2014年苏州市职工医保参保人员住院结付标准

2014 年苏州市职工医疗保险参保人员住院结付标准 一、 住院结付标准 职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定 的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年 费用累计情况分段按比例结付办法。 1参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自负， 也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。 参保人员在结算年度内（当年 4 月至次年 3 月）首次住院的 起付标准按不同等级医院分别确定，市级及市级以上医院：在职职 工（含灵活就业参保人员、 “协保”人员、参加职工医疗保险的领取失 业保险金人员，下同）800 元，退休人员 600 元；区（县）级医院、 专科医院：在职职工 600 元，退休人员 400 元；乡镇等基层医院： 在职职工 300 元，退休人员 200 元。 当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的 50%；第三 次及以上住院的起付标准统一为 100 元。 连续住院超过 180 天的，每 180 天作一次住院结算，超过 180 天的部分按再次住院处理。 凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医，经确诊 为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付规定的 住院费用不设起付标准。 2参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按规定计算起 付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费 用累计情况直接进入相应医保基金结付段：4 万元以下的部分，按 在职职工 90%、退休人员 95%的比例结付；4 万元以上的部分，统 一按 95%的比例结付。 3每一结算年度，参保人员住院和门诊特定项目累计在 20 万 元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付；20 万元以上 的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。 二、 住院就医程序 1 参保人员患病需住院治疗的，凭本人社会保障卡，到定点 医疗机构办理住院手续。 2参保人员出院划卡结付时，只需向定点医疗机构支付个人承 担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分） ，其余费用由市 社保中心与定点医疗机构进行结算。 三、 注意事项 1参保人员应向医疗机构索取住院费用明细清单并仔细核对。 2对符合实时医疗救助条件并由市民政局、总工会办妥医疗救 助申报登记手续的参保人员，在市区救助医疗机构发生的住院医疗 费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分还可由医疗救 助资金按规定予以补助：起付标准全额补助，其余自负医疗费用按 85%的比例补助。