4.23.4.2医院病历质量控制与评价(1)

医院病历质量控制与评价组织 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室 质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、 住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 组长：李复生 成员：张霆、田亚香、姚子懿、李倩倩 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 （三）、实行“ 病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每 份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死 2 亡病例、重大手术病例(甲类手术) 应重点检查，检查后科主任或高级职 称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。 护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病 历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不 足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门 诊病历) 、出院病历进 行评价，及 时归纳、 总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、 语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治 医师应审查修正并签字。 3、进修、 实习、 试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表 格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转 科记录、 抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊 记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 记于病程记录内。 6、首次病程应入院 8 小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束 后 6 小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列 开原市妇女儿童医院 4.23.4.2 3 出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于 患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般 每周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周 1-2 次。内容要有对病 史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治 计划等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检 查) 、鉴别诊断、上级 医师对病情的分析及 诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天 记录 1 次，一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、三级护 理每 5-7 天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经 治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意 见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后 总结，均 应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细 的转诊、 转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主 任审查签字。 13、沟通记录：住 院 过 程 中 一 般 不 得 少 于 三 次 ，第 一 次 为 入 院 第 2-3 天 、将 诊 断 情 况 和 拟 实 施 检 查 、治 疗 方 案 与 患 者 沟 通 ，第 二 次 为 病 情 变 化 、有 特 殊 治 疗 (包 括 手 术 、)或 患 者 欠 费 时 ，第 三 次 为 出 院 时 。 如 遇 特 殊 情 况 ，应 及 时 记 录 。要 有 患 者 或 其 委 托 人 应 签 字 。各 种 知 情 4 同 意 书 与 患 沟 通 后 也 要 有 患 者 或 其 委 托 人 应 签 字 。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时 情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡 原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有 详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 （二）门诊病历质量要求 1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周 岁）、 详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 （1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间； （2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史 和家族史）; （3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； （4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； （5）诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊” 者应有 进一步检查或建议； （6）处理：应正确及时。 （7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼 吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救 无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡 原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。 （8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术 名称、方法、时间、 术 中、术后情况。 3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 开原市妇女儿童医院 4.23.4.2 5 字样描述； （2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； （3）补充的实验室检查和特殊检查； （4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并 签名。 4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病历质量评审及奖惩细则 （一）、评审标准 1、严格执行 2010 版辽宁省病历书写规范及评分 标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷 情况，可定为丙级病历。( 见附件一)。 （二）、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历 扣科室 10 元，每漏项一处、扣责任医师 2 元，每 5 处扣科主任 5 元。每 月抽查门诊医师病历各 10 份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、 无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师 2 元，每 50 份达标，奖励科主 任 5 元。 （三）、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐 全无误，漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业医师 亲自签名、不能代签，违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅助检 查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报 告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆 6 珠笔。 （四）、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10 份，将 评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病 历，每 项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出 时必须按病历书写规范的要求完成病历。 （五）、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 20，终末病历 40 份以下的科 室抽 510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、 医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达 90%以上，不达标的科室， 将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室 100 元。对缺项、漏 填、错 填者，每处扣住院医师 2 元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师 20 元；每 5 处扣科主任 5 元。缺沟通记录、每次扣住院医师 5 元。核心 制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以上的（指大病历）、 每份奖励住院医师 2 元、奖病历书写者 1 元。每 5 份奖励科主任 5 元。 入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情 清楚准确、不漏项者，每份病历奖励 2 元。经医疗质量评审小组检查发 现的丙级病历，每份扣相关科室 300 元，乙级病历每份扣相关科室 100 元。 当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。 六、优秀病案评展规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前 5 名优秀 病案，一年共累计 60 份，再经院病案管理委员会最终出 10 份，进行全 院展览、奖励。 开原市妇女儿童医院 4.23.4.2 7 2、优秀病案评审标准（见附件二）。 3、奖励：展评优秀病历 10 份，分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份 病历超过期限 1 日扣科室 2 元，依此累计到科室人员将病历送至病案 室为止。 3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。 科室应及时修改并于 3 日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历， 病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的 病历，每份扣病案管理人员 2 元，各科室出院病历送病案室前必须码 好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室 10 元、质检护士 2 元。 5、丢失病历每份扣相关责任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半年 统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数 =出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历 处理。 八、关于病历首页填写的相关规定 1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员 不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的 要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有 的、要画“-” 来表示。 注：从即日起病案质量管理按此规定执行。 8 附件一 病案质量单项否决内容 1、首 页 医 疗 信 息 未 填 写 。 2、缺 入 院 记 录 (实 习 医 生 所 书 写 病 历 无 上 级 医 生 审 签 视 无 住 院 病 历 )。 3、血 型 或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书 写 错 误 。 4、缺 首 次 病 程 记 录 或 首 次 病 程 记 录 中 缺 病 例 特 点 、初 步 诊 断 、诊 断 依 据 或 鉴 别 诊 断 和 诊 疗 计 划 。 5、缺 三 级 查 房 记 录 。 6、缺 手 术 记 录 （为 丙 级 病 历 ）。 7、缺 术 前 讨 论 （甲 类 、新 开 展 、重 大 或 致 残 手 术 ，病 程 中 要 有 讨 论 记 录 ）及 科 主 任 或 授 权 的 上 级 医 师 签 名 确 认 。 8、危 重 病 例 24 小 时 内 缺 科 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 人 员 查 房 记 录 。 9、疑 难 或 诊 断 未 确 定 的 病 例 72 小 时 内 缺 科 主 任 或 副 主 任 医 师 以 上 人 员 查 房 记 录 。 10、缺 死 亡 病 例 讨 论 。 11、缺 危 重 、死 亡 前 的 抢 救 记 录 。 12、缺 术 前 第 一 手 术 者 查 看 病 人 的 记 录 。 13、缺 麻 醉 记 录 单 。 14、产 科 无 新 生 儿 记 录 。 15、缺 出 院 记 录 或 死 亡 记 录 。 16、规 定 传 染 病 漏 报 的 (临 时 医 嘱 内 无 记 录 )。 17、字 迹 潦 草 （包 括 签 名 ）难 以 辨 认 三 处 以 上 （为 丙 级 ）。 开原市妇女儿童医院 4.23.4.2 9 18、不 正 确 的 涂 改 病 历 （刀 刮 、粘 贴 等 ）。 19、缺 有 创 检 查 （治 疗 ）协 议 签 字 书 书 或 缺 患 者 （或 近 亲 属 ）签 名 。 20、病 历 记 录 系 拷 贝 行 为 导 致 原 则 性 错 误 。 21、缺 住 院 期 间 对 诊 断 、治 疗 有 重 要 价 值 的 辅 助 检 查 报 告 单 。 22、缺 页 缺 项 致 病 历 不 完 整 或 记 录 内 容 前 后 矛 盾 。 23、病 历 中 摹 仿 或 代 替 他 人 签 字 。 24、低 资 历 的 医 师 、试 用 、实 习 、进 修 医 务 人 员 未 按 规 定 的 内 容 书 写 病 历 。 25、缺 手 术 协 议 签 字 书 或 缺 患 者 （近 亲 属 ）签 名 。 26、缺 麻 醉 协 议 签 字 书 或 缺 患 者 （近 亲 属 ）签 名 。 27、输血治疗患者缺患 者 （近 亲 属 ）签 名 的 协 议 签 字 书 。 附件二 优秀病案评审标准 1、病历书写字迹工整，签名规范。 2、病历首页填写完整、正确。 3、入院记录 (1)主 诉简明完整可 导 致第一诊断。 (2)现 病史与主 诉紧密 结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别 诊断资料，记录重点突出、层次清楚。 (3)过 去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 (4)体格 检查 全面系统 ，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细， 专科检查记录完整。 （5）实验室检查、器械检查齐全。 （6）入院 3 日内明确诊断，主要诊断无遗漏。 4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。 5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医 师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。 10 6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。 7、医患沟通记录完善。 8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。 9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定， 病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。 10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。 附件三 住 院 病 历 书 写 特 别 说 明 1、实 习 医 师 、试 用 期 医 师 、进 修 医 师 不 能 模 仿 或 代 替 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 医 师 签 字 。其 所 开 医 嘱 、处 方 及 所 书 写 病 程 记 录 均 须 上 级 医 师 签 字 。 2、上 级 医 师 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ，包 括 住 院 病 历 、 入 院 记 录 、护 理 记 录 均 应 在 72 小 时 内 完 成 。 3、表 格 式 病 历 中 没 有 的 项 目 用 “”表 示 ，不 能 空 项 。 4、所 有 “知 情 同 意 书 ”、“委 托 书 ”、 医 患 沟 通 记 录 等 医 患 双 方 应 及 时 签 字 。并 应 在 治 疗 或 手 术 实 施 前 完 成 。 5、疾 病 诊 断 名 称 应 按 ICD-10 国 际 疾 病 分 类 第 十 版 书 写 ；手 术 、 各 种 治 疗 操 作 的 名 称 应 按 ICD-9-CM-3中 的 名 称 规 范 要 求 书 写 。 6、抢 救 危 重 患 者 未 能 及 时 书 写 病 历 ，允 许 在 抢 救 结 束 后 6 小 时 内 补 记 有 关 病 历 ，但 要 写 明 补 记 时 间 。 7、转 出 记 录 ：应 包 括 入 院 日 期 、转 出 日 期 ，患 者 姓 名 、性 别 、年 龄 ， 病 史 摘 要 ，入 院 诊 断 ，治 疗 经 过 ，目 前 情 况 ，目 前 诊 断 ，转 科 目 的 ，提 请 接 收 科 室 注 意 事 项 等 。转 出 记 录 书 写 完 毕 后 所 留 空 行 处 应 划 斜 线 标 示 ，不 得 再 加 其 他 文 字 内 容 。转 入 记 录 另 起 一 页 书 写 。 开原市妇女儿童医院 4.23.4.2 11 8、住 院 病 人 门 诊 病 历 中 应 有 本 次 住 院 相 关 记 录 。 9、表 格 病 历 填 写 不 能 有 空 项 ，应 逐 项 填 写 详 细 ，尤 其 疾 病 的 主 要 症 状 和 体 征 不 能 漏 填 。