AIDS脑病

AIDS相关性 中枢神经系统感染 1 主要内容 n 中枢神经系统感染的概述 n HIV所致中枢神经系统感染 n 中枢神经系统感染中的机会性感染 2 中枢神经系统感染的定义 n 由病原体引起的脑实质、脊髓、被膜及血管的 炎症性损害 n 按病原分类：细菌、病毒、真菌、原虫等 n 按感染部位分 : 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎 脑膜炎、软脑膜炎、脑脊髓膜炎 3 CNS感染的疾病谱 n 流脑及乙脑仍在流行，西亚和北非地区爆发了脑 膜炎双球菌 W135型的流脑疫情 n 随着 AIDS的蔓延， 弓形体脑炎 、新型隐球菌脑 膜炎、疱疹病毒脑炎、结核性脑膜炎等的发病率 呈上升趋势 n 出现新的病原：西尼罗病毒脑炎在美国暴发流行 ，东南亚出现类似乙脑的尼帕病毒脑炎 4 中枢神经系统感染的共同临床表现 n 症状 :发热 .头痛 .呕吐 .意识障碍 n 体征 :脑膜刺激征阳性 生理反射 :浅反射消失 深反射先亢进后减弱 病理反射阳性 n 脑脊液 :外 观颜 色、生化、 细 胞数改 变 、 颅 内 压 5 常见的中枢神经系统感染性疾病 n 细菌性脑膜炎 脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、金葡菌 链球菌、流感菌、大肠杆菌、绿脓杆 菌、 结核杆菌 、 李斯特杆菌 6 常见的中枢神经系统感染性疾病 n 病毒性脑膜炎及脑炎 脑膜炎 :腮腺炎 V、 肠道 V、 HIV 脑炎 : 乙脑 V、 疱疹 V、 HIV、森林脑炎 V § 真菌感染 :新型隐球菌性脑膜炎 n 原虫感染 :弓形体脑病 7 CNS感染的诊断 （外周血常规检查） n WBC10×109/L(尤其是 15×109/L)且中性粒细胞比 例升高，首先考虑为细菌感染所致 n WBC正常或偏低，可能为病毒感染。但乙脑在发病 早期白细胞计数增高 n WBC正常或稍高，嗜酸性粒细胞升高，应考虑寄生 虫感染的可能 n 真菌和螺旋体感染的血象变化没有一定的特征，可 能为正常或稍高 8 CNS感染的诊断 （脑脊液检查） n 细菌所致：脑脊液混浊， WBC升高，多核为主， 糖和氯化物降低 n 病毒所致 :脑脊液清亮， WBC轻度升高，以单核细 胞为主糖和氯化物正常 n 真菌和寄生虫感染的脑脊液的糖和氯化物也会降 低，白细胞仅稍有升高 9 CNS感染的诊断 （病原学检查） n 脑脊液涂片：革兰染色区别 G-阳性或阴性菌，球 菌或杆菌；抗酸染色找结核杆菌；墨汁染色找新 型隐球菌。 n 皮肤瘀点瘀斑涂片：革兰染色 n 咽拭子和痰液涂片：对存在呼吸道症状的患者需 要作咽拭子和痰液涂片检查 10 CNS感染的诊断 （病原学检查） n 血液涂片：脑型疟疾等，可以作血液涂片明 确病原 n 培养：血液、痰液、组织液等培养，是确定 病原诊断的金标准 n 核酸检测 11 CNS感染的诊断 （血清免疫学检查） n 血清抗体检查，尤其是 IgM抗体阳性，或者 IgG抗体 4 倍以上升高，都具有诊断意义 n 乙脑病毒、埃可病毒、克萨奇病毒、单纯疱疹病毒 、腮腺炎病毒、脑膜炎双球菌等都可以通过检查相 应抗体确诊 12 CNS感染的诊断 （ CT、 MRI） n 必要时行颅脑 CT、 MRI检查 n 单纯疱疹病毒感染所致的脑炎可见颞叶、额 叶、顶叶的局部炎症改变。弓形体可见单个 或多个环状或低密度病灶 13 常见 CNS感染脑脊液特点 正常 化脑 结脑 病脑 外观 无色透明 混浊脓性 静置有膜 清亮微浊 压力 60-180 明显升高 升高 轻度升高 细胞数 /mm3 0- L为主 500 N为主 200/l，可在抗结核治疗后开始抗逆转录病 毒治疗 n CD4在 50 200/l，可在抗结核治疗 2个月后开始 抗逆转录病毒治疗 n CD4少于 50/l，或存在其他的严重的 HIV疾病的患 者，应在患者耐受了抗结核治疗后尽快进行抗病 毒治疗 61 结核性脑膜炎 HIV合并结核特点： n 肺外结核较 HIV（ -）者多 n X-线表现典型者仅 1/3 n 结素试验常呈阴性。有研究表明， AIDS阳性 率为 9.1%；普通人群为 28.2% 62 隐球菌脑膜炎 n 病机：隐球菌可从呼吸道和肠道进入人体， 经血进入中枢神经系统而引起隐球菌脑膜炎 n 病理：病变以颅底软脑膜较显著，蛛网膜下 腔有广泛的渗出物积聚，也可引起脑实质损 害 63 隐球菌脑膜炎 （临床表现） n 起病缓，发热，以中、低热为主，病情进展 可有意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏睡及 昏迷等 n 脑神经损害占 1/3，以视神经受损最多，可 引起视力模糊，视力减退乃至失明，部分病 人以视力改变为主要症状或首起症状，其他 尚可见动眼神经、外展神经、面神经及听神 经受累的表现 64 隐球菌脑膜炎 （临床表现） n 1/3患者的锥体束征阳性。少数患者有偏瘫 (7%)。 2/3以上患者的眼底检查有明显的视 乳头水肿 n 少数病例的进展相当迅速，或反复缓解、 复发使病程迁延多年不愈 65 隐球菌脑膜炎 （化验） 脑脊液常规检查 n 70%的患者脑脊液压力增加，慢性病例可 在正常范围内，外观清澈、透明或微混 n 97%病例的白细胞计数轻至中度增多 以淋巴 细胞占优势 n 90%以上病例的蛋白含量呈轻至中度增高 n 糖定量多减低，氯化物含量轻至中度减低 66 隐球菌脑膜炎 （化验） 病原检查 n 脑脊液涂片，墨汁染色。早期涂片阳性率可达 85 n 培养： 将标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上 ，室温 (25 )或 37 培养 2 5日即可生长。培养 无生长时需保留 3 4周 n 免疫学试验：隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的 多糖体，约 90%隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊 液中可检出这一抗原或相应抗体 67 68 隐球菌脑膜炎 （病原治疗） n 两性霉素 B：成人开始的剂量为每日 1mg，加入 10%葡萄糖液 250ml内静脉缓慢滴注 (不宜用生理 盐水稀释，以免发生沉淀 )，滴注时间不少于 6 8小时。第二日和第三日各为 2mg和 5mg，加于 500ml葡萄糖液中静滴。若无严重反应，第四日 可将剂量增至 10mg，置于 1000ml葡萄糖液中静 滴。若仍无严重反应，则以后每日增加 5mg，一 般每日达 30 40mg(最高剂量 50mg/日 )即可。疗 程一般需 3个月以上，脑膜炎的治疗总量为 3 4g 69 隐球菌脑膜炎 （病原治疗） n 氟康唑： 200 400mg/日静脉注射，疗程最少 6 8周， 以后改为口服，剂量 100 200mg/日。艾滋病病人可以 100mg/日长期维持以预防隐球菌感染 n 5-氟胞嘧啶 (5-FC)：口服吸引良好，成人剂量为每日 5 10g，儿童每日 100 200mg/kg，分次给予，疗程 3个月 以上。疗程第一个月需每周检查血象及肝、肾功能，以后 每月复查一次 70 隐球菌脑膜炎（病原治疗） n 联合治疗：两性霉素 B与 5- FC合用具有协同作用 。二药联合应用且可阻止耐 5- FC菌株的产生。 联合时两性霉素 B的每日成人剂量可减少至 20mg ，副作用明显减少 71 隐球菌脑膜炎（病原治疗） n 单用静脉滴注治疗无效者或复发病人，可同时由鞘 内或小脑延髓池内给药 n 首次剂量为 0.05 0.1mg， 加地塞米松 2 5mg 注入时用脑脊液反复稀释。以后逐次增加剂量至每 次 1mg为最高限。鞘内给药一般可隔日 1次或每周 2 次，总量以 20mg为宜 n 副作用有放射性疼痛、头痛、恶心、呕吐、视力减 退、蛛网膜炎、膀胱括约肌功能障碍、下肢知觉丧 失或暂时性轻瘫等。颅内压增高及视乳头水肿者鞘 内给药宜谨慎 72 脑弓形体病 （发病机制） n 弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身， 并迅速在宿主的细胞内繁殖，造成局部组 织的灶性坏死和周围组织的炎性反应 n 如免疫功能正常，可迅速产生特异性免疫 而清除弓形虫，形成隐性感染 n 免疫功能缺损，引起全身播散性损害 73 脑弓形体病 （ 病理改变 ） n 引起过敏反应、形成肉芽肿样炎症 n 弓形虫所致的局灶性损害，尚可引起严重 继发性病变，如小血栓形成、局部组织梗 死，形成空腔或发生钙 74 脑弓形体病 （ 临床表现 ） n 约有 50%的弓形体病人可伴有脑弓形体病 n 获得性脑弓形体病 潜伏期 3天至 2年不等， 可是原发性脑病也可是全身弓形体病的一部 分。临床可有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发 作、颅内占位病变或精神异常等表现 n 先天性脑弓形体病 孕妇被感染后常可引起 流产、早产或死产。存活婴儿可有脑积水、 小头畸形、智力缺陷等发育异常 75 脑弓形体病 （ 临床表现 ） n 临床可有脑膜炎、弥散性脑病、癫痫发作 颅内占位病变或精神异常等表现 n 主要症状：头前部疼痛、低热、意识模糊 、定向力障耐。复视、同侧偏盲 、步态不 稳、震颤、幻觉、癫痫、中风。多在一年 内死亡 76 预 后 n 严重先天性感染预后多恶劣。成人免疫功能 缺损 (如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等时 ，弓形虫病易呈全身播散性，预后亦差 77 脑弓形体病 （ 化验检查 ） n 脑脊液：细胞总数增多 (小于 1000×10E6/L)，以 淋巴细胞为主，伴有嗜酸粒细胞和蛋白增高 n 头颅检查见单个或多个环状或低密度病灶 n 脑脊液、淋巴结中查到弓形体滋养体即确诊 78 脑弓形体病 （ 免疫学检查 ） n 血清和脑脊液抗弓形体抗体检查可呈阳性 n 弓形虫在人体细胞内可长期存在，故检测抗体一 般难以区别现症感染或以往感染，可根据抗体滴 度的高低以及其动态学变化加以判断 n DNA杂交技术：显示特异性杂交条带或斑点 为阳性反应，特异性和敏感性均高 79 脑弓形体病 （治疗） n 磺胺嘧啶： 1.0 1.5g， 4次 /d，口服或肌注 n 同服乙胺嘧啶：成人首次负荷量 200mg，此后 为 50 70mg(儿童 1mg/kg)每日一次口服，疗程 1 月（须与叶酸 10-20mg每日一次， 合用） n 出现脉络膜视神经炎者加服强的松或地塞米松 n 对癫痫发作，颅压增高和瘫痪者给予相应治疗 80 81