妊娠滋养层细胞疾病

吴芳 复旦大学附属妇产科医院 2012.8.18 妊娠滋养层细胞疾病 （ Gestational trophoblastic disease, GTD ） l 妊娠滋养细胞肿瘤： 与妇科卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌相比，有 什么特点？ 思考题： 胚胎 足月分娩 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 流产 妊娠滋养细胞疾病（ GTD） l 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 l 按组织学分为： 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤 （ GTN） 学习内容 葡 萄 胎 妊娠滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤 第一节 葡萄胎 葡萄胎（ hydatidiform mole） l 定义：也称水泡状胎块 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水 肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂 相连成串，形如葡萄得名 l 分类 完全性葡萄胎（ CHM） 部分性葡萄胎（ PHM） 完全性和部分性葡萄胎的鉴别 特征 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 核型 46,XX(90 ), XY 三倍体， XXY 胚胎或胎儿 缺乏 存在 绒毛水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛呈扇形 缺乏 存在 滋养细胞基质内陷 缺乏 存在 羊膜、胎儿红细胞 缺乏 存在 临床表现 l 停经后阴道流血 停经后 812周，多少不定，反复出现 l 子宫异常增大变软 与妊娠月份不符，无胎心、胎动 l 妊娠呕吐 l 子痫前期征象：高血压，蛋白尿，水肿 l 卵巢黄素化囊肿 l 腹痛 l 甲状腺功能亢进征象 葡萄胎排空后 HCG的消退 规 律 l 首次降至阴性的平均时间为 9周 l 最长不超过 14周 l 葡萄胎排空后持续异常要考虑 GTN l 高危因素 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径 6cm 年龄 40岁和重复葡萄胎 1病史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反 应，阴道流血，水泡状物 2妇科检查 3辅助检查 诊断 B超 : “ 落雪状 ” “ 蜂窝状 ” 血、尿中 HCG 流式细胞仪测定 （二倍体 /三倍体） 处 理 l 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理， 稳定病情 首选吸刮术 每次刮出物，必须送组织学检查 处 理 l 卵巢黄素化囊肿 一般不作处理 l 预防性化疗 不作常规推荐 适用于有高危因素且随访困难者 l 子宫切除术 不作为常规处理 适用于年龄较大、无生育要求者 随 访 l 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 l 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作 B型超声、胸片或 CT l 避孕：一年；避孕套或口服避孕药 第二节 妊娠滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎， 绒毛膜癌 妊娠滋养细胞肿瘤 l60% 继发于葡萄胎 l30% 继发于流产 l10% 继发于足月妊娠或异位妊娠 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 足月产、流产、异位妊娠 病理 -侵蚀性葡萄胎 l 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡 状组织 l 镜下： 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 临床表现 -无转移滋养细胞肿瘤 l 不规则阴道流血 l 子宫复旧不全或不均匀性增大 l 卵巢黄素化囊肿 l 腹痛 l 假孕症状 临床表现 -转移性滋养细胞肿瘤 l 原发灶症状 l 转移灶症状 -局部出血 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝转移 脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 诊 断 l临床诊断 血 HCG测定 X线胸片 CT和磁共振检查 超声检查 l组织学诊断 诊断 -症状和体征 l 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 l 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 诊断 -血 -HCG测定（主要依据） l 葡萄胎后诊断标准 HCG 4次呈平台状态，持续 3周或更长时间 HCG 3次升高，至少持续 2周或更长时间 HCG水平持续异常达 6个月或更长 Ø非葡萄胎后 GTN诊断标准 Ø足月产、流产和异位妊娠后 4周以上，血 HCG持续高水平，或一度下降后又上升 l 排除妊娠物残留或再次妊娠 侵蚀性葡萄胎 子宫肌层或子宫外转移灶中见到绒毛结构 或退化的绒毛阴影 绒毛膜癌 仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血， 未见绒毛结构 组织学诊断 处理原则 l 以 化疗为主 、手术和放疗为辅的综合治 疗 l 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功 能及全身情况，制定合适的治疗方案， 以达到 分层和个体化治疗 第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTT l 起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的 妊娠滋养细胞肿瘤 l 临床罕见，多数预后良好，但少数可发 生转移，预后不良 临床表现 l发 生于生育期年 龄 ，可 继发 于足月 产 、流 产 和葡萄胎 l 症状： 闭经 后不 规则 阴道流血或月 经过 多 l 体征： 子 宫 均匀性或不 规则 增大 l仅 少数病例 发 生子 宫 外 转 移 辅助检查 l 血 -HCG： 多数阴性或 轻 度升高 与 肿 瘤 负 荷不成比例，无 评 估 预 后的价 值 l HPL： 一般 为轻 度升高或阴性 l 超声 检查 ： 缺乏特异性 l 确 诊 多数靠手 术 切除子 宫 做病理 组织 学 检查 临床分期 &预后 l 采用 FIGO分期中的解剖学分期 l预 后 评 分系 统 不适用于 PSTT l预 后相关高危因素： 肿 瘤 细 胞有 丝 分裂指数 5个 /10HPF 距先前妊娠 时间 2年 有子 宫 外 转 移病灶 处 理 l 手 术 ：首 选 切除一切病灶，全子 宫 及双附件切除 术 年 轻妇 女病灶局限于子 宫 、卵巢外 观 正常 可保留卵巢 l术 后 辅 助性化 疗 ： 有高危因素者 首 选 EMA-CO 滋养细胞疾病 滋养细胞疾病鉴别 葡萄胎 侵葡 绒癌 胎盘部位滋养细 胞肿瘤 先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 各种妊娠 潜伏期 无 多在 6个月内 常超过 6个月 多在 1年内 绒毛 有 有 无 无 滋养细胞增生 轻 -重 轻 -重，成团 重，成团 中间型滋养细胞 浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 肌层 组织坏死 无 有 有 灶性坏死 转移 无 有 有 少 肝，脑转移 无 少 较易 少 HCG 升高 升高 升高 不定 滋养细胞疾病 课间休息 病例讨论 病例一 初步考虑哪些疾病 ? 诊断依据？ 如何治疗？ 病例二 诊断和诊断依据？ 绒癌与侵蚀性葡萄胎的鉴别？ 治疗方案？ 病例三 l 患者女性， 28岁，已婚，于 4年前停经 4个月阴 道少量流血而在当地就诊， B超提示 “过期流产 ”，而行清宫术，术中刮出物未送病理，术后 经常有阴道少量不规则出血，持续一年多，曾 行 B超： “未见异常占位 ”，但尿 HCG持续阳性 。近一个月出现咳嗽、痰中带血而转入院。 l 胸片：右侧少量胸腔积液，右下肺见一结节影 l B超：子宫质地欠均，饱满，未见明显病灶 l 诊断及诊断依据是什么？ l 需要做哪些检查？ l 属于哪一期？ l 如何治疗？ 病 例四 病例： 女，停经 3个月，不规则阴道流 血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平 脐，未闻及胎心。 问题： 考虑什么诊断？ 进一步做什么检查？ l 完全性葡萄胎和部分性葡萄胎病理及核型 鉴别。 l 葡萄胎刮宫术后如何随访？ l 葡萄胎和妊娠滋养细胞肿瘤的病理特点？ 复 习