2014-2015工行保险服务手册(营业部)2013.12.31(1)

中国工商银行股份有限公司湖北省分行 员工综合补充医疗保险服务手册 （20142015 年度） 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 （武汉 2015 版） 致客户的一封信 尊敬的湖北省工行全体员工： 您好！ 非常荣幸能够再次携手贵行， 为您提供全面的综合补 充医疗保险和服务。 贵行综合补充医疗保险历经了多 年的运营实践，员工的保额在不断增加， 赔付比例在不断提高，服务的品质也在不断提升，这充分体现了贵行对 每位员工的关爱，让每位员工得到了实惠。非常感 谢您多年来 对合众人寿保险股份有限公司湖北分公司的关注 和配合。 2014 年，合众人寿发挥健康 险专业优势，竭 诚为您提供 优质、全面、人性化的服 务，不断完善保障方案和服 务，得到工行员工的广泛赞誉和认可。 2015 年，合众人寿将继续践行“合众保险，理赔不难”的服务口号，优化服 务流程，强化便民举措，并诚恳 地希望得到您一如既往的大力支持，也十分期待您能给我们提出宝贵的意见和建 议。 为了给您带来更加周全的服务，请您详细阅读 2014-2015 年度员工综合补充医疗保险服务手册 ，本手 册未尽详实之处，以签署的保险协议和服务协议内容以及合众人寿的解释为准。 再次感谢您及贵行对合众保险的信任与支持！ 衷心祝福您和您的家人身体健康！合家欢乐！ 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 二零一四年十二月十日 投保人：中国工商银行股份有限公司湖北省分行 被保险人：中国工商银行股份有限公司湖北省分行全体员工 保险人：合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 保险经纪人：江泰保险经纪股份有限公司武汉分公司 保险期间：2014 年 7 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日 欢迎您参加中国工商银行股份有限公司湖北省分行员工福利保险！为保证您 的权益，请务必仔细阅读本手册内容，并严格按照本手册之要求进行就诊及索赔。 员工综合补充医疗保险服务手册 3 目 录 第一章、员工综合补充医疗保 险方案简介4 第二章、保险责任说明4 一、意外伤害保险责任4 二、补充门急诊医疗保险责 任5 三、补充住院医疗保险责任 7 四、住院定额给付保险责任 8 五、重大疾病医疗保险责任 8 第三章、员工综合补充医疗保 险服务指南 9 一、理赔流程9 二、赔付时效9 三、异地就医理赔事项及说 明9 四、理赔相关注意事项及说 明10 五、咨询及投诉13 附件目录 附一:残疾程度与给付比例表 及三度烧烫伤与给付比例表 附二：重大疾病表 附三：空白团体意外伤害保险理赔申请书 附四：空白团体补充门急诊医疗保险理赔申请书 附五：空白团体补充住院医疗保险理赔申请书 附六：空白重大疾病医疗保险理赔申请书 附七：空白团体补充住院医疗保险住院延期证明 附八：空白理赔授权委托书 、 1 、 员工综合补充医 疗保险方案简介 险种 责任 参保人员 赔付方式/标准 赔付限额 意外身故 100%赔付 意外残疾 依残疾程度按比例赔付意外伤害保险 意外烧烫伤 全体员工 依烧伤程度按比例赔付 10 万元/人 在职人员 免赔额 200 元， 90%赔付 1000 元/次， 4000元 门急诊医疗 退休/内退 人员 免赔额 200 元， 95%赔付 1000 元/次，4200 元 在职人员 免赔额 300 元， 90%赔付 补充医疗保险 住院补充医疗 退休/内退 人员 免赔额 300 元， 95%赔付 5 万元 一般住院津贴 30 元/天住院津贴保险 癌症住院津贴 全体员工 50 元/天 100 天 重大疾病医疗 保险 重大疾病医疗 已患重疾且 已报备人员 免赔额 5000 元， 90%赔 付 15 万元 上述保险方案中,各险种的保险责任和除外责任等参见本手册如下说明，未尽事宜具体以合众人寿保 险公司 合众团体意外伤害保险条款、 合众团体附加门急诊医疗 保险(B)款条款、 合众团体社会统筹补充住院医疗保 险条款、 合众团体附加住院定额给付医疗保险条款为准。 第二章 保险责任说明 一、意外伤害保险责任： 适用对象：工行湖北省分行全体参保员工 1、意外身故保险责任： 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且 单独的原因身故的，保险人给付意外身故保险金 100000 元，对该被保险人的保险责任终止。 2、意外残疾/烧烫伤保险责任： 被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成合众人寿保 险股份有限公司残疾程度与给付比例表或合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表中所列伤残 程度之一者，保险公司按该表所列比例乘以其保险金额 100000 元给付“意外伤残保险金”。如第一百八十日治疗 仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据据此给付意外伤残保险金。 被保险人因同一意外伤害事故造成合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表或合众人寿保险 员工综合补充医疗保险服务手册 5 股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表中所列伤残程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但 不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保 险金；若残疾项目所属残疾等级不同时， 给付较严重项 目的残疾保险金。 该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前 次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表 或合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表中所列的伤残视为已给付残疾保险金）应予以扣除。 3、意外伤害保险理赔所需 资料： （1）意外伤害残疾理赔所资料： 提供保 险理赔书面申请（请列明投保人，被保 险人，法定受益人，并简单描述事故经过及结果）； 被保险 人的身份证复印件（核对原件）、医保 IC 卡复印件（核 对原件）； 提供意外事故 书面证明， 该事故证明通常由所在单 位或居委会出具证明，需 陈述清楚事故发生的时间、 地点、原因、经过、结果，治安事故由事发地公安机关出具证明，交通事故由 处理事故的交通管理部门出具证明； 与本次事故有关的医院病历； 法医鉴 定机构出具的伤残鉴定报告； 如委托他人 办理理赔申请，须委托人出具授权委托 书并同时留存代办人身份证复印件。 保险公司 认为有必要的其他证明材料。 （2）意外身故理赔除上述资料外还需提供： 受益人 户籍证明及身份证明，若受益人 为法定， 则须 提供其与被保险人的关系证明，有多个受益人时，多 个受益人的身份证明及与被保险人的关系证明须一并提交齐全；受益人为多人时，可共同书面委托受益人之一 作为代表人代办理赔事项，代为领取（或接受）保险金； 医疗机构和公安部 门出具的被保险人死亡证明； 被保险 人户籍注销证明、火化 证明； 受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。 2、补充门急诊医疗保险责任： 适用对象：工行湖北省分行全体参保员工 1、补充门急诊医疗保险责 任： 被保险人因疾病在公立二级以上（含二级）医保定点医院进行门急诊治疗时，所发生的符合当地（即投保地， 以下相同）医保政策规定报销范围内的（按当地医保药品目录及诊疗项目有关规定执行）、应由被保险人承担的 合理费用（不含自费费用和非限制病种使用限制用药），累计超过 200 元的部分，按 约定比例赔付门急诊医疗保 险金。在职员工按 90%的比例赔付，累计赔付金额以 4000 元为限;内退及退休员工按 95%的比例赔付，累计赔付 金额以 4200 元为限。每次门诊 次限额为 1000 元。 2、五种特定慢性病药店购药 的相关规定： 适用对象：工行武汉市员工 患有五种特定慢性病且办有医保重症卡的员工，可到武汉市医保定点药店购药（非五种特定慢性病药品及 自费药品除外）。提交理赔资料时须附上医保重症卡复印件 ，完整病历和处方,同时提供药店正规发票（发票上须 有被保险人姓名）、药店的医保 POS 机打小票,小票须完整保留 药品明细及武汉市医疗保险定点药店费用结算单。 。 五种特定慢性病范围： 高血压 病伴并发症 心、脑、肾 高脂血症伴并 发症 心、脑、肾 糖尿病伴并 发症 肾、眼、血管和神经病变 冠心病 慢性心 脏病 3、门急诊医疗保险理赔所需 资料： 请正确、清楚、完整的填写团体补充门诊医疗保险理赔申请书； 每次门 急诊请分栏填写； 二代有效 身份证正、反复印件（需核对原件）、医保 IC 卡复印件（需核对原件）， （温馨提示：个人信息有误 或需变更，提交理赔资料时应向收案服务人员提出申请加以 处理，以便理 赔款顺利到账）； 医疗收据原件 (医保专用发票)须同时提供收费明细清单和有效处方（如中草药，须提供中草药处方等）； 医保专用发票需整齐的按就医时间先后粘贴在 A4 的纸上； 须提供与医 疗收据原件对应的门急诊病历、检查报 告单及治疗明细单，如 发生治疗或理疗费，须提供对 应的治疗或理疗收费明细清单；（注：因特殊原因，医 疗发票与病 历日期不对应的情况， 请注明，便于审核。 ） 相应理 赔申请资料请按诊治日期、 诊治顺序依次粘 贴在 A4 纸上，作为附件； 如委托他人 办理理赔申请,须代办人签字并同时留存代办人身份证复印件。 保险公司 认为有必要的其他证明材料。 4、注意事项 湖北省基本医 疗保险药品目录中的限制用药在限制范围外使用时不予理赔。 （如：单方中草药、非限制病 种使用限制用药及限工伤保险用药等）； 员工综合补充医疗保险服务手册 7 每次门诊 是指：在同一天内、在同一家医院的同一个科室治 疗同一种疾病，将 视为一次门诊（如果因其他 疾病重新挂了其他科室的门诊号，将 视为另一次门诊）。若当天治疗开具的处方（取药或针剂) 在后期缴费，仍然 归入当次限额费用。 所提交的病 历资料上需清晰注明病情、检查、 诊断、治疗、用药及剂量实况【用药和剂量需符合医疗常规， 即：急诊或普通门诊：静滴 3 次，药品量 7 天，中草 药 10 副；慢性病：静滴 7 次，药品量 15 天,五种特定慢性疾病 （高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病、以及慢性心 脏病）最长为 30 天药量；理疗或治疗项目：急性 3 天、慢性 7 天，理疗一次限 3 个项目】。超 过上述规定的医疗费用不予 赔付。 5、门急诊医疗费用中，不予理赔项目详见第三章第四条第 9 项。 3、补充住院医疗保险责任： 适用对象：工行湖北省分行全体参保员工 1、补充住院医疗保险责任： 被保险人在公立二级以上（含二级）医保定点医院住院而发生的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付 范围内的、合理的医疗费用， 经过医保报销的剩余金额（不含自 费费用）减去 300 元后，按约定比例赔付补充住院 医疗保险金。在职员工按 90%赔付，内退及退休员工按 95%赔付，置换自付费用按 70%赔付，累计赔付金额以 50000 元为限。经当地医保审批的重症门诊费用，提供重症门诊专用发票，按照住院标准赔付，每次理赔均须提 供医保重症卡复印件。 2、住院医疗保险理赔所需 资料： 请正确、清楚、完整的填写团体补充住院医疗保险理赔申请书; 身份证 复印件（需核对原件）、医保 IC 卡复印件（需核对原件）， （温馨提示：个人信息有误或需变更，提交 理赔资料时应向收案服务人员提出申请加以处理，以便理赔款顺利到账）； 医保报销 后的住院医疗费收据原件及医疗费用总明细清单复印件； 门诊病 历和出院小结复印件； 相应理 赔申请资料请按诊治日期、 诊治顺序依次粘 贴在 A4 纸上，作为附件； 如委托他人 办理理赔申请,需代办人签字并同时留存代办人身份证复印件。 保险公司 认为有必要的其他证明材料。 3、住院超过 15 天的需办 理住院延期手续 住院时间如需超过 15 天， 应在第 13 天请主治医生填写 专用的住院延期证明（见附件六），并加盖医院印章 （该证明内容包括本次住院疾病的名称、住院开始日期、需要继续住院治疗的天数,须加盖就诊科室印章或就诊 医院医保办公室公章），以传真形式 报江泰经纪公司备案（ 传真电话：027-86649057），并在提交住院理赔申请材 料时提交住院延期证明原件。 如未办理住院延期手续，理 赔时 住院津贴最多按 15 天进行赔付。 4、住院医疗费用中，不予理赔项目详见第三章第四条第 9 项。 四、住院定额给付保险责任： 适用对象：工行湖北省分行全体参保员工 1、住院定额给付保险责任： 被保险人遭受意外事故或非癌症疾病住院治疗，我公司按实际合理住院天数×30 元/ 天赔付一般住院津贴； 因癌症住院治疗，按实际合理住院天数×50 元/ 天赔付癌症住院津贴。以上保险责任全年累计赔付天数以 100 天为限(一般住院津贴和癌症住院津 贴不重复赔付) 。 2、住院定额给付保险理赔 所需资料： 与补充住院医疗保险同时赔付，非特殊原因，无需另行提供资料。 注：住院后 3-5 日内须向江泰经纪公司报案（报案电话：027-68850436/85267176）。 住院天数超 过 15 天须向江泰经纪公司报备并办理住院延期申请（报备电话：027-68850436/85267176）。 五、重大疾病医疗保险责任： 适用对象：工行湖北省分行患有特定重大疾病的参保员工 1、重大疾病医疗保险责任： 被保险人患有特定 30 种重大疾病（详见附件一）的，其医疗费用中自付费用超过 5000 元以上的合理住院医 疗费用和重症门诊费用（不含门诊/住院免赔额）按 90%的比例赔付，累计赔付限额以 150000 元为限。 2、重大疾病理赔所需资料： 请正确、清楚、完整的填写团体重大疾病医疗保险理赔申请书； 身份证 复印件（核对原件）、医保 IC 卡复印件（核对 原件），原始重症病 历、医疗费发票原件或医疗发票复 印件（医疗发票复印件指：原件已在本保险公司门诊、住院医疗保险中赔付过与重疾相关的医疗发票复印件）、相 关检查报告原件等资料。 保险公司 认为有必要的其他证明材料。 温馨提示：申请重大疾病理赔的员工请自行留存前期已提交理赔的门诊及住院发票复印件。 员工综合补充医疗保险服务手册 9 第三章 员工综合补充医疗保险服务指南 一、理赔流程： 二、赔付时效： 合众人寿收到被保险人或受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对材料齐全、无需 调查、确 认属于保险责任的，立案后 10 个工作日内（不含法定节假日及案件 传递时间）履行赔付保险金责任；对需要调查 的案件一般在 20 个工作日内作出理赔决定；对不属于保险责任范围的，向申请人发出拒赔通知书。 但是下列情况除外： 1、投保人、被保险人或受益人，未及时报案或未详尽提供资料、未尽到协助调查义务的； 2、有关单位未出具可能影响案件 处理结果的证明或鉴 定结论的。 三、异地就医理赔事项及说明： 1、对参保员工原则上只赔 付在投保地发生的医疗费用。短期（三个月以内）探亲、旅游人员在外出前，须向 工行人力资源部上报外出时间段、外出地点并 报合众人寿 备案后， 可报销此期间发生的急诊费用，并在申请理赔 时提供往返交通票据、门急诊医疗发票原件、病 历复印件和相关 检查报告；若事先未备案者，一律不予赔付。 2、外派公出人员在申请理 赔时除须提供以上相同理赔 材料外， 还须提供所属支行的公差证明。 3、异地安置人员，须提供当地医保部门出具的异地就医 审批表，我公司按相关规定进行赔付。 4、所有异地就医必须在当地公立二 级及以上医保定点医院 发生的合理医疗费用方可赔付。 四、理赔相关注意事项及说明： 1、就诊医院相关规定：所 有参保员工均须在公立二级 以上（含二级）医保定点医院就诊。 在社区医疗机构及 门诊部，所有指定医院的分院、院外门诊、挂靠医院、 诊所、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病 员工出险， 按本手册 要求整理 并提供完 整的理赔 材料 江泰经纪 公司服务 人员收取 并核对理 赔材料，审 核原件并 盖章 进入保险 公司理赔 流程 材料齐全、无 需调查、确认 属于保险责 任的理赔金 在约定时间 内划入员工 账户 区或病房就诊的医疗费用不予赔付。 2、提交单据需注意的问题 ： 请您在就医后保存好所有医疗资料及收费单据，以便提交给保险公司进行索赔，材料不全 时，理赔申请 将会被保险公司退回，这会延误您获得赔款的时间；如果您不能提供原始 单据，或不能提供完整、齐全的材料， 您将无法及时获得保险公司的赔付。 发票原件不 论因为何种原因遗失，一律不予受理。 已提交的理 赔资料（含医疗发票原件），已 赔付或已部分 赔付的，理 赔资料不予退回。 3、提交的理赔材料：病历 、报告单等资料不得涂改，如若医生涂改需医生签字并加盖医院有效印章。 4、如有第三方赔付的情况，请自行先核算费用，再进行理赔申请。对于费用型的医疗保险，当第三方报销后 剩有余额，保险公司以该“余额 ”为基数，依据双方 约定的比例或保险协议相关规定继续报销，但累 计报销金额将 以个人实际发生的合理医疗费用为限。 5、申请理赔时所提交的医 疗费用原始凭证上必须基本信息 齐全且盖有财政监章及医疗机构收费章；提交医 疗费用明细清单或处方时，用 药应含有：药名、 剂型、剂量、用法、总量等。 6、提交理赔材料申请理赔 的时间，建 议在医疗发票出票 时间 30 天内，要求不超过医疗发票出票时间 45 天。 本年度保险理赔资料的上门收取时间截止至：2015 年 8 月 31 日。 7、若有弄虚作假的行为，经合众保险公司调查核实后 ,有权拒赔该员工当次申请的全部医疗费用。对弄虚作 假行为情节严重的，将一律取消年度理 赔资格，并通 报省分行人事部 门。合众保险公司有权单方面直接解除该员 工本年度的医疗保障保险协议，对于解除协议以后发生的保 险事故，合众保 险公司不再承担赔付保险金的责任， 并且不退还保费。 拒赔案例参考： 客户王某，因病长期服用糖尿病药物，在其 2013 年 2 月的理赔资料中发现有葡萄糖注射液，经调查核实 后确认当次非本人就医，客户 自行将病历记录涂改后提交，我司做出拒赔本次医疗费用并取消其当年度全年理 赔资格的处理。 客户丁某，男性、42 岁，在我司审核过程中发现其提交的病历记录及药品资料均为女性疾病用药，通过 我司人员向就诊医院及接诊医生核实后确认当次非本人就医，拒赔本次医疗费用并取消该客户当年度全年理赔 资格。 客户陆 某，35 岁，在其 2013 年 4 月的理赔资料中发现 用药剂量与成人不符，经查实后确认为幼儿就诊记 录及幼儿用药，其提交的是涂改后的子女就医票据，拒赔本次费用并取消当年度全年理赔资格。 各地多次 发现有客户提供虚假病历或使用他人病历作为理赔资料，经审核人员发现并调查核实后，根据 情节轻重，拒赔本次费用或取消当年度全年理赔资格。 员工综合补充医疗保险服务手册 11 某地区十余名客户提供虚假发票进行理赔，经我司人员 向当地医院及当地财政局票务中心核实后，确 认 为假发票，拒赔相关人员本次全部 费用并取消当年度全年理 赔资格。 某地区客 户 挂床 100 余天，经查实后拒赔其全部申报费 用。 8、理赔审核中若发现有医院 协助参保人员弄虚作假的，合众保险公司有权向当地医疗管理机构举报，对情 节严重的，取消其定点医院资 格。 9、责任免除 被保险 人意外伤害保险责 任免除: （1）投保人对被保险人故意杀害、 伤害； （2）被保险人因故意犯罪行为或拒捕、自 杀或故意自伤 ； （3）被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品； （4）被保险人酒后驾驶、无合法有效 驾驶证驾驶及驾驶 无有效行驶证的机动交通工具； （5）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （6）被保险人从事潜水、跳 伞、攀岩运 动、探险活动（漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕 见的原始森林等活动）、武 术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （7）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV 呈阳性）期间； （8）战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱； （9）核爆炸、核辐射或核污 染。 （10）被保险人流产、分娩（身故和残疾）； （11）被保险人因整容手术或其他内、外科手 术导致医 疗事故； 被保险 人医疗保险责任免除 （1）按医保政策规定应当自费的药品和诊疗项目； （2）补充门急诊医疗保险规定的 200 元年免赔金额； （3）补充住院医疗保险年规定的 300 元免赔金额； （4）超过补充门急诊医疗保险规定的次限额的费用以及门急诊医疗保险最高赔付限额的费用; （5）超过补充住院医疗保险规定的最高赔付限额的费用； （6）非疾病治疗项目（减肥、整形、生长发育检测、 保健性诊疗、医疗鉴定等）； （7）治疗期间与患者病情无关的药品、 检查、治 疗费等； （8）器官或组织移植使用的器官源、 组织源； （9）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植以外的其他器官或组织移植; （10）在当地非公立二级以上（含二级）医保定点医院就诊和未经当地医保审核通过转诊的医疗费用。 （11）被保险人患先天性疾病、 遗传性疾病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间引起的医疗费用； （12）被保险人因患梅毒、淋病、尖锐湿疣、阴虱、 软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎（包括支原体、衣原 体阳性）、非淋菌性宫颈炎及阴道炎（包括支原体、衣原体阳性）等性传播疾病而引起的医疗费用； （13）当地社会医疗保险（含公费和劳保）管理部门规定属于自费项目的医疗费用； （14）各种非功能性美容、整形 项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜、疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除 纹身、除 皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治 疗秃发、植 发、脱发、隆鼻、隆胸、穿插耳洞等项目； （15）非功能性整容手术或其他内、外科手 术导致医疗 事故的相关费用；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、 注射药物； （16）非功能性矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼 吸窘迫症除外）、平足等项目； （17）各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保 健性、疗养、静养的诊疗项目：如各种疫苗 预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； （18）屈光不正验光配镜、装配 义眼、 义肢或者助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷; （19）被保险人因任何原因所致的洗牙、 洁牙、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、 牙体缺损修复（补牙及材料）、口腔修复、牙列正畸术、色斑牙、烤瓷牙等发生的医疗费用； （20）被保险人在康复医院、 联合诊所、民 办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗； （21）被保险人出险日在保险期限有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生 的医疗费用； （22）被保险人所发生的当地社会基本保险主管部门规定的自费的医疗费用及应由被保险人个人先自付的 医疗费用； （23）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（员工劳动、工伤、 职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗 事故鉴定，各种验伤费等； （24）各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； （25）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的医疗费用； （26）健康检查、疗养、静养或生活护理； （27）医疗事故或交通事故（由责任方已赔偿）所致的相关费用； （28）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；被保险人在 门诊所发生的挂号费、诊疗费、诊查费、观察费、救 护车费、出诊费及会诊费、中草 药的煎药费及加工费等费用； （29）他人代配药、外配药 (本人在就诊医院看病后未在本医院取药,而在其它医疗机构拿药)； （30）无相关主述、疾病诊 断的病史，直接配 药或取药的； 员工综合补充医疗保险服务手册 13 （31）持医院门诊手写发票（非电脑打印发票）索赔的； （32）索赔时未提供费用明细清单的或未盖收费章注明药品价格处方的； （33）被保险人意外伤害保险责任免除所列事项； （34）被保险人有弄虚作假的行为，经合众人寿保险公司 调查核实后，所 产生的当次及全年医疗费用。 五、咨询与投诉： 1、任何有关本保险的咨询均可致 电江泰经纪公司：027-68850436/85267176 。 2、一般咨询件在两个工作日内 给予回复，复 杂咨询件三个工作日内 给予回复；一般投诉件在两个工作日之 内反馈解决办法及处理意见；特殊投诉件在三个工作日之内反馈解决办法及处理意见。 附件一：合众人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表 等级 项目 残 疾 程 度 给付比例 第 一 级 一 二 三 四 五 六 七 八 双目永久完全失明的（注 1） 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的（注 2） 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注 3） 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任 何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注 4） 100% 第 二 级 九 十 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关 节以上机能永久完全丧失的（注 5） 十手指缺失的（注 6） 75% 第 三 级 十一 十二 十三 十四 十五 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失 的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失 的 双耳听觉机能永久完全丧失的（注 7） 十手指机能永久完全丧失的（注 8） 十足趾缺失的（注 9） 50% 第 四 级 十六 十七 十八 十九 二十 二一 二二 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短 5 公分以上的 语言机能永久完全丧失的（注 10） 十足趾机能永久完全丧失的 30% 第 五 级 二三 二四 二五 二六 二七 二八 二九 一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺失的（注 11） 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注 12） 20% 第 六 级 三十 三一 三二 一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 15% 第 七 三三 一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上 手指缺失的 10% 员工综合补充医疗保险服务手册 15 级 三四 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准 视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。 （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运 动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、 入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。 （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。 （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。 （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝，语言频率为 500、1000、2000 赫兹。 （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。 （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。 （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上 不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师 出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难， 不能矫治或两侧嗅觉丧失。 上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无 法复原之情况，不在此限。 合众人寿保险股份有限公司三度烧烫伤与给付比例表 身体部位 项 目 烧烫伤等级（三度烧烫伤面积 占全身皮肤面积百分比） 给付比例 一 不少于 8% 100% 二 不少于 5%但少于 8% 75%头颈、手部 三 不少于 2%但少于 5% 50% 四 不少于 20% 100%身体(不含头颈、手部) 五 不少于 15%但少于 20% 75% 六 不少于 10%但少于 15% 50% 注：三度烧烫伤指伤及皮肤全层或皮下组织,甚至更深。 附件二： 重大疾病表 规定重大疾病范围 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸 润和破坏周 围正常组织，可以 经血管、 淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学 检查结果明确诊断， 临床 诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤 范畴。 下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。 须满足下列至少三 项条件： （1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； （3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的 动态性变化； （4）发病 90 天后，经检查证实 左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功 能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确 诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种 以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活 动中的三项或三项 以上。 重大器官移植术或造血 干细胞移植术 重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏 、肝脏、心脏或肺脏的异 体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能 损害或造血系统恶性肿 瘤，已 经实施了造血干细 胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干 细胞）的异体移植手术。 冠状动脉搭桥术（或称冠 状动脉旁路移植术） 指为治疗严重的冠心病，实际实 施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手 术。 终末期肾病（或称慢性肾 功能衰竭尿毒症期） 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规 律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。 多个肢体缺失 指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死， 导致急性肝功能衰竭，且经血清学或 病毒学检查证实，并须满足下列全部条件： （1）重度黄疸或黄疸迅速加重； 员工综合补充医疗保险服务手册 17 （2）肝性脑病； （3）B 超或其它影像学检查显 示肝脏体积急速萎缩； （4）肝功能指标进行性恶化。 良性脑肿瘤 指脑的良性肿瘤，已经引起颅 内压增高， 临床表现为视神经 乳头水肿、精神症状、 癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命 慢性肝功能衰竭失代偿 期 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭 脑炎后遗症或脑膜炎后 遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障 碍，指疾病确诊 180 天后，仍 遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； （2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； （3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活 动中的三项或三项 以上。 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失， 对外界刺激和体内需求均无反 应，昏迷程度按 照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用 呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且 经纯音听力 测试、声导抗检测或听 觉诱发电位检测等证实。 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至 少一项条件： （1）眼球缺失或摘除； （2）矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）； （3）视野半径小于 5 度。 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完 全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关 节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实 施了开胸进行的心脏瓣膜置 换或修复的手术。 严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改 变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必 须持续 受到他人监护 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力，引起 脑重要部位损伤， 导致神经 系统永久性的功能障碍 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病， 临床表现为震颤麻痹、共济失调等 严重度烧伤 指烧伤程度为度，且度烧伤 的面积达到全身体表面积 的 20或 20以上。体表面积根据中国新九分法计算。 严重原发性肺动脉高压 指不明原因的肺动脉压力持续性增高， 进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永 久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状 态分级 IV 级， 且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。 严重运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、 进行 性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎 缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全 丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三 项以上的条件。 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力， 经过积极治 疗至少 12 个月（声带完全 切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。 精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内 重型再生障碍性贫血 指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒 细 胞减少及血小板减少 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病，实际实 施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主 动脉和腹主 动脉的分支血管 严重的多发性硬化 指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神 经科专科 医生提供明确诊断，并有 CT 或核磁共振检查结果诊断报 告。不可逆的身体部位功能 障碍指诊断为功能障碍后需已经持续 180 天以上。 严重的 1 型糖尿病 严重的 1 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已 经持续性 地依赖外源性胰岛素维持 180 天以上。 须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测 定，结果异常，并由内分泌科 专科医生明确诊断 侵蚀性葡萄胎（或称恶性 葡萄胎）女性 该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组 织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的 系统性红斑狼疮并发重 度的肾功能损害 该类疾病保障仅限于女性，该类 疾病是指一种自身免疫性 结缔组织病，于体内有大 量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤 严重的原发性心肌病 指不明原因引起的一类心肌病变，包括原 发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病 及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出 现明显的心 功能衰竭（指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*），且有相关住 院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少 180 天。 员工综合补充医疗保险服务手册 19 姓 名 证件类型 证件有效期至 年 月 日 性 别 男 女 年 龄 证件号码 国 籍 职 业 联系电话 事故者 信息 工作单位/就读学校/经常居住地 如申请人与事故者为同一人，申 请人信息中红色框内信息可不填写。 姓 名 证件类型 证件有效期至 年 月 日 性 别 男 女 年 龄 证件号码 国 籍 职 业 联系电话 工作单位/就读学校/经常居住地 邮 编 联系地址 省/直辖市 市 区/ 县 申请人身份 被保险人投保人指定受益人继承人 受益人/ 继承人的监护人 其他： 领款方式 转账 网银支付 户 名 申请人 信息 领款信息 开户银行 账 号 保单号码 出险时间 年 月 日 出险原因 意外 疾病 其他： 意外事故地点 省/直辖市 市 区/ 县 疾病就医过程/ 意外事故经过 出险 概况 事故者现状 痊愈 门诊治疗 中 住院治疗中 治疗结束 残疾 身故（身故日： 年 月 日） 是否参保 参保地/公司名称 索赔经历 索赔事由和结果 社保/农合 是 否 是 否 其他保 险情况 保险公司 是 否 是 否 理赔委托授权声明 本人现委托 先生/女士作为我的受托人前往贵公司办理有关理赔申请事宜，并同意其代理 权限如下 （为保证您的权益，请在下面的 内对授权事项打， 对未授权事项打×）： 办理理赔 申请及受领退回的申 请材料 受领理赔决定通知书 受领续期核保决定通知书 签订理赔协议 授权期间自 年 月 日至 年 月 日 附件三：合众人寿保险股份有限公司湖北分公司团体意外伤害保险理赔申请书 附件四： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 团体门急诊医疗保险理赔申请书 理赔申请指引: 1、请正确、清楚、完整的填写“申请人个人信息资料”、 “申请人填写”所列栏目； 2、每次门诊需分栏填写； 3、理赔时请提供医疗收据原件，身份证、医保 IC 卡及 门诊病历、相应检查报告等理赔申请 资料复印件； 4、收据原件要有对应的门诊病历以及检查报告单； 5、相应理赔申请资料请按诊治日期、 诊治顺序依次粘贴在 A4 的复印纸上，附在本申请书后。 排列顺序：申请书、身份证明、医 疗费收据、门诊病历、费用清单及处方、检查报告。 保险金申请人个人信息资料 单位名称 是否首次理赔 是否退休 姓名 性别 年龄 （周岁） 姓 名 证件类型 证件有效期至 年 月 日 性 别 男 女 年 龄 证件号码 国 籍 职 业 联系电话 工作单位/就读学校/经常居住地 授托人 信息 与委托人关系 业务员 续期收费员 亲戚 朋友 其他： 委托人签名： 受托人签名： 其他声明与资料调阅授权书 1、以上内容为本人亲笔填写且内容 详尽确实。 2、本人同意合众人寿保险股份有限公司将理 赔金转入“ 理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户 确 为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效。本人同意承担因银行账户信息提供错误而导致的法律和 经济责任。 3、本人同意合众人寿保险股份有限公司向医 疗机构及其他单位和个人调阅、摘抄、复印与理赔申请相关的资料。本人 愿意承担由此产生的一切法律责任。 （若团体客户）投保单位签章： 申请人： 日 期： 年 月 日 复印有效 复印有效 员工综合补充医疗保险服务手册 21 医保 IC 卡卡 号 联系电话 申请人填写 服务专员填写 诊治日期 收据数量 收据金额 病因 就诊医院 本次是第几次理赔 次 前期已赔付金额 元 本次免赔额 元 费用合计 理赔申请人（权利人）声明与授权： 本人声明上述填写内容、及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，合众人寿保险股份有 限公司湖北分公司有权拒付保险赔偿金。同时本人授权曾诊治本人的所有医院或其他知情机构或知情人士向合 众人寿保险股份有限公司湖北分公司提供与本次理赔申请有关的一切证明材料（包括病历、司法证明材料等） 。 申请人签名： 申请日期： 理赔材料交接凭证 理赔申请人： 门诊发票张数： 医疗费用支出金额： 备注： 申请日期： 年 月 日 服务专员签收： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 附件五： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 团体补充住院医疗保险理赔申请书 理赔申请指引: 1、 请正确、完整、清楚的填写“申请人个人信息 资料”及“申请人填写” 所列栏目； 2、 申请补充住院医疗理赔请提供医疗发票原件、身份证复印件、出院小结复印件及费用明细 清单； 3、 申请重症门诊理赔时，需提供重症（慢性病）门诊病历、医疗费收据原件（含对应的检查报 复印有效 告）； 4、 相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次粘贴在 A4 的复印纸上，附在本申 请书后。 排列顺序：申请书、身份证 明、医 疗费收据、门诊病 历、出院小结或住院病历、医保审核单、费用明 细清单、检查报告。 保险金申请人个人信息资料 单位名称 是否首次理赔 次 是否退休 姓 名 性 别 年 龄 （周岁） 联系电话 家庭地址 保险事故经过： 本人 因 病于 年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗 天，现申请贵公司赔付。 备注： 申请人（权利人）声明与授权： 本人声明上述填写内容、及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，合众人寿 保险股份有限公司湖北分公司有权拒付保险赔偿金。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知 情人士向合众人寿保险股份有限公司湖北分公司提供与 本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、 司法证明材料等）。 申请人签名： 申请日期： 理赔材料交接凭证 理赔申请人： 住院医疗发票张数及金额： 张 元 重症门诊医疗发票张数及金额： 张 元 员工综合补充医疗保险服务手册 23 申请日期： 年 月 日 服务专员签收： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 附件六： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 团体重大疾病保险理赔申请书 理赔申请指引: 5、 请正确、完整、清楚的填写“申请人个人信息 资料”及“申请人填写” 所列栏目； 6、 申请补充住院医疗理赔请提供医疗发票原件、身份证复印件、出院小结复印件及费用明细 清单； 7、 申请重症门诊理赔时，需提供重症（慢性病）门诊病历、医疗费收据原件（含对应的检查报 告）； 8、 相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次粘贴在 A4 的复印纸上，附在本申 请书后。 排列顺序：申请书、身份证 明、医 疗费收据、门诊病 历、出院小结或住院病历、医保审核单、费用明 细清单、检查报告。 保险金申请人个人信息资料 单位名称 是否首次理赔 次 是否退休 姓 名 性 别 年 龄 （周岁） 联系电话 家庭地址 保险事故经过： 本人 因 病于 年 月 日至 年 月 日在 医院住院治疗 天，现申请贵公司赔付。 备注： 复印有效 申请人（权利人）声明与授权： 本人声明上述填写内容、及本人提供的一切资料完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，合众人寿 保险股份有限公司湖北分公司有权拒付保险赔偿金。同时本人授权任何医院或其他知情机构或知 情人士向合众人寿保险股份有限公司湖北分公司提供与 本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、 司法证明材料等）。 申请人签名： 申请日期： 理赔材料交接凭证 理赔申请人： 住院医疗发票张数及金额： 张 元 重症门诊医疗发票张数及金额： 张 元 申请日期： 年 月 日 服务专员签收： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 附件七： 合众人寿保险股份有限公司湖北分公司 团体补充住院医疗保险住院延期证明 复印有效 员工综合补充医疗保险服务手册 25 温馨提示：住院时间如果需要超过 15 天的， 应当在满 15 天前提前两天 请主治医生填写该表格，并以 传真形式报 合众保险公司或直接交给服务专员（传真电话：027- 85481698-86563）。经我公司理赔部门审核同意后，由理赔服 务专员及时反馈客户，如事先没有办理住院延期手续，事后理赔时，住院津贴费最多按 15 天进行赔付。 附件八： 理 赔 授 权 委 托 书 委托人： 姓名： 联系电话： 姓名 性别 年龄 医保卡号 所属支行 联系电话 就诊医院 就诊科室 疾病名称 入院时间 需继续 治疗的天数 简要病情描述： （医院盖章） 主治医生签名： 日期： 保险公司意见： 核赔人签名： 日期： 有效证件类型： 有效证件号： 被委托人：姓名： 联系电话： 有效证件类型： 有效证件号： 现委托上列被委托人_就保险合同_（保单号码） 的理赔事宜作