3.脑出血指南

中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（2010） 目 录 前言 推荐强度和证据水平标准 第一章 急诊诊断及病因评估 第二章 脑出血/脑室出血的治疗 一、内科治疗 （一）特异性内科治疗 1. 血压 2. 颅内压 3. 止血治疗 （二）支持治疗 1. 血糖 2. 痫性发作 3. 体温 （三）深静脉血栓和肺栓塞的预防 （四）抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 二、外科治疗 （一）开颅手术 （二）微创手术 （三）早期血块清除 （四）开颅减压 前言 自发性脑出血占所有卒中的 15%，过去的 10 年死亡率虽然有所下降，3 个月内的死 亡率仍然为 20-30%。出血性脑卒中较缺血性脑卒中有更高的早期神经功能不稳定或恶化 风险，超 过 70%的患者中发生血肿扩大的情况，其中 26%人（血肿增加超过入院时 CT 上 血肿体积的 1/3）发生在发病后的 4 个小时内，还有 12%发生在 4-24h 内。因此自发性脑出 血需要临床医师的更多关注。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组于 2005 年初开始推 广、2007 年初正式出版了中国脑血管病防治指南（简称指南）第 1 版，为规范国内脑血管 病的诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第 1 版指南在使用过程中也 得到多方改进建议。因此，神经病学分会委托脑血管病学组对第 1 版进行更新修订。修 订 版从方便临床医生的角度出发，对急性自发性脑出血发病后全部诊治过程的研究证据进 行了复习（主要参考了两个相关的国际指南 1，2），并在充分讨论和征求各方意见之后形成 推荐，目的是帮助临床医生 为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。 一、本指南修订原则 1. 在循 证医学原则指导下，参考国 际规范， 结合中国国情和临床可操作性。在第1版 的基础上， 结合其使用经验 、反 馈意见和新研究证据 进行修订。 2对每项治疗措施或临床问题，先 进行当前研究证据（文献检索至2010年2月）的归纳 和评价，然后根据证据强度和 讨论共识给出推荐意见。 3. 推荐意见尽可能依据最可靠的 证据( 如A 级证据），缺乏高级别证据时则依据当前 可得到的最好证据，并结合多方意见充分讨论达成共识。 4对国内使用较多的常见疗法，在循 证医学原则指导下，充分考 虑我国国情并达成共 识给出推荐。兼顾了疗效、风险、价格和易使用性等多方面因素。 5推荐强度和证据水平标准是参考国际上指南使用的标准，并结合中国国情和实用 性制定的。 二、本指南的使用方法 根据推荐意见强度 (见下表) 考虑临床应用的确定性。 一种疗法如果是I级推荐，则 多数患者只要无禁忌证就可以使用；如为II 级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并 不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；如为III 或 IV级 推荐 则提示 证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活， 只要理由充分则可选择用或不用。但总的 原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。 推荐强度和证据水平标准 推荐强度 I 级 基于 A 级证据或专家高度一致的共 识 (如：不能做随机对 照试验的情况) II 级 基于 B 级证据和专家共识 III 级 基于 C 级证据和专家共识 IV 级 基于 D 级证据和专家共识 治疗措施的证据水平 A 级 多个随机对照试验的 Meta-分析或系统评价；多个随机对照 试验或 1 个样本量足够的随机对照试验。 （高 质量） B 级 至少 1 个较高质量的随机对照试验 C 级 未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究 D 级 无同期对照的系列病例分析和专家意见 诊断措施的证据水平 A 级 多个或 1 个样本量足够的采用了金标准、盲法 评价的前瞻性 队列研究（高质量） B 级 至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量） C 级 回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级 无对照的系列病例分析和专家意见 注：本表参考了美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中组织 （ESO）的相应标准 章 1 章 急诊诊断及病因评估 第一节 院前处理（同中国急性缺血性脑卒中） 脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是取得最好救治效果的关键。院前应将时间延 误降到最低程度。 一、脑卒中的识别 若患者出现表1中的症状时应考虑脑卒中的可能。 表 1 脑卒中常见症状 症状突然发生 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 视物旋转或平衡障碍 既往少见的严重头痛、呕吐 上述症状伴意识障碍或抽搐 二、现场及救护车上的处理 1、急救人员到达现场后应立即进行简要评估和必要的急救处理（表2）。还要发现和处理卒 中急性并发症，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等（详见第四章相关内容）。 2、急救人员应迅速获取简要病史（表3）。 表2 急救人员对疑诊卒中患者的处理 推荐不推荐 处理气道、呼吸和循环问题非低血糖患者输含糖液体 心脏监护过度降低血压 吸氧大量静脉输液 建立静脉通道 评估有无低血糖 通知医院急诊室 表3 简要病史采集表 简要病史 症状开始的时间，发病时的活动状况 近期患病史：外伤、卒中、心肌梗塞、手术和出血 既往病史：高血压病，糖尿病 近期用药史：抗栓、抗凝、胰岛素和降压药物、可卡因 三、患者的运送 为缩短转运时间，应尽早将患者送至最近有条件的医院，如24小时都能进行急诊CT 检查， 有脑卒中专业技术人员等。 转运同时通知接诊医院急诊科做好准备，尽量减少院内延误。 推荐意见： 对突然出现脑卒中常见症状的疑似卒中患者，立即拨打急救电话并送往有条件的医院，同 时通知接诊医院急诊科。急救人员应对患者作出快速简要评估和必要的现场处理（I 级推荐）。 第二节 急诊室诊断及处理（同中国急性缺血性脑卒中） 脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，及 时的病情评估和诊断至关重要， 应避免 不必要的院内延误。急诊科医 师应尽快优先诊断、 处 理和收住脑卒中患者。 一、诊断 （一）病史采集和体格检查 尽快进行病史采集和体格检查，以免延误治疗。 （见第三节中相关内容） （二）诊断步骤 1是否为卒中？ 注意发病形式、发病时间，排除脑 外伤、中毒、癫痫后状态、高血压脑病、 血糖异常、脑炎以及躯体重要 脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查 （见第三节中相关内容）。 2是缺血性还是出血性卒中？ 除非有特殊原因不能 检查，所有疑为卒中者都应尽快进行 脑影像学（CT/MRI）检查，建立出血性卒中的诊断。 二、处理 （一）基本生命功能支持（见第三节相关内容） 1气道和呼吸 2心脏监测和心脏病变处理 3血压调控 4血糖调控 5体温调控 （二）需紧急处理的情况 颅内压增高、血压异常、血糖异常、 发热、 癫痫和消化道出血等（见III相关内容）。 推荐意见： （1）建议按上述诊断步骤对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监 护病房（NICU）（I 级推荐） （2）建议无特殊情况，疑似卒中病人都尽快行头颅 CT 或 MRI 检查（I 级推荐） 第三节 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估与诊断包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病 诊断及病因分型等。 （一）病史与体征 1、病史采集 临床症状常表现为突发的局灶性神经功能缺损症状，多急性动态起病，常伴有恶心、呕吐、 头痛、血 压升高及不同程度意 识障碍 。 重点询问询问患者或目击者卒中发生时间、症状、当时的活动情况、年 龄及下述情况：是否 有外伤史、高血压病史、缺血性卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史、是否服用阿司匹林、 华发令或其它抗凝药物、是否存在凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病（如肝病），是否服 用成瘾药物（如可卡因）。 2、一般体格检查与神经系统查体 在气道、呼吸、循环及生命体征评估之后，立即 进行一般体格 检查和神经系统查体，包括 血氧饱和度及体温测量。检查头颈部可了解是否有创伤或痫性发作的体征（如挫伤，舌咬伤）， 呼吸系统及腹部检查可以发现其他并存疾病。皮肤及肢体末端的检查可以发现重要的系统性 疾病，如肝功能不全、凝血障碍或血小板疾病（如黄疸、紫癜和瘀斑）。神经系统查体应着重于 意识水平和神经功能缺损的检查 3、卒中量表 脑卒中量表可帮助量化神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。常用的 量表有：（1）Glasgow昏迷量表是目前广泛使用的意 识障碍评定量表，是卒中 30天内死亡率最有 力的预测因素之一 3。（2）NIHSS量表是目前国际上最常用量表。 （3）中国脑卒中患者临床神经功 能缺损程度评分量表（1995）。 （4）近年来提出的由GCS评分、年 龄、血肿体积、血肿来是否来自幕 下、是否破入脑室等项目的 ICH评分量表可以作为 一种脑出血分级方法的参考。 （二）影像学检查 单纯的临床特征不易于其他疾病相鉴别，影像学检查是脑出血诊断重 要的环节。只要病人可以耐受，且不是预后不良的就都 应该做影像学检查进一步查找病因。 1、脑病变检查 （1）平扫CT ：急诊平扫CT可迅速准确地显示绝大多数脑出血的部位、出血量、占位效 应、 是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，使用普及，较易获取，是疑似卒中病人 首选的影像学检查方法 4。临床多使用简易公式来估算血肿量（血肿量 = 0.5×最大面积长轴 （cm）×最大面积短轴（cm）× 层面数），但 误差较大，尤其对不规则血肿。血肿密度不均和“血肿生 长线”是进展型 脑出血患者的特征性 CT表现 （2）多模式CT 包括灌注CT（CTP ）和CT血管成像（CTA）。 CTP能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变 化，可了解血肿周边血流灌注情况。CTA在查找脑出血血管病因中有重要价值。 （3）标准MRI 标准MRI包括T1加权、T2加权及质子相。随着出血灶红细胞内的含氧血红蛋白（HbO2）逐 渐向含铁血黄素转变，不同 时期血肿的MRI 表现各异，以往被认为对急性脑出血不敏感，近年 研究显示， MRI在诊断急性 脑出血上和CT具有相同的准确性，而在慢性出血方面 则优于CT。在 发现潜在的结构病变、血肿 周围水肿程度及脑疝方面优于CT 。在发现血管畸形尤其是海绵状血 管瘤方面优于CT,也是目前诊断隐匿性脑血管畸形（ OVMS）最可靠的办法。 但MRI费用高、耗 时较长及病人本身的禁忌症（如有心脏起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障 碍、呕吐、躁动 等），不如 CT适应性好。 有研究显示 20的急性卒中患者不适于行MR检查，其 中73是ICH。 （4）多模式MRI 多模式MRI包括弥散加权成像（DWI）、灌注加 权成像（PWI ）、水抑制成像（ FLAIR）、MR血 管成像（MRA ）和梯度回波序列（GRE）等。多模式 MRI对脑出血诊断更加准确并能提供附加信 息。高场强 DWI 对急性 脑出血的诊断准确率较高；PWI可提供脑的血流动力学状态,对血肿周 围区血流灌注进行评价；FLAIR序列对脑室出血有可靠的 诊断价值；梯度回波序列, 尤其是磁 敏感加权成像（SWI）对出血十分敏感，被证实可早期确诊急性脑出血，而且在发现缺血性卒中 脑出血转化及微出血方面优于CT,同时对静脉畸形的早期 检出有重要的价值。 2、血管病变检查 血管病变检查有助于了解脑出血发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括 DSA、CTA、MRA、TCD等 （1）全脑血管造影（DSA） 全脑血管造影能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置大小及形态分布，畸形血管的 供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变可为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的 病因病理解剖，对指导治疗 有极其重要作用，是 诊断 脑血管病最直接和最可靠的检查方法,仍是 当前血管病变检查的金标准。 脑血管造影的目标人群标准不一，一般认为，原因不明能耐受手 术的脑出血患者，尤其是无高血压病史， 临床症状稳 定的青年人应行全脑血管造影明确病因。 有高血压史的深部出血的老年患者可不行全脑血管造影。 (2) CTA和MRA是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法， 对，动脉瘤等均有较高的敏 感度，可用于筛查可能存在的 脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。 近年的研究发现CTA上出现的“斑点征” （the spot sign）是早期血肿扩大的预测因子, 与之 相关的评分（spot sign score）是原发脑出血患者院内死亡及不良预后的独立预测因子，有望用于 筛选危险人群及早进行相关止血治疗 5，6，7。 (3) TCD 可无创性检查颅内血流情况,较客观地反映各种病理状态下的脑血流动力学改变, 对评估病情发展有一定帮助，但其局限是受技术水平和骨窗影响较大。 （三）、实验室检查 对疑似脑出血患者都因进行常规的实验室检查排除相关系统疾病，协助查找病因。 1.常规检查包括血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心电图及心肌缺血标志物、凝血 功能（PT 、APTT、INR等）、胸片及氧饱和度。 2.育龄女性应行妊娠试验；怀疑痫性发作可行脑电图检查；对怀疑缺氧患者可行血气分析； 中青年患者应行药物筛查排除可卡因的应用；3.在没有条件或不能进行CT 扫描者，可进行腰穿 检查协助诊断脑出血，但阳性率不高。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿 应慎重，以免诱发脑 疝。 （四）、疾病诊断 急性出血性卒中的诊断可根据（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经 功能缺损），常伴有呕吐、血压升高及不同程度意识 障碍（3）排除非血管性脑部病因（4）头颅CT 或MRI 显示责任出血灶。 （五）、临床及病因分型 临床分型 1. 壳核出血；2、丘脑出血；3、 脑叶出血（1）额叶出血（2）顶叶出血（3）颞叶出血 （4）枕叶出血；4. 脑干出血；5. 小脑出血；6、脑室出血 病因分型 1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小 脑和脑桥。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。 2、脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。 3、微出血 （1）GE-MRI图像上表现为脑实质内直径为25 mm点状或片状小的信号缺失影，常规T2 序列及FLAI序列上病灶周边无水肿； （2）在基底节区/丘脑区、皮质-皮质下区出现率较高； （3）多无临床症状。 4、瘤卒中 (1)有颅内原发肿 瘤或全身肿瘤脑转移的征象； (2)有卒中发作的 临床表现； (3)CT或MRI 显示颅内肿瘤或转移瘤伴脑出血的影像学改变。 5、血管畸形 （1）可分为五种类型：动 静脉畸形（AVM) 海绵状血管瘤。 毛细血管扩张。静脉畸 形。 血管曲张。动静脉畸形最常 见，海 绵状血管瘤次之，其余则较少见。 （2）年轻人多见 （3）常见的出血部位是脑叶。 （4）全脑血管造影或MRI可确诊。 6、动脉瘤 全脑血管造影可确诊 7、溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物。 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 8、抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗。 （2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。 9、血液病 （1）多见于青年人 （2）存在基础血液疾病（如凝血因子缺乏，白血病等） 10、缺血性脑卒中出血转化 （1）继发于缺血性卒中 （2）出血灶常局限于梗塞区域 11、血管炎性脑出血 （1）肉芽肿性血炎 常表现为孤立的血管内膜增生 （2）结节性多动脉炎 表现为坏死性血管炎常伴有全身症状（如发热、贫血、体重减 轻、血沉 加快、高血压性肾损害） 12、脑静脉窦血栓性脑出血 （1）继发于脑静脉窦血栓 （2）出血灶多靠近脑表面。 13、药源性脑出血 （1）多见于青年人； （2）多与吸食可卡因相关。 （六）、诊断流程 急性出血性脑卒中诊断流程应包括如下步骤： 第一步，是否为卒中？ 第二步，是否为出血性脑卒中？进行脑CT/MRI 明确诊断。 第三步，卒中严重程度？根据Glasgow昏迷量表或NIHSS量表判断。 第四步，病因分型？结合病史、实验室、脑病变和血管病 变等检查确定病因。 推荐意见： 1、脑出血早期常有持续出血和进行性加重的临床功能缺损，死亡率和患病率较高， 应及时明确 诊断( I级推荐，A级证据)。 2、尽早对卒中患者进行全面评估，包括病史，一般 检查神经系统检查、影像及实验室相关 检查（I 级推荐，B 级证据） 3、CT和MRI都是初步影像 检查的首选(I 级推荐,A级证 据)；若有磁共振检查禁忌，选择CT 平扫(I 级推荐 ,A级证据)。SWI对急性脑出血诊断敏感，对发现缺血性卒中脑出血转化及微出血 有优势（I 级推荐 ,B级证据） 4、所有脑卒中病人应行心电图检查（I级推荐,B级证据） 5、建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS 量表评估病情严重程度（II级推荐，C级证据）。 6、建议参照上述诊断流程诊断（I级推荐， C级证据）。 第二章 脑出血/脑室出血的治疗 一、内科治疗 （一）特异性内科治疗 1血压 血压水平在脑出血的急性期起到很重要的作用，与缺血性脑卒中比较，脑出血的急性 期更易出现血压的升高。这 与死亡、依 赖、血肿扩大、神经功能恶化、残疾等风险增加相 关 8。根据一个系统评价 9和最近中国一个多中心的研究 10显示早期血压升高在 140- 150mmHg 以上将增加死亡/依赖的风险两倍以上，不同的研究显示收缩压每增加 10mmHg，ICH 早期病死率增加至是原来的 10-66%.高血压是脑出血的危险因素已公认， 但作为再出血的危险因素仍有争议 11，12，13 ICH 后血压治疗需个体化，根据患者的基 线血压水平、出血病因、年龄及颅内压升高 的情况。降压的主要目的是避免从潜在的出血点再次出血，这对于破裂的动脉瘤和 AVM 出血是非常恰当的，后者持续出血和再次出血的风险最高。但大血管病变不太明确的原发 性脑出血，血压中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低，且与理论上血肿周围缺血的 风险相平衡。动物和人类前瞻性研究表明，关于出血周围的水肿组织缺血的概念是不正确 的，但基于人类核磁 ADC（表观弥撒系数）的相左结果的争论一直在持续。 先前指南的推荐是：收缩压维持在 180mmHg 以下或平均 动脉压维持在 130mmHg 以 下，基于以下证据：单独的收缩压210mmHg 与血肿扩大或神经功能恶化的关系不太明 显。在人 类，PET 监测显示，动脉压下降 15并没有使脑 CBF 下降。前瞻性观察研究 表明，当 ICH 患者发病 6 小时内使血压降低 160/90mmHg 以下时，其中有 7患者神经功 能恶化， 9的患者发生血 肿扩大，但是却有改善 预 后的趋势。 最大的关于血肿扩大的前 瞻性研究及 rFa 治疗 ICH 试验表明，基 线血压与血 肿扩大无相关性。收缩压升高的患 者更易发生血肿扩大，但血 压升高是由血肿扩大颅内压增高引起或是血压升高血肿扩大 还不明确。回顾性研究表明，入院时的急性期快速降 压与死亡率升高相关。 脑外伤的 治疗经验，与自发性 ICH 一样，均支持脑灌注压维持在 60mmHg 以上。因此， ICH 最初几 小时内，更 严格的控制血压 是否能减少出血且不影响血肿四周组织的灌注目前还不清楚。 2005 年启动的 ATACH 研究 14是非随机对照的 I 期临床试验，共纳入 60 例 12 小时 内急性脑出血患者，静脉应 用尼卡地平降低收缩压到预设水平：170200 mmHg（18 人）、 140170 mmHg（20 人）、 110140mmHg（22 人）。血肿扩大的百分比在三组分别为 33%，15%，22%。结果显示尼卡地平在 脑出血急性期降 压是可行和安全的，但由于 这个试 验设计不是用来评价降压与血肿扩大关系的，所以检验的效能不够，仅仅能提示 24 小时 内积极降压到 110-140mmHg 出现血肿扩大、神经功能缺损加重、院内死亡的风险低。计 划开始 III 期临床试验 ATACH-2 研究，其为多中心随机对照试验，进一步探讨静脉应用 尼卡地平的有效性。 国际 INTERACT 的 III 期随机对照试验 15是目前可用的最好的证据，它兼顾了降压 治疗的疗效和安全性。纳入 404 例 6 小时急性脑出血患者，探讨 ICH 后积极降压是否能 降低死亡率和长期致残率。 积极降压组目标收缩压 1 小时内降至 140mmHg 并持续 24 小 时以上，保守治疗组根据 AHA 指南降压至 180mmHg。结果显示早期积极降压临床具有 可行性，且可能能减少血肿增长，但 对预后的影响无差别。 24 小时血肿增长率保守治疗组 较积极降压组高 22.6%（95% CI 0.6-44.5%; p=0.04）；血肿体积绝对差值 1.7 mL（95% CI 0.5 - 3.9, p=0.13）；积极降压组较保守治疗组血肿增长的相对风险低 36%，绝对风险降低 8%（95% CI 1.0- 17%, p=0.05）。2008 年开始的随机对照 IV 期临床试验 INTERACT-2 研究 计划纳入 2800 例患者，基于 INTERACT-1 结果进 一步探讨 ICH 后积极降压是否能降低 死亡率和长期致残率。 一个小样本的前瞻性研究报告平均动脉压降至 110mmHg 也是可行的 16。正在进行 的 ACCELERATE 研究 17是评价 clevidipine 作为快速、短效的静脉降压剂是否在自发性 脑出血的急性期应用是有益的。 推荐意见： 1 脑出血发病 24 小时以内，如收 缩压180 mmHg 或平均动脉压130 mmHg, 要考 虑用间断或持续静脉输注降低血压, 每隔 15 分钟给病人做一次临床复查（III 级推荐，C 级证据） 2 降压 幅度应小于 20%，如降得更低需要 谨 慎，降压的靶目标不要低于 140/90 mmHg（II 级推荐，B 级证 据），或平均动脉压不低于 110mmHg（II 级推荐，B 级证据）应进 一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑出血 3 小时内以静脉用降压药物强化降压 （SBP70mmHg (II 级证据,B 级推荐) 3. 止血治疗 rFa 在治 疗血友病患者（体内存在和抗体）出血中已得到公认，据报道它同样能 够减少没有凝血功能障碍患者的出血。rF a 和组织因子的相互作用刺激凝血酶产生。 rFa 还 可以在激活的血小板表面激活因子，这将引起凝血酶在损伤点的爆发。凝血酶 将纤维蛋白原转换为纤维蛋白，进而产生稳定血凝块。 应用 rFa 的期临床试验 18中，采用随机、剂量递 增的方法， 纳入了 399 位脑出血 患者，均在发病 3 小时内经 CT 证实， CT 扫描后 1 小时内随机接受安慰剂（96 人）或 rFa 40g/kg （108 人）， 80g/kg（92 人）或 160g/kg（103 人）。主要终点判断是 24 小时内出血 体积的变化。90 天进行临 床评价。 。安慰剂组平均扩 大 29%，比较下，rF a 40、80、160g/kg 组的血 肿扩大分别只有 16%、14%、11%（P=0.01 作为三个 rFa 组和安 慰剂组的比较的检验水准）。 3 个治疗组颅内出血增加量分别较安慰剂组减少了 3.3mL、4.5 mL、5.8 mL（P=0.01）。69%的安慰剂组患者死亡或严重残疾（MRS 评分 46 分） ，相比之下，接受 rFa 组 的患者中分别只有 55%、49%、54%的发生比例（P=0.004）。安慰 剂组和 3 个 rFa 组总共的 90 天的死亡率分别是 29%和 18%（P=0.02）。rFa 治疗组和 安慰剂组中，严重血栓栓子事件（心肌梗死或脑梗死）发生率分别是 7%，2%（P=0.12）。在 这项中等规模的期临床试验中表明，尽管最高剂量组（160g/kg）轻度增加了血栓栓子事 件的发生率，但试验显示发 病 4 小时内应用 rFa 具有限制血肿扩大，降低最高死亡率， 改善 90 天的功能的潜力。 rFa 的 期临床试验 FAST19（2005.52007.2 22 个国家 122 个中心）中，纳入了 841 位脑出血患者，均于发病 4 小时内经 CT 证实， ，随机接受安慰剂（268 人）或 rFa 20g/kg （276 人）， 80g/kg（297 人）。主要终点判断是 90 天的不良后果，包括严重残疾或死亡（根 据 MRS 评分）。安慰剂组较 rFa 组血肿更易扩大。安慰剂组平均扩大 26%，相比之下， rFa 20g/kg 组 18%（P=0.09）, rFa 80g/kg组 11%（P0.001）。 rFa 20g/kg治疗组 颅内出血增加量分别较安慰剂组减少了 2.6mL（95%CI -0.35.5 P=0.08）、而 rFa 80g/kg治疗组则 减少了 3.8 mL（95%CI 0.96.7 P=0.009）。三组间 90 天不良事件发生率 的差异无统计学意义（安慰剂组为 24%， rFa 20g/kg 组为 26%，rFa 80g/kg 组为 29%）。总的血栓栓子事件发生率相似，但 rFa 80g/kg 组中动脉性血栓疾病发生率明显 高于安慰剂组。结论：进一步 证实了 rFa 能限制血肿扩大，但不能改善生存率和预后。 事后分析（Post-hoc）显示如果将患者人群限制在脑实质出血体积 130 mmol/L（7.2mmol/L）为标准， 对 19791997 年连续纳入的 764 名非创伤性、非动脉瘤性脑出血患者进行分析，发现约 43.2%的患者存在脑出血后高血糖。国内相关数据与此相近，而血糖水平增高会增加脑出 血患者的死亡率 24，Fogelholm R 等人对 329 例脑出血患者的卒中后高血糖进行分析后发 现，对糖尿病或是非糖尿病 脑出血患者入院时较高的空腹血糖提示较差的预后，高的入院 空腹血糖在卒中 28 天死亡率是正常组的 1.22 倍 (95% CI 1.07 to 1.40)。 一些研究表明， 卒中后高血糖是糖尿病发病前的糖代谢表现或是应激反应，或与其它相关的代谢反应。大 量证据支持卒中后高血糖的应激假说。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采取 何种降糖措施及目标血糖值尚无定论。 （2）低血糖 脑卒中后低血糖发生率较低，缺乏相关处理临床试验，但因其导致脑缺血损伤及脑水 肿，顾需及 时纠正。 推荐意见： （1） 血糖超过 11.1mmol/L 给与胰岛素治疗。 （2） 血糖低于 2.8mmol/L 给予 10%20%葡萄糖口服或注射治疗(IIa 类,证据水平 C)。 2痫性发作 脑出血后可引起癫痫发作，同缺血性中风相比，出血性中风，尤其 脑叶出血更易引起 癫痫发作， 发生率在 5-10%25。在一项研究发现；28%（18/63）患者于脑出血 72 小时内发生 脑内异常放电。脑出血后癫痫发生与较高的 NIHSS 评分， 较大的脑出血体积 26、既往癫痫 发作、中 线移位相关，且预示预后不良 27。有研究 发现脑 出血尤其脑叶出血后立即短期应 用抗癫痫药物可降低早期癫痫的发生率；最近 CHANT 研究显示预防性抗痫药物应用与临 床预后不良相关 28，但尚无随机对照试验证实。 ICH 后头几个小时发生痫性发作是很罕见 的 15，迟发型痫性发作（卒中后 2-3 个月）是卒中后癫痫的预测因子，大多的痫性发作在卒 中后 2 年发生 13。住院的脑出血患者发生癫痫后首先应静脉用药尽可能快的控制发作，可 选的药物有：苯二氮唑类如地西泮、劳拉西泮，之后可静脉用给予苯妥英钠。 推荐意见： （1）脑出血后出现临床的痫性发作需要进行适当的抗癫痫治疗（I 级推荐，B 级证据） （2）卒中后癫痫持续状态可按癫痫持续状态治疗原则处理（I 级推荐，D 级证据） （3）卒中 23 个月后再次发生的癫痫，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（I 级推 荐，D 级证 据） （4）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗癫痫药（IV 级推 荐，D 级证 据） 3体温 （三）深静脉血栓和肺栓塞的预防 深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis， DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是 可预防的引起脑出血后死亡率升高的常见并发症。在两个全球性的临床试验发现，脑出血 后 3 个月 DVT 和 PE 的 发生率分别为 3.7%, 1.1%29，另一个研究显示为 1.1%, 1.8%30。1 项 1926 例的回顾性研究发现 1.6%的脑出血患者发生临床确诊的 DVT，纤维蛋白元扫描 或 MRI，超声检查发现脑 出血后隐匿性 DVT 的发生率高达 10% to 50%31 1.预防 （1） 外部压迫装置 间断肺部加压法及阶梯加压式弹力袜在预防缺血性脑卒中患者发生 DVT 方面有不 同的证据等级支持，在一项 最近的临床试验中， 脑出血患者随机分为单独阶梯加压式弹力 袜组与阶梯加压式弹力袜联合间断肺部加压组，10 天后超声检查各组 DVT，单独阶梯加 压式弹力袜组发生率为 15.9% ，阶梯加压式弹力袜联合间断肺部加压组发生率为 4.7%。 （2） 药物 可用抗凝剂（肝素与低分子肝素）及抗血小板剂，需要解决的问题是如何在预防 DVT 的基础上不增加再出血的危险性 。脑出血 3 个月内再出血的发生率为 1%，理论上估计抗 凝剂会增加再出血率 2 倍 ，Boeer 等报告了一项小型随机临床对照试验：68 例脑出血患 者接受其它基础治疗同时低剂量肝素干预(5000 U 肝素钠皮下注射，tid)，第一组于脑出血 后 10 天开始，第二组于 4 天后开始，第三 组于 2 天后开始。脑出血后 10 天接受低剂量肝 素干预在重症单元是标准治疗方案因此第一组作为对照组。结果显示与其他两组相比第 三组患者 PE 的发生率显著下降，三 组患者再出血发 生率均未发现升高。与第一组相比， 早期接受小量肝素干预 DVT 发生率降低但未达统计学差异。另一 项 458 例脑出血病人的 5 年随访发现，脑出血后早期皮下肝素注射 2500-5000 U，bid 对预防 DVT 是安全的，但效 果并不优于弹力袜 32。 然而对于每一位患者来说还是需要权衡 PE 致死（致死率 50%）与再出血的风险（脑出 血发生再出血与出血部位、年 龄相关，如由淀粉 样血管病造成的脑叶出血具有较高的再出 血发生率） 抗凝治疗时,良好的血压控制可降低再出血的发生率，在随机对照试验 PROGRESS 实 验(Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study) 显示脑出血患者收缩压下降 11 mm Hg ，再出血的发生率下降 50% （3）其他 下腔静脉滤网置入是另一个可选方法。下腔静脉滤网置入在最初的几周可降低已发 生近端 DVT 患者出现 PE 的风险但长期可能又增加静脉栓塞的 风险。在 脑出血或脑梗死 患者没有对比下腔静脉滤网置入与抗凝剂的随机临床对照实验。 2. 治疗 目前尚无有关脑出血后深静脉血栓与 PE 的治疗的高质量证据。 推荐意见： （1） 急性脑出血患者发生偏瘫，如肌力小于等于 3 级，应使用间断肺部加压法预防静 脉血栓栓塞（I 级推荐， B 级证 据） （2） 控制血压应是一项长期治疗措施因其可降低脑出血患者再出血的发生（I 级推荐， B 级证 据） （3） 脑出血后 3-4 天，经确认出血停止，瘫痪的脑出血患者应考虑小剂量使用皮下注 射低分子肝素或肝素（II 级 推荐，B 级证据） （4）脑出血患者发生急性近端 DVT，尤其当有 临床或 亚临床 PE 时，应考虑尽快下腔 静脉滤网置入（II 级推荐，C 级证据） （5） 下腔静脉滤网置入后数周或更长时间，伴有高动脉血栓事件风险（如房颤）需要 长期使用抗血栓形成治疗时应考虑有可能的出血事件发生（如淀粉样血管变较高险的再出 血发生率，血压控制不良等）及患者的健康状况与活动功能（II 级推荐，B 级证据） （6） 鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体。 （IV 级 推荐，D 级证 据） （7）对于瘫痪程度重，长期卧床的脑卒中患者应重视 DVT 及 PE 的预防；可早期做 D-二聚体筛选实验，阳性者可 进一步进行多普勒超声、磁共振显影（MRI ）等检查（II 级推 荐，D 级证 据） （四）抗凝和纤溶相关的脑出血的处理 1.华法令相关脑出血 脑出血是那些服用华法令的患者最可怕的并发症。虽然有随机对照试验显示华法令 在房颤的老年人预防卒中的相对安全 33，但对随着老龄化的进程，那些心房纤颤、人工瓣 膜或预防深静脉血栓的老年人越来越多，因此华法令相关的脑出血也相应增多。总的发病 率为每年约有 1%-2%的人出 现脑出血。与自发性脑出血相比，华法令相关的脑出血最初 的血肿体积更大（当 INR3 时） 34，血肿扩大的时间 窗更长，预后更差 3536。在 Massachusetts 总医院的一 项长达 7 年的研究研究， 约 23.4%的幕上出血患者服用华法林。 在与华法林有关的脑出血中，主要的危险因素包括年龄，高血压病史，抗凝 剂服用剂量和 强度，以及相关疾病史如淀粉样脑血管病。 INH 值 超过 2-3 的区域的患者脑出血的概率增 加。INH 如果大于 4.5 之后，每增加 0.5,脑出血的风险 增加 2 倍。INR 的值也与血肿扩大和 预后( 死亡和功能恢复预后) 相关 37.在推荐的 INR 波动值之间的患者中,没有出现与华法 令相关的脑出血报道. 目前一致认为对治疗华法令相关脑出血的要尽快降低凝血系统的障碍以减少血肿进 一步的扩大.但选择的方法差异很大。传统是用维生素 K1 对抗华法令的抗凝作用，但仅维 生素 K1 不足以使凝血系统迅速正常化。 现在的问题 是评价未浓缩型的新鲜冷冻血浆、浓 缩型的凝血酶原复合物或单独的凝血因子如 rFVa 各自的可行性、安全性和有效性。目 前的证据是不一致的，尚不能确定。几项研究报道了 rFa 用于华法令相关的脑出血的治 疗，尽管 rFa 能逆转升高了的 INR 值，它的 应用仍需进一步研究。此外， 应用 rFa 后 正常了的 INR 值并不预示着凝血系统的正常化， INR 值可能会在 rFa 初始剂量后再次 升高 。与 rFa 相比，凝血 酶原复合物可能是一个有用的选择，它相对便宜，在许多医疗 中心都有而且患者也可以负担得起，当然它的疗效也需要随机对照试验来证实。最近一个 多中心的随机对照试验（凝血酶原复合物与冰冻血浆比较早期逆转 INR 值）已经开始 38。 关于恢复口服抗凝剂治疗的问题，目前临床上仍是难题, 需要平衡预防缺血性卒中和 防止脑出血再发的风险.对于缺血性卒中风险小和淀粉样血管病风险高,特别是 MRI 显示 有微出血的患者,抗血小板聚集药物可能是比华法令更好的选择. 最近的大样本、单中心、 非随机对照、长期随访的研究 显示恢复使用华法令导致再出血的风险低于不用华法令引 起的血栓栓塞的风险 39。这样 的患者出血的早期风险可能由于不同的干预措施或制动，晚 期可能由于血栓栓塞。对心源性脑栓塞后建议 1-2 周后开始使用抗凝剂。 2. 肝素相关脑出血 关于肝素相关性脑出血目前只有流行病学资料可以参考,因此只要能尽快使凝血系统 正常化的方法都是合理的。可以使用硫酸鱼精蛋白使活化凝血酶原时间恢复正常.推荐计 量是 1mg/100U 肝素,需要根据最后一次肝素注射量和 时间进行调整. 3. 溶栓治疗相关脑出血 目前研究证实,在急性缺血性卒中患者中,采用静脉 tPA 溶栓治疗的患者中 3-9%出现 症状性脑出血; 采用动静脉同时溶栓的 6%出现症状性脑出血; 而采用动脉尿激酶溶栓的 10.9%出 现症状性脑出血.在溶栓治疗后出现脑出血,通常意味着预后差,因为血肿有增大倾 向,而且多位点出血, 30 天的死亡率高达 60%.目前推荐的治疗方法包括输入血小板(6 至 8 个单位) 和包含凝血因子 VIII 的冷沉淀物,以快速纠正 tPA 造成的系统性纤溶状态. 推荐意见： （1）推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗肝素相关性脑出血,治疗剂量与停止注射肝素的时间 相关.(I 级推荐 ,B 级证据) （2）推荐使用维生素 K 和凝血因子治疗华法令相关的 脑出血患者,以对抗华法令的药 效. (I 级推荐 ,B 级证据) （3）推荐使用凝血酶原复合物,凝血因子 IX 复合物和 rFVIIa 快速纠正 INR 的异常,这 种治疗比输入新鲜冷冻血浆用量少,但是出现栓塞的可能性增大.新鲜冷冻血浆也是一种治 疗手段,但是用量大,输注时间长.( 级推荐, B 级证据) （4）抗栓治疗相关性脑出血后重新开始抗栓治疗的决定取决于继发动脉或静脉血栓和 脑出血复发的风险, 以及患者的总体状态.如果患者缺血性卒中的风险小(如心房纤颤但没 有既往缺血性卒中病史),而淀粉样脑血管病风险高,或者神经系统功能差,抗血小板聚集药 物可能使其获益更多. 而对于血栓性疾病风险大的患者,可以在脑出血的 7-10 天开始再次 口服华法令.( 级推荐,B 级证据) （5）治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板.(级推荐,B 级证据) 二、外科治疗 （一）开颅手术 开颅术是最广泛研究的脑出血外科治疗方法。9 个随机对照研究中的 7 个报道了主要 或只行开颅术治疗的结果。其中两个研究因其掌握当前的内外科治疗技术有限从治疗上 受到了限制，剩下的五组除了一组以外其余都是小型的、单中心随机研究，患者 总数少于 125 人。尽管这些小型研究中没有一项研究发现外科治疗有效的确实证据，但有一个研究 得出结论说：对于轻至中度意识改变的患者（GCS 评分 7-10）外科治疗可能在改善功能预 后上没有意义，但可能减少死亡的风险。另一研究提示超早期的清除（血肿）可能改善三个 月的 NIHSS 评分。 这些较小的临床试验所得的共识成为单个大型的多中心临床试验-国际颅内出血的 外科临床试验（STICH）的重要依据，这个试验自 95 年起历经 8 年多时间从 107 个中心随 机入组了 1033 个病人。这项试验把患者在 72 小时经随机化，并在发作 96 小时内行手术 治疗，血 肿直径大于 2 厘米做 为入组适应条件。自身情况不良的患者（GCS 评分小于 5）不 入组。当神 经外科医师对患者行外科治疗受益与否并不确定的情况下，患者被同等机会随 机分配到早期外科手术治疗和初始即行内科治疗两组之一。主要结果为死亡事件发生率 和残疾率（后者用 6 个月时的扩展的 GOS 评分来测 量）。次要的结果是死亡和 Barthel 指 数（BI）和 6 月时的 mRS 值 。为了加强研究的力度，那些根据基础年龄、入院时的 GCS 评 分和出血量预期预后不良的患者将以不同的截断时间来行扩展的 GOS、mRS 和 BI 评分 分析。此外，一些预先分类的亚组分析也包括在内。506 个患者被随机分配到外科治疗组， 530 个患者在内科治疗组，并且两组所有的已知的变量都成配对。内科组的 26%患者最终 行外科治疗，在这些患者中有 85%是因为再出血和病情的恶化。且在这些转成外科治疗的 患者中 85%实 行了开颅术。相对应的，在最开始是外科治疗组的患者只有 75%行了开颅术， 余下的以相对侵入性低的外科技术治疗。93%的患者在 6 个月时能获得随访分析资料。 在一个以治疗为目的的分析中，发作 96 小时内行手术的在 6 个月后的 GOS 评分得到的 绝对受益值为 2.3%，统计学上无意义（95%可信区间为-3.2%至 7.7%）。死亡（绝对受益值 1.2%-4.9%至 7.2%），mRS（绝对受益值 4.7%-1.2%至 10.5%），BI（绝对受益值 4.1% - 1.4%至 9.5%）同样显示了 统计学上行手术治疗无显著性意义的趋势。亚组分析中证实了 那些 GCS 评分为 9 至 12 分，有 脑叶血肿和脑表面血 肿小于 1 厘米的患者行早期手术可 能更受益，但是并未达统计 学意义。相反，那些表现为 深昏迷（GCS 评分 5 至 8 分）的患者 趋向用内科治疗更佳。总之，这些从 STICH 和其他更小的试验得出的结论都提示在大多 数幕上颅内出血的患者身上行手术治疗并没有多大帮助，而且很可能对那些昏迷的患者 治疗上有害。 这样说来，外科手术特别是开颅术，可能 对那些脑叶表面血肿在 1 厘米内表现的神经 功能缺损较轻（GCS 评分大于等于 9 分）的患者来说帮助更大。因为与内科治疗相比，行 开颅术和脑表面的定位在患者功能预后方面更有 29%相对的受益。这些结论的证实还需 要更多的临床试验。 这些随机的外科治疗临床试验不包括小脑出血患者。正如 1999 年 AHA 自发性颅内 出血治疗指南 40中讨论的那样，在那些小脑出血血肿大于 3 厘米、小脑出血伴脑干受压或 脑积水的患者治疗方案报道为行手术治疗后预后较好。这些患者只行内科治疗时预后往 往不佳。病例组中小一些的小脑出血不伴脑干受压者用内科治疗后效果相当地好。因此， 神经外科医师和神经内科医师提倡大的小脑出血伴脑干受压或第四脑室的梗阻的患者应 该尽快地行外科手术移除血肿。 （二）微创手术 微创的血肿抽吸术与传统的开颅术相比据说其存在的优势包括：（1）减少手术时间， （2）局部麻醉情况下行操作的可能性，和（3）减少组织损伤，特别是深部损伤。 总之，这些 优点与可能或者可行的传统开颅术相比，也许能更早促进了颅内出血的吸收。然而另一方 面来说，外科暴露的减少、不能处理结构损伤（动静脉畸形或者动脉瘤）、与 纤溶剂使用相 关的潜在再出血可能、因长时间的内置引流管带来的感染机会的增加等等为此项操作的 局限。 STICH 试验提示临床试验中那些行非开颅术的患者比行保守治 疗的患者预后更差 （OR 值为 1.3），但是可信区 间包括 1（95%置信区间为 0.78 到 2.35）。可能被选行这些操作 的患者如行介入手段更理想些，因为有深部出血和神经科情况不良的患者（两者在试验中 进食都更差些）更像是那些通常被选做微创手术的人群。 1.内镜抽吸术 一个小型、单中心的随机临床试验已研究了幕上出血的内镜抽吸术的效果。年龄 30 至 80 岁的 100 名患者，出血量至少在 10ml 以上，在发作 48 小时内通过头颅钻孔和神经 内镜用压力为 10-15mmHg 的人工脑脊液对血肿腔行 连续的灌洗。血 块和血性脑脊液的混 合物以一定时间间隔抽吸移除。血肿壁上的渗出的血管用激光使其凝固，整个操作过程是 在直视下完成的。15% 的患者的血肿能够被取出 90%以上，30%的患者血肿能被取出 70 至 90%，所有患者的血肿大小至少能减少一半。 6 个月 时外科治疗组的死亡率是 42%，与 内科治疗组的 70%相比有统计学上的显著差异（P=0.01）。在外科治疗组中那些无或较少 神经功能缺损的患者经外科治疗通常也有好的预后。那些有大的血肿的患者（50ml）经外 科治疗后生活质量改善不明显，但是死亡率显著减少。小血肿患者经内镜抽吸术组与内科 治疗组相比生活质量有明显的改善，但两组的生存率类似。此外，受益人群主要限于 脑叶 的血肿患者和年龄小于 60 岁者。 2.溶栓治疗和血凝块的抽吸 Zuccarello 等人 报道了一项单 中心的随机化临床预试验，组别为保守治疗组（11 名受 试者）和发作 24 小时内并且随机化 3 小时内颅内出血较早期手术移除组（9 名受试者）。深 部出血行手术治疗者在其血凝块床上滴注尿激酶处理（n=4）。那些经实体血块移除的颅内 出血患者预后不错（3 个月的 BI 指数分别为 100，100，90 和 85），这提示这项操作正如动 物试验显示的那样安全并可行。Niizuma 等人报道 175 名壳核出血患者中经静脉滴注溶栓 剂后有 81%重获新生。一部分应用这项操作的非随机化研究报道对血肿的抽吸率范围从 30%至 90%，再出血率与传统的开颅术相比不相上下（392 名受试者的范围从 0%至 10%； 平均 4%）。 有项多中心随机对照试验（n=71）预验证收入院 72 小时内表现 GCS 评分大于 5 分并 且血块大于 10ml 的患者行血肿实体内注入尿激酶的效用。患者每 6 小时给予 5000IU 的 尿激酶，最多至 48 小时。最初的终点为死亡和 6 个月的功能残障程度（mRS 评分来表示）。 在外科治疗组中自基线起颅内出血血肿减少量的平均值为 40%，内科治疗组为 18%。在尿 激酶治疗组的再出血率为 35%，而在保守治疗组的再出血率为 17%。在尿激酶治疗组发现 显著的死亡率的降低（40%），但是不同的治疗时间间隔下得到功能预后评分在组间并没有 统计学上的显著差异。 在 1999 年，尿激酶因其在药理学制备过程中可能存在病毒性污染的报道使其不能在 美国使用，这就促使研究者 们验证在严重脑室内出血的患者行室内滴注 tPA 清除血肿的 想法。Rohde 等人报道说脑 室内出血患者用 tPA 出血吸收更早（ 1-3 天），而用尿激酶需 5-8 天。脑室出血患者单行脑室引流术者与加用 tPA 相比，死亡率从 60%到 90%下降至只有 5%。 其他的类似的研究也表明了脑室内使用 tPA 可能改善大的脑室内出血患者的预后。目前 的文献回顾提示脑室内使用纤维溶解剂可能带来诸如感染和出血这种合并症的发生，但 是产生几率不大。 最近，tPA 被用于治 疗颅内出血。在动物猪的颅内出血模型中，Wagner 等人报道使用 tPA 等纤溶剂 后血肿的吸收能大于 70%，而且周边水肿有明显减少。在人的预试验中， Lippitz、Schaller、Vespa 等人 报道在血肿实体上放置导管 12-24 小时后每天向血肿腔内注 入 tPA 能使患者在患病 2-4 天后血肿量平均减少量 为 85%。Lippitz 等人使用了一种标准 剂量 3mg 的 tPA 溶解在 3ml0.9%的氯化钠溶液里，根据第一次输注后残余血肿量的大小， 每 24 小时重复输注一次 tPA，共 1-3 天。Schaller 等人根据血肿的最大直径计算相应的 tPA 的剂量；直径 为 1cm 的血肿相当于给 1mg 的 tPA 量。重复剂量的 tPA 每 24 小时给予 一次总共给至另外的 48 小时，如果血肿仍存在的话。Vespa 等人描述了用 tPA 治疗颅内 出血能改善中线偏移和 NIHSS 评分， 还有跟一个配 对的病例对照队列研究相比较低的死 亡率。没有报道说有全身的副作用，包括颅内出血和再出血。 有了这些结果后，一个国立卫生研究所资助的多中心的、随机化的、 对照的、分层的 研究将比较在血块腔内输注 tPA 与传统的内科治疗 的差别。这项研究（微创立体定位术 +rt-PA 清除颅内出血MISTIE 41）将试证实以下假设：（1）颅内出血者治疗上早期应用微创 外科手术加上使用三天的 tPA 是安全的。 （2）早期应用微创手术加上 3 天的 tPA 治疗组跟 内科治疗组相比血块体积变小。 3.其他机械设备及影像指导 在 1978 年，Backlund 和 von Holst 描述了一种新的器械用于血肿的实体抽吸排出，这 种器械由一根 4mm 的套管和管内的一个阿基米德螺旋钉组成。套管被设计成能将血块抽 吸进管内，旋转的同时螺钉 能将血肿粉碎。使用 这项 技术后，其他的研究者几乎能在他 们 的组中 16 个颅内出血患者中完成 13 个患者的血肿清除术，然而有 81%的患者死亡。这些 先前的报道之后，这个设备进 行了好些的改进。并出现另一些创新的设备，包括特 别设计 的超声抽吸器、改良的椎间盘软骨刀和双轨的抽吸系