CPR 的纲领性文件 ,对临床急救 发挥重大指导作用 。 2010年国际复苏联合会（ ILCOR)和美国心脏 协会（ AHA） 重新修订了心肺复苏和心血管急 救指南并予以发布，此次发布的新指南与 2005 比较，做了许多改动，尤其在心肺复苏方面，提 出了一些新的观点和要求，对临床医师有很大帮 助。需要 对所有曾经学习过心肺复苏的人员进行 重新培训 。并以此指导心脏骤停的抢救工作。 2010 CPR指南讨论的主要内容 l 针对所有施救者的主要问题 l 非专业施救者心肺复苏 l 医务人员基础生命支持 l 电击治疗 l 心肺复苏技术和装置 l 高级生命支持 l 中风 l 伦理学问题 l 培训、实施和团队 l 主要内容 CPR目标 l 终极目标：出院存活率 l 次级目标：减少神经系统损伤 l 初级目标： ROSC(自主循环恢复 ) 针对所有施救者的主要问题 l 强调实施高质量心肺复苏 l 从 A-B-C 更改为 C-A-B l 按压 通气比率建议值 30:2 l 每次吹气应持续 1 秒钟 l 高级气道管理，继续进行胸外按压 ， l 1次 / 6- 8 秒钟 , 8 - 10 次 /分钟。 高质量心肺复苏 l 1、 按压速率 至少为每分钟 100 次 ，不再是每分钟 “大约 ” l 100 次 l 2、成人按压幅度 至少为 5 厘米 ，不再是 4 5cm l 3、婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 l （儿童大约为 5 厘米 ,婴儿大约为 4 厘米） l 4、 保证每次按压后胸部回弹 l 5、 尽可能减少胸外按压的中断 l 6、 避免过度通气 高质量心肺复苏益处 l 胸外按压次数对于能否恢复自主循环及存活后 l 是否有良好神经系统功能非常重要。 l 总数 =速率、按压中断次数和持续时间 l 增加按压提高存活率， l 减少按压降低存活率 从 A-B-C 更改为 C-A-B 建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生 儿）的基础生命支持程序从 “ A-B-C”更 改为 “ C-A-B”。 开始 C？ l 1、绝大多数成人心脏骤停的初始心律是心室 l 颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT)。 l 2、复苏关键是胸外按压和早期除颤。 l 3、在 A-B-C 程序会延误胸外按压。更改为 C- l A-B 程序 C可以立即开始并尽量缩短通气延 l 误的时间。 18s l 4、旁观者不实施心肺复苏。其中一个障碍是 l A-B-C 程序，如果先进行胸外按压，可能会 l 更多施救者立即开始实施心肺复苏。 l 无论一名或多名， l 无论专业非专业， l 无论培训非培训 l 从胸外按压启动心肺复苏是关键！ l 为使按压 “有效 ”，按压时应 “有力而快速 ”。 l1.按压频率： 100次 /min。 l2.按压幅度：成人为 5cm。 儿童婴儿为胸部的 l 1/2的厚度。 l3.按压部位：胸部正中，胸骨的下半部。 l4.简便的确定方法是：两乳头之间。 l5.每次按压后应使胸廓完全恢复到正常位置。 l6.按压 /放松的时间比为 1： 1，即大致相等。 l 为防止按压者疲劳而致按压频率和质量 下降，保证按压质量，指南要求， 两人 以上复苏时，每 2分钟或每 5个 CPR循环 之后，按压人员或按压与人工呼吸人员 更换 1次，而且要求轮换应在 5秒钟内完 成。 l 医务人员基础生命支持 l 主要问题及更改的总结 l l 调度员应指示未经培训的非专业施救者 为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复 苏。 l 医务人员在检查反应时应该快速检查有没有 呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是 喘息）。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏， 应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话 ）。 l 取消环状软骨加压 l2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地 采用环状软骨加压。 l 以前对环状软骨加压方法是对患者的软状软骨 施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎 上。以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发 生回流和误吸的风险，但可能妨碍通气。研究 表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍高级气 道管理，而且仍然有可能发生误吸。另外，培 训施救者正确使用该方法的难度很大。所以， 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨 加压 。 l 心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A-B-C* l 2010（新）： 2010 美国心脏协会心肺复苏 及心血管急救指南 中的一处变更是建议 在通 气之前开始胸外按压 。 l 2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道 开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人 工呼吸后进行 30 次胸外按压，之后再进行 2 次呼吸。 l l 理由：在 A-B-C 程序中，当施救者开放气 道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置 或者收集并装配通气设备的过程中， 胸外 按压往往会被延误 。更改为 C-A-B 程序可 以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通 气延误时间（也就是说，只需进行第一轮 30 次胸外按压的时间，大约为 18 秒钟； l 取消 “看、 听和感觉呼吸 ” * l 2010（新）：已取消程序中在开放气道后 “看 、听和感觉呼吸 ”以评估呼吸的环节。医务人员检 查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在 进行 30 次按压后，单人施救者开放患者的气道并 进行 2 次人工呼吸。 l 2005（旧）： “看、听和感觉呼吸 ”过去用于在开 放气道后评估呼吸。 l 理由：通过采用 “首先进行胸外按压 ”的新程序， 会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施 心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压 （ C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时 会同时快速检查呼吸。 进行第一轮胸外按压后，气 道已开放，施救者会进行 2 次人工呼吸。 l 胸外按压速率： 每分钟至少 100 次 * l 2010（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟 至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。 l 2005（旧）：以每分钟大约 100 次的速率按压。 l 理由：心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢 复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非 常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率 以及按压中断（例如，开放气道、进行人工呼吸或进 行 AED 分析）的次数和持续时间决定。在大多数研 究中，在 复苏过程中给予更多按压可提高存活率，而 减少按压则会降低存活率 。进行足够胸外按压不仅强 调足够的按压速率，还强调尽可能减少这一关键心肺 复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断（或 者同时存在这两种情况），会减少每分钟给予的总按 压次数。 l 胸外按压幅度 * l 2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米。 l 2005（旧）：应将成人胸骨按下约 4 至 5 厘米。 l 理由：按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压 迫心脏产生血流。通过按压，可以为心脏和大脑提供 重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度， 可能会导致理解困难，所以现在只给出一个建议的按 压幅度。虽然已建议 “用力按压 ”，但施救者往往没有 以足够幅度按压胸部。另外，现有研究表明，按压至 少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。为此， 2010 美国心 脏协会心肺复苏及心血管急救指南 给出成人胸部按 压的单次最小幅度建议值，且该建议值高于原建议值 。 l 以团队形式实施心肺复苏 l 2010（新）：基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作 先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系 统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个 操作。例如， l 一名施救者启动急救系统， l 第二名施救者开始胸外按压， l 第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸， l 第四名施救者找到并准备好除颤器。 l 理由：在一部分复苏过程中，只有一名施救者且需要寻求帮助，而在其他 复苏过程中，一开始就有多名自愿的施救者。 进行培训时，应致力于随着各 个施救者的到达来组成团队， 或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者 。随着更多人员的到达，原来由较少施救者依次完成的各项任务职责现在可 分配给施救者的团队，从而同时执行这些职责。因此，基础生命支持的医务 人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名 成员进行工作。 新指南建议：首先进行按压，再进行电除颤。 成人 单向波除颤仪除颤 时， 应使用制造商为其对应波形建 议的能量剂量 首次和再次电击能量均推荐为 360J, 且电击后 继续行 CPR， 而 不是以前 规定的首次 200J, 再次 200 300J, 以后 360J， 且 连续 3次电击之间不进行 CPR， 电击前后均进行心律检查 。 l 双向波除颤首次能量选择 为 150 200J。 如急救人员不熟悉设备 特定能量，建议使用仪器默认能量 200J。 如首次电击失败，以后 各次电击能量不变。 l 记住 :单向波除颤仪 360J 双向波除颤仪 200J l 指南对室颤患者，除颤仍是最有效的治疗手段。除颤时 ，首给 1次电击，立即进行 CPR， 在持续 5组 CPR（ 约 2min ） 后，再检查患者心律。 电除颤 l1.儿童除颤 l 2010（已修改原建议值）：对于儿童患者 ，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂 量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使 用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但 为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首 剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超 过 10 J/kg 或成人最大剂量。 l 2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器 为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。 第二次及后续的剂量是 4 J/kg。 l 电极位置 l 2010（已修改原建议值）：因为便于摆放和进行培训 ，前 -侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据 个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置 （前 -后、前 -左肩胛以及前 -右肩胛）。将 AED 电极 片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一 个都可以进行除颤。 l 2005（旧）：施救者应将 AED 电极片贴到 患者裸露胸部上的传统胸骨 -顶端（前 -侧）位置。右 侧（胸骨）胸部电极片放在患者胸部右前方（锁骨下 ），而顶端（左侧）电极片放在患者胸部左下方，即 体侧到左胸。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧 胸壁（双侧腋部）或者左侧电极片放在标准心尖部位 置，其他电极片放在右侧或左侧上背部。 胸前捶击 l 2010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者 的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用， 则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室 性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者 进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏 和电击。 高级生命支持（ ACLS） l 指南要求急救人员必须充分了解气管插管 的危险和益处，由于气管插管可能要中断按压 很 长 时间，因此，急救人员要权衡对按压和气 管插管各自的需求程度。对非窒息性心脏骤停 者，在复苏的前数分钟内，有效的按压和除颤 更为重要，气管插管可以稍缓。 复苏药物治疗 l 血管用药优于气管用药：尽管许多药物可以选 择气管内给药，但仍应首选静脉常规给药。指南 未将气管使用复苏药物及剂量列入 ACLS处置标准 中。如果确需气管内给药，用量则建议按静脉用 量的 2 2.5倍使用并加稀释。目前多数复苏药物 的最佳气管给药剂量是未知的，。 l 高级心血管生命支持 l 二氧化碳图建议 l 简化的高级生命支持流程及新流程 l 不再强调装置、 药物和其他操作 l 新的用药方案 l 加强的心脏骤停后治疗 l 低温对预后的影响 l 在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱 和度逐渐降低吸氧浓度 几种复苏药物 肾上腺素 l 对心脏停搏和无脉性电活动（电机械分 离）推荐使用，每 3 5min重复使用，也 可用一个剂量的血管 升 压素（ 40u） 静注 。 l 指南仍不推荐大剂量肾上腺素的使用。 室颤中胺碘酮应用 指南建议 : l 立即电除颤 l 电击复律后， VF复发，静推胺碘酮 300mg再 次电击 l 复律后静脉滴注胺碘酮 1mg/min ， 6小时 ，之后静脉滴注 0.5mg/min ， 18小时 利多卡因 l 指南提出 利多卡因。 复苏生存率不如胺碘酮 , 比肾上腺素有更高的心室骤停发生率 , 且提高 除颤阈值 , 降低 VF转复成功率 , l 故在 CPR 中不应首选。 适用于 2 3次电击、 CPR和使用肾上腺素后仍持续 VF或 VT， 如无胺 碘酮，可考虑使用利多卡因。 正确的胸外按压 302 除新生儿外，单人或双人胸外按压与人工 呼吸之比均为 302 ， 要把复苏重点放在胸部按压上，要 “ 用力压 ，快速压 ” ，而不是口对口复苏。 要 点 按压部位 姿势 按压与放松 间隔相等 幅度及频率 按压 /通气比 率 Ø增加胸外心脏挤压的幅度和频率：在确定 心跳骤停后应立即开始胸外心脏按压。压 迫强度以能触到周围脉搏搏动为宜，下压 或放松时手部不能离开胸壁，忌跳跃或冲 击式按压，否则易出现肋骨骨折 lC 胸外按压 (Circulation) l 检查脉搏或听心跳，如无脉搏，则给予胸外按压。 l按压时的 注意事项 （ 1） 肘关节伸直，上肢呈一直线 ，双肩正对双手，按 压方向与胸骨垂直。 用身体的力量不是手臂的 力量 。 （ 2） 按压幅度 5 cm， 最理想的按压效果是可 触及颈或股动脉搏动。 （ 3） 按压频率 100次 min ， 按压通气 =30： 2 （ 4） 按压与放松间隔比为 1： 1，可产生有效的脑和冠 状动脉灌注压。 （ 5）按压中尽量减少中断，如中断应少于 10秒。 （ 6）实际每分钟按压数量由按压频率、开放气道、人工呼吸 及 ADE分析引起的中断的次数和时间共同影响。 （ 7）强烈建议在 CPR时不应搬动患者。 A 开放气道（开放气道（ Airway) l 立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 l 保持呼吸道通畅：清除异物和正确头部位置 仰面抬颈法仰面抬颈法 仰面举颏法仰面举颏法 托下颌法托下颌法 lB 正压通气 (Breathing) l 检查评估呼吸；如无呼吸，给予二次通气 ，可采用 “ S” 型管、口对口 /鼻人工呼吸， 或 用 面罩简易呼吸器 /无创机械通气 。 注意事项 v清除口腔异物，观察有无胃内容物返流，易致 误吸 l 第一次人工呼吸未使胸阔起伏，再次开放气道 ，给予第二次通气，无论胸阔有无起伏，均应 立即胸外按压。 胸外按压的合并症胸外按压的合并症 l正确的 CPR技术可减少合并症，在成人患者， 即使胸外按压动作得当，也可能造成肋骨骨折 ，但婴儿和儿童，却很少发生肋骨骨折 l胸外按压的其它合并症包括：胸骨骨折、肋骨从 胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂 肪栓塞 l按压过程中手的位置要正确，用力要均匀有力 虽然有时可避免一些合并症，但不能完全避免 合并症的发生 心肺复苏的 有效 指征 Ø神志恢复 Ø瞳孔逐渐缩小 Ø开始有自主呼吸 Ø紫绀消失、皮肤转为红润，口唇转红 Ø测得血压触到脉搏 终止心肺复苏指征 Ø呼吸停止呼吸停止 15min Ø瞳孔散大固定瞳孔散大固定 Ø脑干放射消失脑干放射消失 Ø脑电图平波，已脑死亡脑电图平波，已脑死亡 Ø心肺复苏时间超过心肺复苏时间超过 30min仍无心电活动仍无心电活动 考虑已死亡，可终止复苏考虑已死亡，可终止复苏 l诊断和急救时的注意事项诊断和急救时的注意事项 l（）不要等待静听心音。（）不要等待静听心音。 l（）不要等待心电图的检查。（）不要等待心电图的检查。 l（）不要等待静脉或动脉输血。（）不要等待静脉或动脉输血。 l因为以上这些措施，均需占去很多时间因为以上这些措施，均需占去很多时间 。 CPR 一一 览览 表表 成人（ 8 岁） 儿童（ 1 8岁） 婴儿 ( 1岁 ) 呼吸频率 1012次 /min 12 20次 /min 动脉触诊 颈动脉 颈或股动脉 肱或股动脉 按压方法 双掌根 双或单掌根 手指 按压位置 胸骨前，两乳线之间 胸骨乳线以 下部位（胸 骨下半部） 按压深度 5cm 胸部的 1/3-1/2 厚度 按压速度 100次 /min 按压比例 30： 2 30： 2（单）， 15： 2（双） l 开胸心肺复苏术 l OCCPR- Open chest CPR l 1960年建立现代闭式复苏术（ closed chest CPR,CCCPR）由于其易操作性迅速被普及，开 胸心肺复苏术（ open chest CPR）已似乎被 人们遗忘了。但由于 CCCPR远不能产生足够的 脑血流（ CBF cerebral blood flow)供给， 以致复苏的完全康复率一直较低。尤其近年 来由于车祸和凶杀致胸部闭合、贯穿伤发生 率迅速上升，鼓励 OCCPR已迫在眉睫。 lOCCPR的适应症 l胸部贯穿开放伤 l胸部挤压伤合并连枷胸 l由于低温、肺栓塞引起的心搏骤停 l心脏压塞引起的心搏骤停 l腹腔内出血、腹部穿透伤 l胸腔畸形无法 CPR者 时机 opportunity 常规 CPR10-15分钟无效 体外电除颤无效 舒张压 5 cm， 最理想的按压效果是可 触及颈或股动脉搏动。 （ 3） 按压频率 100次 min ， 按压通气 =30： 2 （ 4） 按压与放松间隔比为 1： 1，可产生有效的脑和冠 状动脉灌注压。 （ 5）按压中尽量减少中断，如中断应少于 10秒。 （ 6）实际每分钟按压数量由按压频率、开放气道、人工呼吸 及 ADE分析引起的中断的次数和时间共同影响。 （ 7）强烈建议在 CPR时不应搬动患者。 终止心肺复苏指征 Ø呼吸停止呼吸停止 15min Ø瞳孔散大固定瞳孔散大固定 Ø脑干放射消失脑干放射消失 Ø脑电图平波，已脑死亡脑电图平波，已脑死亡 Ø心肺复苏时间超过心肺复苏时间超过 30min仍无心电活动仍无心电活动 考虑已死亡，可终止复苏考虑已死亡，可终止复苏 心肺复苏的 有效 指征 Ø神志恢复 Ø瞳孔逐渐缩小 Ø开始有自主呼吸 Ø紫绀消失、皮肤转为红润，口唇转红 Ø测得血压触到脉搏