03-09-肾综合征出血热

肾综合症出血热 一、 概述 又名流行性出血热 由汉坦病毒（EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病） ，鼠类为主要传染源。 主要表现:发热，充血出血和急性肾衰 二、 病原学特点 病原体- 汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链 RNA 病毒。 10 个血清型，我国主要为汉坦病毒（型） 、汉城病毒（型） 。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感 三、流行病学 宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。 传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。 传播途径：呼吸道传播（最重要途径） 、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒 传播。 易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。 流行特征 有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。 有季节性：野鼠传播者以 111 月为高峰季节。家鼠传播者 35 月为高峰。 人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。 四、发病机制 病毒作用，免疫损害 全身小血管病变 血管内 血液浓缩 血管、血管外 HB 血液外渗 充血、水肿 “三痛”“三红” 休克 低血压 DIC ARDS肾衰 血容量不足 发热等 血小板减少 出血 1. 休克的机制 原发性休克（病程第 37 天发生） 全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗血液浓缩，DIC 继发性休克：（少尿期以后发生） 感染， 出血，水电解质紊乱 2. 出血的机制 发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、 血小板减少、血小板功能异常 低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症 3. 肾损害机制 肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊乱 五、 临床表现 潜伏期：446 天，多在 2 周左右。 三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害； 五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期； 1.发热期 发热： 特点：多急性起病；稽留热和驰张热多见；持续 46days 体温越高，热程越长，病情越重。 重症热退后症状加重，为本病特征。 全身中毒症状： 三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等） ，精神、神经症 状。 毛细血管损害表现： 皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿 充血：三红(颜面、颈、胸潮红 )，酒醉貌 水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿 ) 出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。 肾损害： 早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。 2.低血压休克期 病程第 46days, 多在发热末期或热退时出现 心率增快-预示休克的发生 持续数小时 至 3 天 持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克 3. 少尿期 多于 58d，持续 25d 持续时间长短与病情轻重相关 表现为: 少尿(24h 尿量500ml ),无尿(24h 尿量50ml) 尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿 尿中有膜状物为重症 4. 多尿期 多在病程第 914d，持续 1d数月。 根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为: 移行期、多尿期早期、多尿期 可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。 5. 恢复期 24h 尿量恢复至 2L/d 以下,症状基本消失，肾功能基本恢复。 临床分型 依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为: 轻型、中型、重型、危重型、非典型 并发症 腔道出血 中枢神经系统并发症:脑膜炎 ,脑炎,脑水肿 肺水肿：ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿 自发性肾破裂 继发感染 其他：肝脏损害、心脏损害等。 六、 实验室检查 1. 血常规： WBC，淋巴细胞 ，出现异型淋巴细胞7% ，Hb、RBC , Pt 2. 尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大） 、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。 3. 生化检查：BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP 4. 凝血功能检查：PT , aPTT , BT 5. 免疫学检查： 出血热抗体: IgM 1:20 阳性，早至病程第二天出现，阳性率 90%以上，具早期诊断价值。 Ig G 1:40 阳性，23 周达高峰，双份血清抗体滴度 4 倍增高有确诊价值。 七、诊断与鉴别诊断 1. 初步诊断： 流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史 ) 临床表现（三类主症，五期经过） 实验室检查(白细胞增多 ,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现) 2. 确诊诊断：初步诊断免疫学检查(双份血清有 4 倍升高,有确诊意义) 3. 鉴别诊断: 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：流脑、登革热、钩体病等。 休克期：流脑、感染性休克等。 肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等 明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC 等。 八、 治 疗 治疗原则： 以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗三早一就（早发现、早休息、 早治疗、就近治疗） 防治三关（休克、出血、肾功能衰竭） 发热期 1. 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续 35 天，发病 4 天内应用 2. 保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素 C 3. 改善中毒症状：重者可予地塞米松. 4. 预防 DIC：肝素、低右、丹参等。 5. 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。 低血压休克期 1. 积极补充血容量： 早期、快速、 适量晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 2. 纠正酸中毒：5% NaHCO3 3. 改善微循环:血管活性药物及皮质激素： 4. 强心：西地兰 0.20.4mg iv 少尿期 1. 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 2. 促进利尿：甘露醇，速尿。 3. 导泻及放血疗法：后者已少用. 4. 透析疗法：指征:少尿或无尿 1 天; BUN28.6; BUN/日增加7.14mol/L; K+6mol/L;出 现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。 5. 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，AIDS，DIC 。 多尿期 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 恢复期 补充营养，休息，定期复查。 预防 疫情监测 防鼠灭鼠 食品卫生和个人卫生 疫苗：现已有疫苗供临床试用