1-1北京市医院感染管理的组织与职责

多伦县中医院感染管理的组织与职责 组织机构 1. 医院成立医院感染管理委员会，主任委 员由业务 副院长担任，副主任委 员 由医院感染管理科主任及质量管理科主任担任。 2. 医院感染管理委员会由医务部、 护理部、门诊部、临床相关科室、临床检 验中心、 药学部、供应室、手 术 室、 、保障部等科室主要负责人、护士长及临床抗菌 药物专家组成。医院感染管理委 员会设医院感染管理科，负责医院感染管理的质 量、技术 指导并监督改进措施的 实施与落实。把医院感染管理纳入医疗质量管理 的重要组成部分。 3. 医院感染管理科配备有医生、护士和检验医生。专职人员除具备本专业的 执业资格外， 还需参加医院感染管理 质量控制和改进的专业培训，经考核合格。 4. 各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师及兼职 监控护士组成。 各部门职责 一一一 医院感染管理委员会工作职责 1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预 防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的 基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核 和评价。 4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危 险因素 以及采取的干预措施，明确各有关部门、人 员在预防和控制医院感染工作中的责 任。 5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特 殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7. 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用 抗菌药物的指导意见。 8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。 一一一 医院感染管理科工作职责 1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指 导实施。 3. 对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领 导报告。 4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技 术、医 疗废物管理等工作提 供指导。 5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7. 对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有 关部门进行处理。 8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 一一一 医务部在医院感染管理工作中履行下列职责 1. 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2. 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应 用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3. 发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部 门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗 和善后处理。 一一一 护理部在医院感染管理工作中履行下列职责 1. 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2. 监督、指导护理人员严格执行护理技术操作、消毒、 灭菌与隔离、一次性 使用医疗用品的管理等有关医院管理的规章制度。 3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 一一一 保障部在医院感染管理工作中应履行下列职责 1. 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作； 2. 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3. 监督医院营养食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法 要求。 4. 对洗涤中心的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 一一一药学部在医院感染管理工作中应履行下列职责 1. 负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2. 及时为临床提供抗菌药物信息。 3. 督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。 4. 按照国家有关规定，查验必要证件， 监督进货产品的质量，并按有关要求 进行登记。 5. 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制， 并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。 6. 相关检测结果报医院感染管理科备案。 一一一临床检验中心在医院感染管理工作中应履行下列职责 1. 负责医院感染常规微生物学监测。 2. 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、 药敏试验及特殊病原体的耐 药性监测，定期总结、分析。向有关部 门反馈，并向全院公布。 3. 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 4. 负责发生输液反应时的细菌学检测及致热原检测。 5. 负责医院环境卫生学检测及相关病原学检测。 6. 负责一次性医疗无菌物品常规细菌学检测。 7. 相关检测结果报医院感染管理科备案。 8. 同种同型病原体出现小聚集或者出现特殊病原体应报告医院感染管理科。 一一一 临床科室医院感染管理小组职责 1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定 管理制度，并组织实施。 2. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助 调查。 3. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 4. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5. 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6. 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 一一一 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责 1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3. 掌握医院感染诊断标准。 4. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途 径，控制蔓延，积极治疗病人，如 实填表报告；发观 有医院感染流行趋势时，及时 报告感染管理科，并协助调查。 发现法定传染病，按传染病防治法的有关规定 执行。 5. 参加预防、控制医院感染知识的培训。 6. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作， 预防锐器刺伤。 图 1 多伦县中医院感染管理机构的组成 图 2 多伦县中医院医院感染管理监测网 医院感染管理委员会 质量管理办公室 医院感染管理科 感染管理专职人员 副主任主任 各职能科 秘书 医院感染管理科 科主任 护士长 兼职监控医师 兼职监测护士 科室医院感染管理小组 感染管理兼职人员 医院感染 管理委员会 感染管理科主任 质量管理科主任 副主任主任 主管业务副院长 秘书 医院感染管理科 科室医院感染 管理小组 科主任 护士长 兼职监控医师 兼职监测护士 医务科主任 护理部主任 外科主任 内科主任 妇产科主任 儿科主任 门诊部主任 设备科主任 手术室护士长 药学部主任 临检中心主任 图 3 多伦县中医院感染管理工作流程图 决策 组织 协调 计划 评估 反馈 计划 监督 监测 教育、指导、咨 询 制定医院感染 的工作计划及 相关的规章制 度并组织实施、 监督和效果评 价 医疗废物、污水 处理、一次性物 品、消毒药械、 抗菌药物、无菌 操作、消毒隔离、 制度落实、环境 卫生 消毒灭菌效果、 环境卫生学、医 院感染率、漏报 率、易感因素、 抗菌药物使用、 病原学 岗前培训、考试 考核、授受咨询、 现场指导、通讯 教育、自我教育、 继续教育 信 息 反 馈 信 息 反 馈降低医院感染发病率 临床各科室医院感染管理小组 制定本科室规章制度，对医院感染病例进行监控、 报告， 监督检查 抗菌药 物使用情况，有 针对性地进行目标监测，按要求 对医院感染 病例流取 临床标本，进行细菌学检查及药敏试验 最终 目标 计划 组织 实施 反馈 评估 建议 抗菌 药物使用管理小组 医院感染管理小组 医院感染管理委员 会 制定抗菌药物使用指南， 提供抗菌药物相关信息， 监督抗菌药物使用情况， 定期公布病原菌及耐药菌 制定消毒隔离指南，并组织学 习，推广有效的消毒灭菌和隔 离措施，定期监督环境卫生、 无菌物品的消毒灭菌效果 医院感染管理科 监督 监测 教育 指导 咨询 反馈 监测 报告