快速心律失常急诊处理

常见快速性心律失常的急诊处理（值班必备） 中国医学论坛报 2015-03-13 作者： 张新超（北京医院） 快速性心律失常属临床常见病症，具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正 确判断和及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。笔者总结了几种严重快速性 心律失常的急诊处理经验与读者分享。 一、急诊处理一般原则 快速性心律失常的发生与发展受多因素影响，对其处理不能仅着眼于心律失常本身， 更需要考虑基础疾病和诱发因素的矫正。但对于心律失常急性发作或加重期的处理方式选 择应以稳定血流动力学状态为核心，尽快纠正或控制心律失常。 1、稳定血流动力学状态 血流动力学评估对决定心律失常的处理至关重要。“血液动力学不稳定” 是指心律失常 伴有低血压和组织灌注不足，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。一般来讲，无症 状或症状轻微提示血流动力学稳定；若患者出现晕厥前兆甚至晕厥、急性心肌缺血（心绞 痛）或急性心肌梗死（心梗）、急性心力衰竭（心衰）、低血压或休克等则属血流动力学 不稳定。血流动力学不稳定的异位心动过速应尽早采用电转复。血流动力学稳定者，可根 据心电图特点进行诊断及鉴别诊断，选择相应药物治疗。 2、终止心律失常或控制心室率 有时原发病不能很快得到诊断或处理，一些心律失常本身可造成严重的血流动力学障 碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常如室上性心动过速（室上速） 没有可寻找的病因，治疗目标即终止心律失常。有些心律失常不易立即终止，但快速的心 室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可稳定病情，如快速心房颤动（房颤）、心房 扑动（房扑）。 3、原发疾病和诱因的治疗 基础病变、心功能状态、电解质及内环境状态、诱发因素均要考虑。如伴有器质性心 脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗，如急性心梗所致的心室颤动（室颤） ，伴有严重心力衰竭的室性心动过速（室速），随着血运重建和心功能的好转，心律失常 也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的尖 端扭转型室速等，纠正诱因后心律失常可得到控制。 二、室性心律失常 （一）室性心动过速（室速） 对于多形性室速，需要鉴别是否存在 QT 间期延长，伴 QT 间期延长的多形性室速是 一种特殊类型的尖端扭转型室速，可自行终止但常反复发作，易蜕变为室颤。室速常见于 器质性心脏病，特发性室速多见于无器质性心脏病者。 急诊处理： 1 持续性室速可蜕变为室扑或室颤，引起猝死，无论是否合并其他情况，都要行急诊 处理。不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察，血流动力学不稳定的患者应行电转 复。 2、血流动力学稳定的单形性室速，可先行药物治疗，应用的药物为静脉索他洛尔、 胺碘酮，利多卡因可作为次选药物。心功能不全的患者首先考虑胺碘酮。特发性室速可用 维拉帕米。 3、不伴 QT 间期延长的多形性室速患者，先行病因治疗，伴缺血者可使用 -受体阻 滞剂、利多卡因，其他可应用静脉胺碘酮和索他洛尔。 4、尖端扭转型室速应停用致 QT 间期延长的药物，纠正电解质紊乱，可行静脉注射 镁剂和临时起搏。间歇依赖性长 QT 所致尖端扭转型室速可考虑应用异丙肾上腺素（需除 外先天性长 QT 综合征）。 （二）室颤/室扑 首先进行心肺复苏及电击除颤(单相波 360J，双相波 150200J)。不能转复或无法维 持稳定灌注节律者，继续行心肺复苏后应用肾上腺素或加压素，再行除颤 1 次。 仍未成功者继续心肺复苏操作，用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，次选 利多卡因。 三、室上性心律失常 （一）房颤与房扑 绝大多数房颤形成的电生理基础是心房多源性折返，少数系局部电激动快速释放所致。 房颤的病理生理意义主要包括心排出量（CO）减少、持续的快室率（130 次/分）引起扩 张型心肌病、血栓栓塞并发症。房颤相关症状的欧洲心律学会(EHRA) 分级是治疗策略选择 的重要依据之一。 急诊处理： 1、抗凝治疗：根据 CHA2DS2-VASc 评分选择抗凝措施。评分 2 分及以上者需长期 抗凝，推荐使用华法林，同时评估出血风险并严密观察。无栓塞危险因素者，不需长期抗 凝。急性期试图转律或有转律可能者，无论房颤持续时间长短，无论电复律还是药物复律， 均应行抗凝治疗。若患者已经口服华法林且国际标准化比值（INR）为 2.03.0，可延续华 法林治疗。若未使用口服抗凝药，应在急性期应用普通肝素或低分子量肝素抗凝。 2、控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，可考虑药物控制心室率。心功能正常、 不伴低血压及其他禁忌证的患者可首选 -受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能不 全或伴低血压者首选静注胺碘酮、去乙酰毛花甙注射液或地高辛。 3、转复节律：血流动力学不稳定或稳定但症状不能耐受（EHRA2 分）、继发因素已 纠正且不存在转律禁忌证者应行转复治疗。电转复效果确切、成功率高、副作用小。应用 药物转复的患者，若有器质性心脏病则静脉应用胺碘酮转律，若无器质性心脏病可选用普 罗帕酮和伊布利特。复律前应先使用华法林将 INR 控制在 2.03.0 至少 3 周，转复后继续 抗凝至少 4 周。对于有卒中危险因素者，无论是否转为窦律，均应长期抗凝。 4、房扑治疗：基本原则和措施与房颤相同，最简单有效的治疗为电复律，电复律所 需的能量可小于房颤，双相波 50J 开始。房扑的心室率较难控制，需要的药物剂量较大。 （二）阵发性室上速 主要包括阵发性房室折返及房室结折返性心动过速，多见于无器质性心脏病的中青年， 突发突止，易反复发作。 急诊处理： 1、心脏结构与功能无明显异常者首选刺激迷走神经法，药物首选腺苷，6mg 加入 25ml 葡萄糖快速静注，无效者数分钟后再予 12mg 快速静注。腺苷对窦房结和房室结传 导有抑制作用，可出现短暂缓慢性心律失常，不需特殊处理。冠心病、严重支气管哮喘、 预激综合征患者不宜选腺苷。其他可选药物有钙通道拮抗剂、-受体阻滞剂、普罗帕酮等。 2、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进者,首选 -受体阻滞剂，如美托洛尔 5mg 缓慢静注或艾司洛尔负荷量 0.5mg/kg?min，然后 0.050.2mg/kg·min 维持量滴注 45min。 3、伴明显低血压或严重心功能不全者，原则上首选同步直流电复律（单向波能量 100200J，双向波能量 50 100J）或食管心房调搏。药物可选去乙酰毛花苷注射液，未 服用地高辛者给予 0.4mg 稀释后缓慢静脉推注，无效者在 2030min 后再给 0.20.4mg， 最大量 1.2mg；若已口服地高辛，首剂量一般给 0.2mg，酌情考虑是否追加。 4、伴慢性阻塞性肺病患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙通道拮抗剂维拉帕米 或地尔硫卓较安全。