延迟性脾破裂的诊疗18例分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 延迟性脾破裂的诊疗 18 例分析 【摘要】 中国论文网 /6/view-12956849.htm 目的:探讨外伤性延迟性脾破裂的 临床特点、诊断和治疗方法。方法:结合 国内外资料及本组 18 例病例进行回顾 分析。结果:明确诊断 17 例,误诊为异位 妊娠者 1 例,其中 17 例得以及时救治, 1 例死亡。结论: 延迟性脾破裂如能尽早 明确诊断,及时救治均能得到良好的预后,而 详细询问病史,进行腹腔穿刺，B 超,CT 检查是避免误诊、漏诊的重要方法。治 疗以手术为主，可根据病情、脾破裂的 程度以及是否有合并伤等情况选择脾切 除或保脾手术。 【关键词】延迟性;脾破裂;诊断; -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 治疗 【中图分类号】R417 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 10-0236-02 1 临床资料 1.1 一般资料:本组 18 例患者， 男性 12 例，女性 6 例，年龄 25-53 岁。 致伤原因：例患者被人击打致伤， 例交通事故，例高处坠落。 1.2 临床表现:本组病例外伤后 6- 22 天内突发左上腹部疼痛，随后发展为 持续的全腹疼痛，腹痛程度轻重不一。 腹痛发作前均有明确的活动、腹压增加 等诱因。来院时轻中度休克者 12 例， 重度休克者 1 例。 1.3 诊断:18 例患者均做腹腔穿刺， 抽出不凝血 11 例（阳性率 61.1%） ；B 超检查者 13 例，11 例发现有脾破裂征 象,阳性率 84.6% ；CT 检查 9 例，9 例 均发现有脾破裂征象，阳性率 100%。 术前明确诊断延迟性脾破裂者 17 例， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 误诊为异位妊娠者 1 例。 1.4 损伤分级:参照 2004 年中华 外科学会脾外科学组提出的国内统一脾 损伤程度分级标准， 本组病例 I 级 2 例，级 5 例，级 4 例，级 7 例。 1.5 治疗及结果:17 例明确诊断者 予补液、输血等抗休克救治,其中 15 例 行手术治疗, 8 例行全脾切除术，2 例行 脾修补术，5 例行脾大部切除术，术后 均恢复良好；1 例患者拟行非手术保脾 治疗，输血补液扩容 6 小时后仍有继续 失血表现，行手术脾切除,术后恢复良好； 1 例患者来院时已重度休克，出现心跳 呼吸停止，予心肺复苏，补液扩容，未 手术即死亡。误诊为异位妊娠者，探查 盆腔: 子宫大小正常 , 双侧附件区及子 宫前后壁均未发现异常, 继续探查上腹 部见血块较多, 考虑腹腔脏器损伤,台上 请普外科会诊: 发现脾破裂, 活动性出 血，遂行脾切除术。术后追问病史，一 周前被人击伤左下胸部。患者术后第 10 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 天痊愈出院。 2 讨论 2.1 定义:延迟性脾破裂的概念早 在 1931 年由 Mclndoe 首先提出,定义为:受 伤后经过 48 h 隐匿期后临床表现腹腔大 出血症状的脾破裂。而 Kluger 等则认为 真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部 钝性外伤后( 48 h)无腹内损伤的临床 依据,以及经 CT 检查正常而后来发生的 脾破裂出血。该定义中强调的是伤后 48 h 无腹内损伤征象并且 CT 检查正常,与 Mclndoe 的诊断标准相比更为严格。目 前临床上采用的标准更倾向于前者。 2.2 病因及解剖基础 :脾破裂从病 理解剖上可分为真性破裂、包膜下破裂 和中央破裂 3 种。包膜下破裂表现为包 膜下血肿，并无腹腔内出血。中央型破 裂发生在脾实质内，可以自限也可以逐 渐发展到包膜下甚至穿破包膜。真性破 裂是脾实质与包膜同时破裂。在中央型 破裂或被膜下破裂及少数真性破裂后被 网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 早期出血可较少,但在在某些微弱外力的 影响下,在 36-48 小时后可突然发生包膜 破裂而出现典型的出血和腹膜刺激症状 。此为“延迟性脾破裂 ”的病理解剖基 础。 2.3 诊断:从本组病例分析，有明 确外伤史，典型脾区疼痛、腹腔出血征 象者诊断一般不难, 延迟性脾破裂患者 约 80%病例出血症状的出现时间在受伤 两周内，但少数病例长达数周，外伤病 史容易忽略，加之早期症状不典型未能 引起医生的高度重视而易误诊、误治。 本组病例中误诊为异位妊娠者，患者隐 瞒外伤史是导致误诊的一重要因素。因 而，详细询问病史是避免误诊的关键。 2.4 治疗:延迟性脾破裂治疗以手 术为主，非手术保守治疗风险过大，在 观察过程中稍有不当即将造成严重后果， 本组病例仅一例选择非手术保守治疗， 但因出血不能控制改手术行脾切除。要 使非手术治疗安全有效，必须严格掌握 适应证。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 传统的手术方法为脾切除，但在 20 世纪 70 年代,国内外均发现,脾切除 后可引发严重的凶险性感染(脾切除术 后凶险性感染 OPSI) , 1952 年 King 和 Shumacke首次报道 5 例儿童因先天性 溶血性贫血行脾切除治疗的病例，术后 2 年内突发 OPSI，其中 3 例死亡。 1973Singer 复习了 2795 例不同原因 导致脾切除术患者，OPSI 的发病率和 病死率分别为 425和 252。他 指出因脾损伤行脾切除术后发生 OPSI 的危险 l 生比正常人高 50 倍。2006 年 夏穗生提出国内 OPSI 成人发生率为 1 5，儿童为 10，死亡率高达 5070。自 20 世纪 80 年代起,我 国兴起各种保脾手术。目前可供选择的 保脾手术方法有: 脾粘合术或修补术 : 适用于脾包膜破裂而脾实质无损伤或脾 实质 I 级损伤者，对于裂口小、粘合凝 固止血无效，且无血流动力学改变的睥 外伤者可行单纯缝合修补术。脾脏部 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 分切除术: 对于脾一端的或 III 级破裂， 无法进行修补可能时，为保留脾功能， 应行脾上部或脾下部规则或不规则切除， 但必须保留 1/3 以上脾组织。 自体 脾组织腹膜后移植术 对于不能保留全 脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及 脾修补失败的单纯性脾损伤者。合并腹 内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者， III 级、级非病理脾破裂，均可施行自 体脾移植而使脾功能得到补偿.近年来 还有学者报道脾动脉介入治疗和腹腔镜 脾手术，但都是在一定的适应证下进行， 如脾动脉介入治疗,主要适用于脾门、脾 蒂血管撕裂伤,合并或怀疑胃、肠、胰有 穿孔,伴有重度休克,经抗休克治疗不能 迅速好转者。笔者认为在脾外伤治疗中， 坚决反对一律全脾切除和过分强调保脾 的极端做法。要根据医院的硬件设施， 医师的经验和能力，有选择地实施。全 脾切除术简单、安全，但易导致 OPSI 等并发症，故适用于脾损伤较严重，一 般情况差须尽快结束手术及术者对保脾 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 术操作欠熟练、缺乏经验等情况下。除 此以外，可以根据病情尽量选择保脾术 式，但无论采取何种方法,其目的是控制 出血,挽救生命,必须坚持抢救生命第一， 保留脾脏第二的原则。