医院医疗服务质量控制与评价体系

重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行） 医疗质量部份 单位名称： 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评价细则 评价方法 得分 备注 1、 医 院 至 少 应 建 立 ： 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 、 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 、 护 理 质 量 管 理 委 员 会 、 伦 理 委 员 会 、 医 疗 技 术 与 手 术 管 理 委 员 会 、 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 、 病 案 管 理 委 员 会 、 输 血 管 理 委 员 会 。 组织健全 1 缺 1 个扣 0.1 分。 查阅资料 2、各委员会有明确职责与组成人员。 各 委 员 会 职 责 明 确 ， 人 员 组 成 合 理 1 职责不明确扣 0.2 分；人员组成 不合理扣 0.2 分 查阅资料 3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统 一领导和协调各相关委员会工作。院长每半年主持召开至 少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院 医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。 修订或制定医疗质量和安全管理实施方案1 次/年，定期 专题研究医疗质量和医疗安全工作1 次/季度；定期深入 临床一线查房1 次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷； 定期听取医疗服务质量情况汇报1 次/季度；审查职能部 门和各医疗质量管理委员会工作报告1 次/年。 院 长 担 任 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 的 主 任 委 员 ， 统 一 领 导 和 协 调 各 相 关 委 员 会 工 作 。 开 展 活 动 真 实 资 料 保 存 完 整 1 缺一次会议、缺 一次检查记录扣 0.1 分。 查阅资料 一、质量 与安全管 理组织 （10 分） （一）医 院质量管 理组织 有健全的 质量管理 体系，院 长是第一 责任人。 4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计 划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案 和医疗质量考核指标1 次/年；组织各质量管理委员会专 题研究质量与安全工作1 次/季度，监督医疗服务管理职 能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范1 次/季 度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整 改情况1 次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实 际问题，定期检查协调部门间工作1 次/月；定期开展全 开展活动 真实，资 料保存完 整 1 检查记录缺 1 次扣 0.1 分。 查阅资料 员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培 训1 次/季度；定期召开全院医师和护士大会1 次/年； 参与全院病例讨论2 次/年；及时组织重大会诊和抢救工 作；亲自处理重大医疗纠纷。 5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足 人力。医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月 开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。医 务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划 和目标1 次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技 术规范1 次/年；定期组织医疗质量管理相关培训1 次 /季度；定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛1 次/年； 总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况1 次/季度；深入临床科室解决存在问题1 次/月；积极处 理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。 医 务 科 、 护 理 部 、 质 控 办 、 院 感 办 等 质 量 与 安 全 管 理 部 门 独 立 设 置 ， 人 力 配 备 充 足 。 各 部 门 定 期 开 展 活 动 ， 保 存 资 料 完 整 1 无独立质量与安 全管理部门扣 0.1 分，人力配备不 足酌情扣 0.01 分。 未开展活动扣 0.2 分，开展不全扣 0.1 分；检查记录 缺一次扣 0.1 分。 查阅资料 6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结 构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个 层次。质控科室定期组织开展医疗质量监督检查1 次/月， 汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作1 次/月，编写医疗质量情况通报1 次/月，总结医疗质量 管理中存在的问题提出解决建议供领导决策1 次/季度， 督导医疗质量问题整改情况1 次/月，向院长及医院质量 安全委员会定期汇报1 次/季度。 有 医 院 质 量 管 理 组 织 架 构 图 ， 并 能 体 现 出 决 策 、 控 制 、 执 行 三 个 层 次 ； 控 制 层 定 期 开 展 活 动 ， 1 无组织架构图扣 0.1 分，体现不出 三个层次扣 0.1 分。检查记录缺 一次扣 0.1 分。 查阅资料 保 存 资 料 完 整 1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 科室无质量与安 全管理小组扣 0.1 分。 查阅资料 2、科室有质量与安全工作计划并实施。 无工作计划扣 0.1 分，工作计划未 实施扣 0.1 分。 查阅资料 3、科室有质量与安全工作制度并落实。 无工作制度扣 0.1 分，工作制度未 落实扣 0.1 分。 查阅资料 4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安 全管理的各项记录。 缺质量与安全管 理记录扣 0.2 分， 记录不完善扣 0.1 分。 查阅资料 5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。 未定期召开质量 安全会议扣 0.2 分。 查阅资料 6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 未定期收集和分 析质量与安全指 标扣 0.2 分 查阅资料 （二）科 室质量管 理架构 科主任是 科室质量 与安全管 理第一责 任人，负 责组织落 实质量与 安全管理 及持续改 进相关任 务。 7、能运用 PDCA 等质量管理方法和工具进行持续质量改进。 科室有质 量与安全 管理小组， 有工作制 度、工作 计划，定 期开展质 量与安全 自查，能 运用 PDCA 等质量管 理方法持 续改进。 资料保存 完整 2 有持续改进案例 加 1 分 查阅资料 1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考 核标准、考核办法、质量指标。 缺一项扣 0.1 分。 查阅资料 2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考 核，有考核工作记录。 无指导或检查记 录扣 0.2 分。 查阅资料 3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、 反馈及改进措施。 缺一项扣 0.2 分。 查阅资料 4、有多部门质量管理协调机制。 无多部门协调机制扣 0.2 分。 查阅资料（三）职 能科室质 量管理架 构 职 能 部 门 （ 医 务 科 、 护 理 部 等 ） 履 行 指 导 、 检 查 、 考 核 、 评 价 和 监 督 职 能 ； 有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 实 施 方 案 及 相 配 套 制 度 、 考 核 标 准 、 质 量 指 标 及 考 核 办 法 、 持 续 改 进 措 施 。 5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、 手术室等）关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。 有医疗质 量管理和 持续改进 实施方案， 职能科室 落实医疗 质量考核； 有多部门 质量管理 协调机制， 对重点部 门、关键 环节定期 检查评估 2 无检查记录扣 0.2 分。 查阅资料 （一）制 度建设 建立医疗 质量管理 制度、操 作规范。 有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。 制度完善、 明确 3 无制度扣 3 分， 制度不完善扣 1 分。 查阅资料二、医疗 质量管理 与持续改 进（20 分） （二）培 训学习 对 医 师 进 行 医 疗 核 心 制 度 的 培 训 学 习 。 有医院及科室组织的培训学习。 培训学习记录完整 2 无培训学习记录 或资料不，扣 0.5-2 分。 查阅资料 1、参加 1 个病房的早交班，抽查内、外科系统各 1 个病房 的交接班记录本和病历。 交班内容 完整，交 班记录规 范，危重 病人处置 情况同时 在病历中 体现 早 交 班 无 科 主 任 （ 病 房 主 任 ） 参 加 的 ， 扣 0.2分 ； 内 容 简 单 、 重 点 不 突 出 的 ， 每 例 扣 0.1 分 ； 医 护 交 班 内 容 不 符 的 ， 每 例 扣 0.1分 ； 无 交 接 班 记 录 本 的 ， 每 例 扣 0.3分 ； 夜 班 有 处 置 ， 但 病 历 中 未 体 现 的 ， 每 例 扣 0.2 分 ， 交 接 班 记 录 不 规 范 的 （ 病 人 病 情 描 述 不 清 、 处 置 记 录 不 全 或 过 于 简 单 、 字 迹 潦 草 不 易 辨 认 、 无 记 录 医 师 签 名 等 ） ， 每 例 扣 0.1分 现场检查 （三）执 行落实 医务人员 掌握并遵 循本岗位 相关制度。 2、抽查外科、内科系统各 1 个病房，病房负责人、主治医 师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至 少考核 2 项。 医师掌握 医疗核心 制度 12 核心制度不了解 或基本不掌握， 每人每项扣 0.5 分，掌握不全或 有明显缺陷每人 每项扣 01 分。 现场检查 3、抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生 负责制度的知晓情况。 医师掌握 首诊负责 制 不了解或不掌握 每人扣 0.5 分， 概念不清、掌握 不全每人扣 0.1 分 。 现场检查 4、抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌 握情况。 医师掌握 复合伤病 人首诊处 理流程 对处理流程有缺 陷的每人扣 0.1 分。 现场检查 5、抽查外科、内科系统各 1 个病房各 1 位医师对转科、转 院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。 医师掌握 转科、转 院流程 对 转 科 、 转 院 流 程 不 掌 握 的 或 转 科 、 转 院 无 上 级 医 师 意 见 记 录 的 ， 每 人 扣 0.1分 。 现场检查 6、检查查房制度落实情况：抽查外科、内科系统各 1 个病 房，每个病房抽查 2 份运行病历（外科抽查术后病历、内 科抽查住院 10 天左右病历）；随机抽取出院病历 1 份参加 病历检查评比。 医师掌握 并落实三 级医师查 房制度 入 院 48小 时 内 无 主 治 医 师 查 房 记 录 ， 每 份 扣 0.1分 ； 主 任 医 师 查 房 记 录 、 主 治 医 师 查 房 记 录 与 住 院 医 师 病 程 记 录 内 容 相 同 或 基 本 相 同 ， 每 发 现 1次 扣 0.05分 ； 主 治 医 师 每 周 查 房 少 于 2次 、 主 任 医 师 每 周 查 房 少 于 1次 ， 抽查病历 少 1次 扣 0.05分 。 7、检查疑难病例讨论制度执行情况：抽查外科、内科系统 各 1 个病房疑难病例讨论本。 医师掌握 并落实疑 难病例讨 论制度 无 疑 难 病 例 讨 论 本 ， 扣 1分 ； 参 加 疑 难 病 例 讨 论 的 人 员 应 有 三 级 医 师 ， 每 缺 一 级 医 师 每 例 扣 0.05分 ； 根 据 疑 难 病 例 情 况 ， 缺 少 相 关 科 室 人 员 参 加 的 ， 每 例 扣 0.1分 ； 讨 论 记 录 不 规 范 （ 未 记 录 发 言 人 具 体 意 见 、 讨 论 无 总 结 意 见 、 字 迹 潦 草 不 易 辨 认 、 无 记 录 医 师 签 名 等 ） ， 每 例 扣 0.1分 。 现场检查 8、检查会诊制度执行情况：抽查内、外、妇科急会诊是否 在 10 分钟内到场；抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病 房各 2 份运行病历。 医师掌握 并落实会 诊制度 急 会 诊 未 在 10分 钟 内 到 场 的 ， 每 例 扣 0.2分 ； 常 规 会 诊 未 在 48小 时 内 完 成 的 ， 每 例 扣 0.2 分 ； 会 诊 医 师 为 总 住 院 医 师 以 下 资 质 的 ， 每 次 扣 0.1分 ； 会 诊 记 录 不 规 范 抽查病历 （ 会 诊 记 录 项 目 填 写 不 全 、 病 历 摘 要 过 于 简 单 、 会 诊 目 的 不 明 确 、 会 诊 意 见 过 于 简 单 、 字 迹 潦 草 不 易 辨 认 、 缺 签 名 等 ） 每 项 扣 0.1分 。 9、检查术前讨论制度落实情况：抽查外科系统 2 个病区三 级以上手术且手术风险评分2 分的术后运行病历各 2 份。 医师掌握 并落实术 前讨论制 度 无 术 前 讨 论 的 、 术 者 未 参 加 讨 论 的 ， 每 例 扣 0.2分 ； 术 前 讨 论 记 录 不 规 范 （ 无 手 术 适 应 症 或 手 术 适 应 症 描 述 笼 统 ， 无 针 对 性 ； 无 手 术 风 险 评 估 或 风 险 估 计 不 足 ； 无 手 术 意 外 或 并 发 症 、 合 并 症 处 理 预 案 ； 无 医 师 签 名 等 ） 每 项 扣 0.1分 。 抽查病历 10、检查死亡病例讨论制度落实情况：抽查死亡病例 2 份， 内、外科系统各 1 份。 医师掌握 并落实死 亡病例讨 论制度 无 死 亡 病 例 讨 论 记 录 本 扣 1分 ； 未 在 患 者 死 亡 后 一 周 内 讨 论 的 ， 每 例 扣 抽查病历 与 查记录本 0.2分 ； 缺 三 级 医 师 讨 论 意 见 扣 0.1 分 ； 讨 论 记 录 不 规 范 （ 未 记 录 发 言 人 具 体 意 见 、 对 死 亡 原 因 分 析 不 足 ， 讨 论 无 总 结 意 见 、 无 记 录 医 师 签 名 等 ） 每 项 扣 0.1分 。 记 录 伪 造 、 明 显 虚 假 的 扣 0.5分 。 （四）持 续整改 对存在问 题持续整 改 对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案，明确 责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有 督促检查及改进效果评价 整改方案 切实有效， 有持续整 改措施 3 无整改方案、督 促检查和效果评 价每项扣 1 分。 查阅资料 1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关 制度与程序 有制度 无制度扣 2 分 查阅资料 （一）多 学科综合 诊疗 对 疑 难 危 重 患 者 、 恶 性 肿 瘤 患 者 实 施 多 学 科 综 合 诊 疗 ， 为 患 者 制 订 最 佳 的 诊 疗 方 案 。 2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作 有开展多 学科综合 诊疗支撑 材料。 4 没有开展扣 2 分。 查阅病历 及相关记 录 三、住院 诊疗管理 与持续改 进（10 分） （二）住 对各科室 1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。 规定明确 3 无规定扣 2 分。 查阅资料 2、有缩短平均住院日的具体措施。 措施具体明确 无措施扣 0.5 分。 查阅资料院患者平均住院日 出院患者平均住院 日有明确 的规定。 3、缩短平均住院日措施有成效。 与上一年 对比 无缩短扣 0.5 分。 查阅资料 1、对住院超 30 天的患者进行管理与评价有明确规定。 规定明确 无规定扣 1 分。 查阅资料 2、科室将住院超 30 天的患者作为大查房重点，有评价分 析记录。抽查内外科各 1 个科室超 30 天住院患者病历各 2 份，了解有无主任大查房及评价分析。 有主任大 查房记录 及评价分 析 无主任大查房及 评价分析记录， 每例扣 0.5 分。 抽查病历（三）住 院超 30 天 患者管理 对住院超 30 天患 者进行管 理与评价。 3、主管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 有分析、 反馈和改 进措施 3 无监管、无分析 反馈扣 0.5 分。 查阅资料 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 有制度与程序 无制度与程序，缺一项扣 1 分。 查阅资料 2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 手 术 医 师 的 手 术 权 限 与 其 资 格 、 能 力 相 符 不符扣 1 分。 查阅资料 3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。 手 术 分 级 授 权 管 理 落 实 到 每 位 手 术 医 师 未做到扣 1 分。 查阅资料 四、手术 治疗管理 与持续改 进（10 分） （一）手 术医师授 权管理 有手术医 师资格分 级授权管 理制度与 规范性文 件。 4、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实 行动态管理。 有动态监 管记录 3 未监管或未进行 动态管理扣 1 分。 查阅资料 5、抽查手术病例 5 例，检查手术医师资格分级授权管理执 行情况。 执行良好 越级手术或未经 授权擅自开展手 术 1 例扣 0.5 分 查病历 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落 实。 有制度与 程序 无制度或未落实 扣 1 分。 查阅资料（二）手术医师定 期评价与 再授权 有定期手 术医师能 力评价与 再授权机 制。 2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。 有档案资料 3 无档案资料扣 1 分。 查阅资料 1、有“非计划再手术”管理制度 有制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要 指标 有评价指 标 无指标扣 1 分。 查阅资料 3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的 重要依据 有评价记 录 无评价扣 1 分。 查阅资料 （三）非 计划再手 术管理 有“非计 划再次手 术”的监 测、原因 分析、整 改和控制 体系。 4、主管部门对“非计划再手术”有检测、原因分析、反馈、 整改 主管部门 履行监管 职责 3 无监管扣 1 分 查阅资料 （四）手 术标本送 检管理 手术标本 要求送检 凡是手术取得的标本需要通过病理诊断的必须送检，科室 要有统计记录。 标本送检 率95 1 无统计记录扣 1 分 查阅资料 1、有手术部位标识制度与流程 有制度与流程 无制度与流程扣1 分。 查阅资料（一）手 术部位标 识制度 有手术部 位标识制 度与工作 流程并落 实。 2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患 者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。 标识规范、 落实到位 3 未标识或不规范 每例扣 1 分。 现场检查 五、患者 安全（10 分） （二）手 有 手 术 安 1、有手术安全核查制度。 有制度 4 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、按照要求实施“三步安全核查”。 按照要求核查 未按要求核查每例扣 0.5 分。 现场检查术安全核查与手术 风险评估 全 核 查 与 手 术 风 险 评 估 制 度 与 工 作 流 程 并 落 实 。 3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。 填写完整 填写不完整每例 扣 0.1 分。 现场检查 1、建立危急值管理制度及项目。 有制度及项目 无制度及项目扣1 分。 查阅资料 2、检查“危急值”知晓度：抽查医技部门相关人员 12 名，了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容 相关人员 掌握本部 门“危急 值” 不知晓本部门 “危急值”项目 及内容每人扣 0.1 分。 现场检查（三）危急值报告 与应答 根据医院 实际确定 “危急值” 项目，建 立危急值 管理制度 并落实。 3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。 有处置、追踪记录 3 无处置、追踪记 录，每例扣 0.1 分。 现场检查 1、依照法律法规开展医疗技术。 依法、依 规开展医 疗技术 发现违法、违规 开展医疗技术， 扣 5 分. 查阅资料 2、建立医疗技术与手术管理委员会。 有 医 疗 技 术 与 手 术 管 理 委 员 会 未建立扣 2 分。 查阅资料六、医疗 技术管理 （10 分） （一）依 法开展医 疗技术管 理 依据法律 法规开展 医疗技术 服务，有 指定部门 负责医疗 技术管理 工作，有 完整的管 理资料， 有统一的 3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录 与院科两级手术分级管理目录。 资料完整， 流程统一， 有医疗技 术管理目 录和手术 5 管理资料不完整， 扣 1 分；无统一 流程，扣 1 分。 未制定医院医疗 技术管理目录， 查阅资料 审批、管 理流程。 分级管理 目录 扣 1 分。未制定 院科两级手术分 级管理目录，扣 1 分。 1、建立健全医疗技术临床应用管理制度 建立制度 无制度扣 1 分。 查阅资料 2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止 和淘汰的技术。 开展技术 应经审批 发现应用未经批 准或已经废止和 淘汰的技术扣 5 分。 查阅资料 3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级 部门审核和卫生部门批准。 开展技术 应经审批 一类技术未经医 院审核，二类、 三类医疗技术未 经上级部门审核 和卫生部门批准 擅自开展扣 5 分。 查阅文件 资料 4、落实分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术 落实分级分类管理 未落实扣 2 分。 查阅资料 （二）建 立医疗技 术管理制 度，实行 分级分类 管理 医疗技术 管理符合 医疗技 术临床应 用管理办 法规定， 制定医疗 技术管理 制度，实 行分级分 类管理， 监督评价 与档案管 理制度， 临床应用 新技术按 规定报批。 5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。 二、三类 医疗技术 应提交年 度临床应 用情况报 告 5 二、三类医疗技 术未提交年度临 床应用情况报告， 每项技术扣 0.1 分。 查阅资料 6、建立二、三类医疗技术管理档案，有医疗技术分类目录。 建立档案 未建立二、三类 医疗技术管理档 案，无医疗技术 分类目录每项技 术扣 0.1 分。 查阅资料 1、科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。 成立小组 科室无管理小组，扣 0.5 分； 查阅资料 2、制定质量管理计划和质量控制指标，对各种仪器有定期 的质量检测记录，保证仪器处于正常工作状态。 有计划和 控制指标， 开展仪器 质量检测 未制定管理计划 和质量控制指标， 扣 0.5 分；无仪 器定期的质量检 测记录扣 0.5 分。 查阅资料 3、开展室内质控与室间质评，保证检验质量 开展室内 质控和室 间质评 无室内质控和室 间质评记录，每 少一项扣 0.1 分； 查阅资料 4、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保 证每批次至少有 1 次室内质控结果 室内质控 应全部开 展 未全部覆盖扣 0.5 分，未保证每批 次至少有 1 次室 内质控扣 0.5 分 查阅资料 （一）成 立质量管 理小组， 开展质量 管理活动 成立质量 管理小组， 制定质量 管理计划 和质量控 制指标。 开展室内 质控和室 间质评。 5、对 POCT 项目开展院内比对。 开展院内比对 2.5 POCT 项目未开展 院内比对扣 0.5 分。 查阅资料 七、医技 科室质量 管理（10 分） （二）建 章立制 建立健全 各项规章 1、建立健全规章制度和技术操作规范。 有规章制 度和操作 2 无规章制度和技 术操作规范，扣 查阅资料 规范 1 分 2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。 员工知晓岗位职责 员工不知晓本岗 位职责，扣 0.5 分； 现场检查 制度和技 术操作规 范，落实 岗位职责， 开展质量 控制。 3、开展质量控制，并有记录。 质量控制 有记录 无质量控制记录， 扣 0.5 分。 查阅资料 1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、 报告时间、报告流程符合要求。 及时、规 范，医师 资质、报 告时限符 合要求 出具报告医师资 质、报告时间、 报告流程不符合 要求，每份扣 0.1 分； 查阅资料 2、建立审核制度与流程，并执行落实。 执行制度与流程 未执行审核制度，每份扣 0.1 分。 查阅资料 3、大型影像设备检查阳性率有统计与分析，大型 X 线设备 检查阳性率50%，CT、MRI 检查阳性率60%。 定期进行 统计分析， 阳性率达 要求 2 未定期进行统计 分析扣 0.5 分， 阳性率未达要求 扣 0.5 分 查阅资料 （三）规 范医学影 像诊断报 告，提高 检查阳性 率。 医学影像 诊断报告 及时、规 范，有审 核制度与 流程；提 高检查阳 性率。 4、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率 90%。 定期进行 统计分析 且达要求 无统计分析扣 0.5 分，符合率不达 标扣 0.5 分。 查阅资料 1、与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径及时接 受临床咨询 有沟通机 制和途径 接受咨询 无多形式、多途 径沟通机制及时 接受咨询扣 0.5 分 查阅资料 （四）与 临床建立 有效沟通 方式，对 重点病例 随访 建立有效 沟通方式， 有重点病 例随访制 度并落实， 定期召开 2、放射、超声、病理建立重点病例随访制度，定期召开疑 难病例分析与读片会。 有制度， 定期召开 1.5 无重点病例随访 制度，扣 0.5 分； 查阅资料 疑难病例 分析与读 片会 未定期召开疑难 病例分析与读片 会，扣 0.5 分。 疑难病例 分析与读 片会。 3、落实重点病例随访，并有记录。 重点病例 随访有记 录 无重点病例随访 扣 0.5 分。 查阅资料 （五）应 急物资齐 备 医技科室 危重病人 抢救预案 和抢救设 备、药品 的齐备情 况。 抽查放射科、超声科、胃镜室、无痛人流室等部门危重病 人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，各抽查 1 名医 务人员对危重病人抢救预案掌握情况。 有特殊部 门危重病 人抢救预 案，抢救 设备和药 品齐备， 医务人员 掌握预案。 2 无 危 重 患 者 抢 救 预 案 的 ， 扣 0.5分 ； 无 抢 救 设 备 或 抢 救 设 备 未 处 于 应 急 状 态 扣 0.5分 ； 无 抢 救 药 品 或 抢 救 药 品 已 过 期 的 扣 0.5分 ； 医 务 人 员 未 掌 握 危 重 病 人 抢 救 预 案 或 掌 握 不 全 的 ， 每 人 扣 0.1-0.5分 。 现场检查 1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实 施工作方案。 有 工 作 制 度 与 工 作 方 案 2 未建立的扣 1 分。 查阅资料 2、制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病 种的临床路径数不少于 20 个。 临床路径 病种数符 合要求 3 每少 1 个扣 0.5 分，资料不完备 总体扣 1 分； 查阅资料八、实施临床路径 管理（10 分） 实施临床 路径管理 组织实施 临床路径 相关工作 3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划， 常见病种临床路径入组率（50）、完成率（70）。 抽查 1 个科室临床路径的实施情况。 入组率、 完成率达 标 5 科室未成立临床 路径管理实施小 组、未制定具体 实施计划、常见 病种临床路径入 现场检查 组率（50）、 完成率 （70）未达 标的，每 1 项扣 0.5 分。 1、建立医疗质量安全事件报告制度。 有制度 1 未建立扣 1 分。 查阅资料 2、各科室发生的医疗质量安全事件按规定及时上报医院相 关科室。 有报告记 录 2 未按规定上报的 扣 1 分。 查阅资料 九、医疗 质量安全 管理（5 分） 加强医疗 质量安全 管理 开展医疗 质量安全 管理工作 3、本单位发生重大医疗纠纷，处理完毕后 2 周内进行分析 总结，落实责任，切实整改，并上报主管部门。 有分析总 结整改记 录 2 未整改、上报分 别扣 1 分。 查阅资料 1、有输血申请审核登记和用血报批登记制度。 有制度 无制度扣 0.5 分； 未落实每例扣 0.5 分。 查阅资料 （一）规 范临床用 血申请 落实临床 用血申请、 审批制度， 履行用血 报批 2、紧急用血必须履行补办报批手续。 有审批流 程 2 抽查紧急用血病例 5 例是否履行 补办报批手续， 未执行每例扣 0.1 分。 抽查病历 1、开展临床医护人员输血知识的教育培训每年至少 1 次。 有培训记录 无培训扣 1 分。 查阅资料 2、按照规定对准备输血患者进行血型及感染筛查的相关监 测。 执行落实 抽查输血病例 5 份，每缺 1 例扣 0.1 分。 现场检查 十、输血 管理（5 分） （二）加 强临床用 血过程管 理 加强临床 用血过程 管理，加 强培训， 执行输血 前知情同 意、完成 3、医师应向患方告知输血目的和风险、并签署知情同意书。 执行落实 3 抽查输血病例 5 份，每缺 1 例扣 抽查病历 输血前相 关检查 0.1 分。 检查人员： 检查时间： 检查得分： 重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行） 护理质量部份 单位名称: 一级指标 二级指标 三级指标 控制办法 评价标准 分值 评分细则 评价方法 得分 备注 1.成立护理质量管理委员会，院长或分管院长 牵头制定全院护理工作计划，每季度召开一次 护理质量管理委员会，专题研究护理工作。 2.护理部组织结构；有护理部主任-科护士长 -护士长结构体系并开展工作。护理部制定或 修订护理管理目标、工作计划并组织实施1 次/年；召开全院护士长会议1 次/月；召开 全院护士大会2 次/年；总结分析护理质量 和护理安全问题，制定整改措施并检查整改情 况1 次/月；妥善处理护理纠纷投诉，分析 原因并落实整改。 组织体系健 全，有效运 行。开展活 动真实，资 料保存完整 未成立质 量管理委 员会扣 0.5 分， 缺会议记 录扣 0.1 分/次 （一）组织 体系 有在院长 （或副院长） 领导下的护 理组织管理 体系，对护 理工作实施 目标管理。 3.各层次护理管理者考核规定及实施记录； 有考核，记 录真实完整 1 缺扣 0.2 分 查阅资料 1.医院护理长期规划； 2.护理年度计划； 3.护理工作总结； 组织管理 （7 分） （二）计划 总结 医院有护理 工作中长期 规划、年度 计划和年度 总结。 4.有对规划、计划落实情况的追踪分析，持续 改进护理工作。 结合本院实 际，资料保 存完整。护 理管理工作 者知晓 2 缺扣 0.5 分/项， 回答不全 扣 0.2 分 /处 查阅资料；访谈分 管院长护理工作的 情况；访谈护士长 对规划、计划的了 解情况 1.按照科学管理按需设岗，保障患者安全和临 床护理质量的原则合理设置护理岗位 2.根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、 责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护 士的任职条件 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职 条件 4.护士的经验能力、技术水平、学历、专业技 术职称与岗位的任职条件相匹配 5.建立护士技术档案 （三）科学 设岗 按照科学管 理按需设岗， 保障患者安 全和临床护 理质量的原 则合理设置 护理岗位， 明确岗位职 责和任职条 件 6.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效 岗位设置合 理，护士安 排符合要求 2 不符合扣 0.2 分/处 实地查看各岗位护 士工作情况是否符 合岗位工作标准； 访谈不同岗位护士 岗位职责和任职条 件；查阅医院护理 岗位名录，各岗位 说明书 1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、 操作规范、服务规范和标准等 2.护理常规体现专科性 3.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定 与程序； 4.公示相关制度、护理常规、服务规范和标准 等，并能有效落实 （四）相关 制度 适时修订并 有修订标识 的护理制度、 职责，落实 护理常规、 操作规程等， 有相应的监 督与协调机 制。 5.对制度的执行效果，有追踪与评价，有持续 改进 制度、规范 健全，常规 体现专科性 并能很好执 行 2 缺扣 0.5/ 项，不符 合要求扣 0.2 分/处 实地查看护理相关 制度等如何落实、 追踪、改进；查阅 资料 护理人力 资源管理 （7 分） (一)资格准 入 按 照 护 士 条 例 的 规 定 ， 实 施 护 具备护士执照且注册在所在医院 具备护士执 照且注册在 所在医院 1 不符合扣 0.5 分/人 查阅护士执业证书 理 管 理 工 作 。 1.临床护理岗位的护士数量占护士总数95 2.医院病房护士总数与实际开放床位比不低于 0.4：1；病房护士总数与实际开放床位比不低 于 0.5：1(床位使用率93)；.病房护士总 数与实际开放床位比不低于 0.6：1(床位使用 率96，平均住院日小于 10 天 3.ICU 护士与实际床位之比不低于 2.53：1 4.手术室护士与开放手术间之比不低于 3：1 5.新生儿：1：0.6； 6.每位护士平均负责病人数8 人。 (二)护士数 量 护士人力资 源配备与医 院功能、任 务及规模一 致，满足护 理工作需求 7.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护 理人力资源，效果良好。 达标 1 未达标扣 0.2 分/项 实地查看护士配置 比例是否符合要求； 访谈护士对科室护 士人力配置是否了 解；查阅护士花名 册，是否数量配备 合理； 1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、 规定，并符合国家有关规定 2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福 利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的 制度 3.聘用护士知晓相关制度、规定 有且符合国 家规，护士 知晓 不符合扣 0.2 分/处 (三)护士薪 酬 有全院护士 的薪酬、待 遇、保险等 制度，落实 同工同酬， 护士对本职 工作满意度 较高 4.护士每年离职率5 达标 1 未达标扣 0.2 分 实地查看医院薪酬、 同工同酬落实情况； 查阅科室护士薪酬 的相关制度和记录， 护士离职率。访谈 护士对相关制度规 定的了解 (四)人文环 医院重视人 1.护士有良好的工作环境 相应制度和 1 不符合扣 实地查看护士工作 2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服 务的相关规定 境 文环境建设， 对护士实施 “人文关怀” , 护士能够 获得与其从 事的护理工 作相适应的 卫生防护与 医疗保健服 务 3.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改 进有成效 规定得到落 实 0.2 分/处 环境，职业防护与 医疗保健措施；访 谈护士，了解医院 为护士提供防护、 医疗保健措施的落 实情况；查阅相关 制度、规范 1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备 2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配 的实施方案；有紧急护理人力资源调配的规定、 有执行方案 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使 用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹 性调配 4.科室排班能结合任务工作量、患者病情需要 等，并兼顾护士需求。 5.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调 配规定的主要内容与流程 (五)护士调 配 对护理人力 资源实行弹 性调配，动 态管理有紧 急护理人力 资源调配的 规定，有执 行方案 6.对储备人员有培训、考核 护理人力资 源有储备， 有弹性调配 方案并在工 作中实施； 紧急情况人 力调配有效 且能达到效 果 1 不符合扣 0.2 分/处 实 地 查 看 病 区 护 士 长 排 班 ， 病 房 护 士 数 量 和 结 构 是 否 合 理 ， 是 否 以 患 者 为 中 心 实 施 人 力 资 源 弹 性 调 配 ； 随 机 抽 取 储 备 人 员 ， 根 据 培 训 要 点 或 技 术 项 目 ， 考 核 其 业 务 能 力 ； 访 谈 护 士 长 其 结 合 本 专 科 特 点 、 护 士 结 构 和 数 量 、 患 者 病 情 排 班 的 思 路 ， 中 长 期 、 短 期 和 特 殊 情 况 下 的 排 班 具 体 做 法 ； 设 计 一 个 紧 急 事 件 情 7.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进 境 ， 请 护 士 长 回 答 如 何 申 请 人 力 支 援 的 流 程 ； 查 阅 护 理 人 力 资 源 相 关 资 料 以 及 培 训 考 核 记 录 。 1.医院有各级护士和专科护士培训的方案或计 划 2.有护士在职继续教育培训与考评制度 3.有具体的培训安排、培训模块内容、经费保 障和相关规定 4.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分 体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩 根据要求实 施护士岗位 培训及专科 护士培训 5.有培训的实施记录 有各级护士 培训制度、 计划，并严 格按照计划 实施 实地查看护士培训 与临床需要的结合 程度，护士的实际 工作能力和护士长 的管理能力；访谈 护士接受培训的情 况；查阅护理部护 士岗位培训的制度、 培训内容、考核记 录等，科室培训记 录及护理部常规培 训经费的预算和开 支表。 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科 护士 2.医院有专科护士培养使用制度 3.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备 设施等资源保障 (六)培训与 考核 培养专科护 士，能够体 现专科特色， 真正发挥专 科护士作用。 4.按照专科护士培训要求，有本院专科护士培 有医院专科 护士培养制 度，方案， 计划并严格 按照计划实 施，专科护 1 不符合扣 0.2 分/处 实地查看日常训练 相关设施、培训内 容、结合临床，看 专科护理人才的培 养和使用情况，考 察护士业务能力和 训方案和培养计划 5根据临床需要，恰当培养和使用专科护理 人才 6.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良 好 士使用得当 护理效果；访谈相 关科室人员培训情 况；查阅护理部专 科护士培养规划及 使用制度，包括专 科类别、数量、使 用相关政策等。 1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、 技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见 3.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分 配相结合 （七）护士 积极性 建 立 基 于 护 理 工 作 量 、 质 量 、 难 度 、 风 险 度 、 技 术 要 求 、 患 者 满 意 度 等 要 素 的 科 学 绩 效 考 核 和 分 配 制 度 ， 调 动 护 士 积 极 性 4.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得， 调动护士积极性； 有绩效考核 方案并且能 够调动护士 积极性 1 不符合扣 0.2 分/处 实地查看绩效考核 的落实情况；访谈 护士对绩效考核的 知晓情况；查阅护 理部、科室两级护 士绩效考核相关资 料 1.医院分级护理制度； 2.护士掌握分级护理制度并运用于临床； 3.患者护理级别与病情相符并且护理措施得到 有效落实。 临床护理 质量管理 （30 分） 落实分级护 理制度 根据分级护 理的原则和 要求，实施 护理措施， 有护理质量 评价标准， 有质量可追 4.主管部门监管记录。 分级护理制 度落实到位 3 不符合扣 0.2 分/处 实地查看患者护理 级别与实施护理措 施是否相符；访谈 护士对分级护理制 度的掌握情况；查 阅医院分级护理制 度及监管记录 溯机制。 1.医院优质护理工作方案； 2.排班体现分组包干； 缺、未体 现扣 0.5 分 3.定期对患者满意度调查并分析； 缺 0.5 分 /次 4.优护病房覆盖率 100%；每位护士平均负责 患者人数8 人 未达标扣 0.5 分/项 5.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康 教育、慢病管理及用药指导等服务 落实优质护 理 在优质护理 服务全覆盖 的基础上， 深化优质护 理服务 6.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效 率，降低医疗费用发挥作用 有医院优质 护理工作方 案并且组织 实施，患者 满意度调查 至少 1 次/ 季度,深化 优质护理服 务 4 未开展扣 0.5 分/项 实地查看各护理单 元护士排班情况， 医院是否开展延伸 护理服务电话访谈 出院患者是否获得 健康教育、慢病管 理及用药指导等服 务。查阅满意度问 卷等资料 1.医院实施“以患者为中心”的责任制整体护 理，护士熟练运用护理程序。 2.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际 情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助 患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 3.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题 有改进措施 落实责任制 整体护理 实 施 “以 患 者 为 中 心 ” 的 责 任 制 整 体 护 理 ， 护 士 分 管 患 者 ， 在 正 确 评 估 患 者 的 前 提 下 ,知 晓 并 掌 握 患 者 病 情 变 化 及 护 理 重 点 ， 为 患 者 提 供 专 业 、 4.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、 分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建 议，体现持续改进 护士能正确 运用“责任 制整体护理 模式”，患 者护理措施 落实到位 5 不符合扣 0.2 分/处 实地查看责任制整 体护理的落实及持 续改进情况；所管 患者的护理措施落 实情况，是否符合 整体护理需求，根 据需求提供专业照 顾、健康指导；访 谈相关管理人员指 导与改进的机制； 查阅检查资料 规 范 的 护 理 服 务 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指 导、健康促进等资料，方便护士使用 2.护士知晓主要内容 3.通过多种方式将上述内容传递给患者 4.对指导内容及时更新 5.针对不同的患者运用不同的指导方式 6.对指导效果进行分析评价，有记录 为患者提供 心理与健康 指导服务， 出院指导 7.指导效果良好 心理护理、 健康指导内 容全面，方 式多样，护 士运用好， 患者掌握相 关知识好 2 不符合扣 0.2 分/处 实 地 查 看 责 任 护 士 是 否 落 实 心 理 护 理 和 健 康 指 导 ， 指 导 符 合 患 者 个 性 化 需 求 ； 指 导 方 式 多 样 ， 资 料 方 便 使 用 ； 访 谈 护 士 对 指 导 内 容 的 掌 握 情 况 ； 患 者 对 健 康 知 识 的 了 解 ； 查 阅 相 关 资 料 1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位， 处于完好状态 2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制 度与流程 3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容 4.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液 泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用 仪器和抢救设备 5.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及 措施 仪器设备 护理工作所 需的必备仪 器、设备等 落实到位， 处于完好状 态，有保障 制度、流程、 预案 6.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持 续改进 必备仪器、 设备有保障 制度、流程、 预案并实施， 护士掌握好 2 不符合扣 0.2 分/处 实地查看各科护理 工作所需的仪器设 备配备情况,医院相 应科室对临床护士 正确使用仪器设备 的培训记录和定期 维护记录；抽查护 士对输液泵、注射 泵、监护仪、除颤 仪、吸引器等常用 仪器的使用；访谈 护士日常仪器设备 7.仪器、设备意外情况的处理及措施符合处理 预案的要求 使用制度及意外情 况预案的了解；查 阅资料 1.有医嘱核对与处理流程 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理 服务，有记录 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的 制度与流程 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 5.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程 6.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观 察、了解和处置患者用药与治疗反应 7.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、 分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议 查对制度执 行 执行查对制 度，能准确 执行治疗、 给药等护理 服务 8.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相 关记录完整 护士严格执 行查对制度， 主管部门有 督查，体现 持续改进 5 不符合扣 0.2 分/处 实地查看责任护 士落实查对制度、 用药护理的过程， 如有问题追溯三 级护理质控过程； 查阅相关资料 1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血 技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定 及流程 2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流 程 3.执行输血制度、规范、流程及应急预案 4.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保 准确无误 输血制度执 行 遵照医嘱为 患者提供符 合规范的输 血治疗服务 5.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应 有输血相关 制度、规定、 流程并很好 执行，主管 部门有督查 并体现持续 改进 2 不符合扣 0.2 分/处 实地查看责任护士 输血过程，看输血 规范、流程、制度 是否落实到位；访 谈护士对输血规范、 流程、制度的知晓； 查阅输血记录与输 血质控资料 6.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价 的制度与流程，有持续改进 1.认真落实卫生部办公厅关于在医疗机构推 行表格式护理文书的通知，结合本单位实际， 有本院护理文书书写规范、质量控制和考核标 准 2.护士文书书写标准体现护理工作量下降、护 士书写负担减轻 护理文书书 写制度执行 按照病历 书写基本规 范书写护 理文件，定 期质量评价。 3.护理部对护理文书的专项检查，持续改进有 成效。 有适合本院 的护理文书 书写标准并 能体现护士 书写负担减 轻，主管部 门有督查并 体现持续改 进 5 不符合扣 0.2 分/处 查阅病历 5 份以及 护理部督查记录； 访谈护士对医院护 理文书的看法 1.护理查房记录； 2.护理病例讨论记录； 护理查房、 护理会诊、 护理病例讨 论制度 定 期 进 行 护 理 查 房 、 护 理 病 例 讨 论 。 对 疑 难 护 理 问 题 组 织 护 理 会 诊 。 3.护理会诊记录 体现护理学 科发展，护 理查房至少 10 次/年 2 不符合扣 0.2 分/处 查阅相关资料 1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标 准并实施 2.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量 与安全管理组织，人员构成合理、职责明确 3.相关人员知晓上述内容并履行职责 护理安全 管理（30 分） 质控体系 有健全的护 理质控体系， 人员职责明 确，有监管 措施 4.护理质量与安全管理委员会定期召开会议 质控体系健 全，质量标 准适合本院 实际，质量 与安全会议 1 次/季度 3 不符合扣 0.2 分/处， 质量与安 全会议缺 0.1 分/次 访谈护理管理人员 对质控实施情况的 了解；质控护士所 在科室质控重点， 每周如何落实、追 踪、改进；查阅临 床护理质量控制的 相关标准及资料 1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手 术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、 人工气道意外拔出)的质量监控指标 2.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落 实 护理质量指 标 定期监测护 理质量相关 指标，对数 据有分析并 整改 3.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成 效 定期监测并 分析，持续 改进有成效 3 不符合扣 0.2 分/处 查阅监测质量监控 指标的资料 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程 及应急预案 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施， 并记录规范 有危重患者 护理常规及 技术规范、 工作流程及 应急预案， 对危重患者 有风险评估 和安全防范 措施 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、 分析，持续改进有成效 危重患者护 理常规规范 完善，具有 可操作性； 对危重患者 风险评估和 安全防范措 施到位。 3 不符合扣 0.2 分/处 实地查看危重患者 护理情况；查阅相 关资料。 1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考 核合格 2.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内 容 3.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施 护理 4.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流 程及应急预案 有效落实 护士具备护 理危重患者 的相关知识 与操作技能 5.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的 护理危重患 者的护士具 备危重患者 护理能力并 与护士能力 匹配，相关 培训考核机 制健全 3 不符合扣 0.2 分/处 实地查看责任护士 能力与所管危重患 者病情是否相符合； 查阅培训及监查的 相关资料、措施的 落实情况；访谈护 士对危重患者护理 常规、流程、预案 的知晓； 考核评价机制 6.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工 作 1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作 流程及应急预案 2.执行围手术期护理常规及技术