新生儿复苏培训

新生儿复苏培训 1 前言 n 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和 智力障碍的主要原因之一 。据统计 每年全世界 大约 400万新生儿死亡中 23%死于出生窒息 n （ lanct.2010； 375:19691987）。 n 1987年美国儿科学会（ AAP）和美国心脏协 会（ AHA）开发了新生儿复苏项目（ NRP） 并 向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡 率和伤残率。 2 新生儿复苏项目 n 为降低新生儿窒息的死亡率伤残率， 1987年美国儿科学会（ AAP）和美国心 脏协会（ AHA）开发了新生儿复苏项目 （ NRP）。 n 项目的目标是通过培训确保每家医院的 每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员 ，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒 息的病死率和伤残率。 3 中国新生儿复苏项目建立 n 为了推进我国的新生儿窒息复苏工作， 于 2003年 7月由中国卫生部妇幼保健与社 区卫生司、中华医学会围产医学分会、 中华护理学会妇产科专业组、和强生儿 科研究院、美国儿科学会共同合作，在 中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立 了项目工作组，进行了如下工作： 4 编写教材，配备教具 n 一将美国儿科学会和美国心脏协会 编写的 “新生儿窒息复苏教材 ”（第四 版和第五版）翻译成中文作为本项目 的培训教材。 n 用项目基金为各省市配备了教材，教 具和各种教学器材。 5 6 教具 7 制定指南 n 结合中国国情，制定了中国新生儿窒 息复苏指南，在全国推广使用。 n 已在中华儿科杂志（ 2005年第 5期 ）、中华围产医学杂志等杂志（ 2007年第 4期，修订稿）发表。 2011年 6月进行了再次修订，并在 中华围产医学杂志 2011年第 7期发 表。 8 9 开展培训 n 在全国范围内开展了以 20个降消项目 省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 。 n 自 2004年 7月开始，先后举办了项目的 国家级师资培训班、省级师资培训班 ，地、市、县培训班。 2004 2009年 20个项目省共 110659名参与分娩的医 务人员（包括产科医生、儿科医生、 助产士、麻醉人员等）接受了培训。 10 2004 2009年项目省培训总人数 11 降低了新生儿窒息的发生率和死亡率 n 通过对 20个项目省 322所医院 2003年 2008年各年度的活产数、新生儿窒息发 生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等 指标的调查，结果显示： n 新生儿窒息发生率从 2003年的 6.32% 下降 到 2008年的 2.94% ； n 新生儿窒息死于分娩现场的发生率从 2003年的 7.55/10000下降到 2008年的 3.41/10000。 12 新生儿窒息发生率 13 新生儿窒息死于分娩现场的发生率 14 新生儿窒息复苏项目总结大会 n 2010年 9月在上海召开了 “新生儿窒息复苏项目 总结大会 ”。会议指出，五年成绩巨大，今后五 年项目还要继续进行。 n 2011年 11月 30日 -12月 2日在京举办 了 第二周 期新生儿复苏项目启动会 ，制定了 20112015 年新的五年计划，重点由项目省推广到非项目省 ，并 向县、乡基层发展，更注重 新生儿窒息复苏 工作的可持续性发展 。 。 15 任重道远，继续努力！ n 我国是一个 13亿人口的大国，有 28个省 、自治区， 282个地级市 ， 374个县级市 ，有广大的农村和边缘地区，今后任务 仍很艰巨。任重道远，要我们继续共同 努力！ 16 病理生理 呼吸暂停的概念 17 原发性呼吸暂停 n 当胎儿 /新生儿开始缺氧，最初一段时期 呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和 心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激 有反应 ,给氧后可恢复呼吸。 18 继发性呼吸暂停 n 如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂 停，伴心率和血压下降 n 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆 转，必须给予正压人工呼吸。 19 分娩前后肺和肺循环的改变 n 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变， n 见下图。 20 21 22 23 出生时 n 1 空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。 1/3 肺液 出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔 排出， 2/3肺液 由肺泡进入肺周围的淋巴管 。 n 肺液的排出取决于 最初几次呼吸的强度 ， 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的 23倍。 24 窒息时 n 无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不 扩张，肺液排不出，不能进行气体 交换 ; n 肺内小动脉仍保持收缩状态 n 缺氧 呼吸暂停缺氧 25 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制 n 窒息造成低氧血症引起多脏器损害。 n 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。 l 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是 改善呼吸中枢缺氧 是窒息复苏的关键 措施。 26 新法复苏方案 A (Aairway) 建立通畅的气道 B (Breath) 诱发呼吸 C (Circulation) 维持循环 D (Drug) 药物治疗 27 新生儿复苏指南 n 为指导新生儿复苏，美国儿 科 学会和美国心脏协会 制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础 上定期修改。 5年前制定了 2005年 新生儿复苏 指南 和培训教材。 n 近 年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题 进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得 了共识， 2010年年美国儿科学会和心脏学会在此基 础上制定了新指南 （ Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413 ） ， 2011年出版了新的培训教材：新生儿复苏教材 （第六版）。 28 新生儿复苏指南 n 2011年 5月 23日在北京召开了中国新生 儿复苏项目专家会，参考国际的新指南 和共识，结合中国国情，修订了我国的 新生儿复苏指南（ 2004年制定， 2007 年第一次修订， 2011年第二次修订）。 （中华围产医学杂志， 2011,14,415-419） 29 n 关于新生儿复苏指南流程图 的改变 30 2005年流程图 31 2005流程图 （简化） 32 2010流程图 33 2010流程 图 2005流程图 2010流程图 34 1-35 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后 110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 新流程图的主要修改 -快速评估 n 快速评估 由 4项变为 3项，去掉羊水 胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污 染的处理放到初步复苏中的 “清理气 道 ”中。 36 新流程图的主要修改 -快速评估 n 新教材： n 快速评估 ： 新生儿出生，要问如下 3个问题 ： 足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？ 去掉 了 “羊水清吗？ ”1条。 n 把羊水 胎粪污染 的处理放在了初步复苏中： 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑 制，肌张力低下，和 /或心率 100次 /min，但有呼吸困难， 持续紫绀， 给清理气道、氧饱和度监测 ， 可给 持续气道正压通气 （ CPAP） ， 特别 是早产儿。 n CPAP可经气流充气式气囊或 T-组合 复苏器给予。 41 新流程图的主要修改 -矫正通气 n 正压通气后如心率 60次 /min） ，矫正通气步骤， 采用首字母缩略词 ，用 6个缩写字母 MRSOPA 帮 助记忆 通气矫正步骤 n M Mask adjustment n R Reposition airway n S Suction mouth and nose n O Open mouth n P Pressure increase n A Aiway alternative 42 新流程图的主要修改 -矫正通气 n 矫正步骤 操作 n M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好 n 密闭 n R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 n S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 n O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 n P 增加压力 逐渐增加压力直 至每次呼吸 n 看到呼吸运动，听到呼吸音 n A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道 43 2011年中国新生儿复苏指南的对策 n 我国 2011年新生复苏指南的流程 图对快速评估仍保留原来 4项，未 修改。 n 对呼吸困难和持续紫绀者清理气 道，氧饱和度监测，给 常压给氧 或 CPAP,增加了 “ 常压给氧 ” 。 n 其余部分采纳了国际 2010指南的 修改意见。 44 2011中国指南 45 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4项指 标 n 1 .是否足月？ n 2 .羊水是否清？ n 3 .是否有哭声或呼吸？ n 4 .肌张力是否好？ 如以上任何 1项为 “否 ”，则进行以下初步复苏 。 46 初步复苏 n 保暖 n 摆正体位，清理气道 * n 擦干，拿走湿毛巾 n 刺激呼吸 n*表示羊水胎粪污染无活力，气管插 管吸引胎粪 47 关于羊水胎粪污染的处理 n 过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管 吸胎粪，胎粪越稠越要吸。 n 现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎 粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无 活力。 n 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张 力好及心率 100次 /min。以上 3项中 有一项 不好者为无活力。 48 关于羊水胎粪污染的处理 n 新生儿有活力时，不插管吸引胎粪； n 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、 鼻的分泌物或胎粪。 n 如无活力，生后立即采用胎粪吸引管进 行气管内吸引 。 49 50 n 全身擦干 n 拿走湿毛巾 n 重新摆正体位 n 给予刺激 吸引胎粪后 51 继续复苏 n 如这些努力无效表明新生儿处于继 发性呼吸暂停，应按以下部骤继续 进行复苏。 n 评估：心率、呼吸 52 正压人工通气 n 指征： n （ 1）呼吸暂停或喘息样呼吸 （喘息是在 缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次 或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的 神经和呼吸抑 制 ） 。 n （ 2）心率 100次 /min。 n 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 。 53 脉搏氧饱和度仪的应用 n 新指南强调 脉搏氧饱和度仪 的应用， 脉 搏氧饱和度仪 既可测量心率，又可经皮 测量氧饱和度。 n 新生儿复苏时， 为 指导给氧浓度 ， 观察 是否达到 目标 氧饱和度 （见表） ， 在正 压通气开始前 应尽快连接氧饱和度仪， 。 J Pediatr. 2008;152:756760 54 脉搏氧饱和度测定仪 55 脉搏氧饱和度测定仪 56 脉搏氧饱和度仪的应用 n 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生 儿设计的传感器，可在出生后 12min 内提供可靠的读数。 n 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在 动脉 导 管前位置（即右上肢，通常是手腕或手 掌的中间表面。） 57 58 关于新生儿复苏用是否用 100% 氧的讨论 n 近年来人们关注 100%氧对呼吸生理 、脑血循环的潜在不利影响及氧自由 基的潜在组织损害。 n 国外不少单位对复苏时正压通气应用 100氧和 21氧（空气），进行了 临床和动物试验的对照研究。 59 关于新生儿复苏是否用 100%氧 的讨论 n 有研究发现空气复苏能得到与纯氧复苏相 近的效果， 如两种复苏的新生儿死亡率 、 1分钟、 5分钟 Apgar评分、出现首次 呼吸的时间、 HIE的发病率等无差异。 n 下图为用空气或 100%氧气进行复苏的 10个研究的荟萃分析，为随机对照试验 和半随机试验。 n Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. 60 61 Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182. 62 结果 n 新生儿复苏用空气组死亡率低于 100%氧组，差异显著。 n 证据说明在足月儿能成功和安全 的用低于 100%的氧复苏 。 63 结论 n 2010年新指南推荐足月儿复苏用空 气。 n 用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达 到正常足月新生儿的 标准 氧饱和度 。 n 如 果 复苏开始用 空气 ， 复苏 90秒没 有改善，氧浓度应当加到 100%。 64 1-65 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后 110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 关于早产儿复苏用氧的研究 n 早产儿是否可以用空气复苏？ n 早产儿 和 足月儿出生后的过渡时期 肺的 生理不同， 早产儿肺发育不成熟，缺乏 肺表面活性物质， 因此出生后他们面临 的调整有很大的不同。 66 临床研究 n WangCL等（ 2008）对等于和小于 31周的早 产儿进行前瞻性随机对照研究，对出生窒息者 随机应用空气或 100%氧复 苏， 设计条件： n 100%氧组，如氧饱和度 95%，暂停给氧 n 空气 组，如果 3分钟 内 氧饱和度 3000 38 100 © 2000 AAP/AHA 气管插管是否成功的判断 n 迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有 效通气的最好指标 n 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运 动和双肺呼吸音。 n 患儿的呼出气 CO2检测是新指南推荐的检测气管 插管是否成功的有效指标。 101 CO2 检测 102 气管插管的替代装置 喉罩气道（ LMAs） 103 适应症 n 2010指南推荐应用 喉罩气道 ， 当面罩 通气不成功，气管插管不能进行或不 成功时，可用喉罩气道。 n 喉罩气道可作为第二通道，成为体重 2000 g或孕周 34周的新生儿气管 插管的替代物 。 而体重 2000 g或孕 周 34周者应用 尚无经验 。 Resuscitation. 2004;62:151157 104 105 喉罩气道（ LMAs） n 构造 喉罩气道是一个用于正压人工 呼吸的气道装置，为一个带有边圈可 扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管 连接。 106 喉罩气道（ LMAs） n 使用 n 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿 其硬腭直到顶端接近食道。 n 当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩 张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气 道导管可连接复苏囊或呼吸器。 107 喉罩气道（ LMAs） -使用限制 n 此装置不 推荐 用于从气道内吸引胎粪 和 气 管内给药 。 n 密封不够， 高通气压力 时 空气可从在喉口 与喉罩之间的不太密封的空隙中漏出，导 致对肺的正压不充分并产生胃扩张 。 n 当需要施行胸外按压时， 应用 喉罩气道 尚 无经验 。可是，如气管导管没有插成功， 而又需要胸外按压时 ，可以 赏试用本装置 与胸外按压同时进行正压通气 。 108 喉罩气道（ LMAs） -使用限制 n 喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前 最小的喉罩气道用于大于 2kg的新生儿 ， 但是，近期有 将 1号喉罩成功的用于小 于 1500g的 早产儿的报道。 109 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n 即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心 输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心 率仍 60次 /min。 n 这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流 富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素 刺激心脏可能对这些患儿有益。 n 在足够的 100% 氧正压通气和胸外按压 30秒后心率 仍 60次 /分，应给肾上腺素。 110 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n 过去 气管插管给新生儿肾上腺素 是最常用的途径 ，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便 。 n 但是 有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸 收，包括 ： n 肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素 n 通过胎儿通道 （动脉导管、卵园孔） 的血液分 流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌 注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸 收和分佈。 111 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n 动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂 量给予气管导管注入是无效的。有证据指出， 给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足， 但尚没有研究确定其有效或安全性。 n 因此 脐静脉给药是首选的途径 。推荐新生儿静 脉剂量是 1:10,000溶液 0.10.3mL/kg （相 当于 0.010.03mg/kg )，有证据证明较大 剂量可导致脑和心脏损害 。 112 新指南和教材关于肾上腺素的应用 n 当静脉通路正在建立， 或没有条件做脐静脉插 管时可考虑 自气管导管给药 。 n 但要加 大剂量 ，给 1： 10000溶液 0.51mL/kg,（ 0.050.1mg/kg ) 。 n 因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气 管导管内的液量相对较大 ， 应在给药后给几次 正压 通气 使药物向下分布到整个肺而利于吸收 。通过 脐静脉 导管静脉给药时，应该用 0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达 血液。 113 通过脐静脉给药 n 静脉给药的最好途 径 n 3.5F 或 5F 端孔导 管 n 无菌操作 放置放置 脐静脉导管脐静脉导管 114 放置脐静脉导管 n 在夹钳下离皮肤线约 12cm处用 手术刀 切断脐带。 n 插入导管 2-4cm n 抽吸有回血 n 早产儿 插入导管浅 n 插入过深可损害肝脏 115 脐静脉插管 6-5A116 扩 容 n 患儿复苏不满意，反应差，有 低血容量 表现 ：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给 扩容 n 可用： n NS或乳酸林格氏液 n 10ml/kg， 510分钟以上 缓慢推入。 117 钠络酮 n 钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开 始复苏的一部分。 n 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生 儿，焦点应当放到维持有效的通气和对 持续呼吸暂停新生儿的气道支持 。 118 纳洛酮 n 如应用，应有严格的适应症： n 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复 正常后出现严重呼吸抑制。 n 2.母亲在 分娩前 4小时 以内应用麻 醉、镇痛剂历史。 119 纳洛酮 n 途径和剂量： n 钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管 内给药。 n 推荐剂量为： 0.1mg/kg。 120 n2010年新生儿复苏指南和新 教材不推荐使用碳酸氢钠。 121 复苏后的护理 n 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正 常后仍有再恶化的可能，一旦足够的 通气和循环建立，婴儿应给予密切监 护和护理。 n 继续监测氧饱和度，心率和血压。实 验室检查如血球压积和血糖、血钙、 血钠。可能还需做气体分析。 122 复苏后的血糖监测和处理 n 在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增 加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完 成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉 给予葡萄糖 。 n 低血糖新标准（实用新生儿学第四版） ： 不论胎龄，低于 2.6mmol/L（ 47mg/dl ）为临床需要处理的界限值。 123 复苏后的问题 n 缺氧缺血性脑病 n 肺动脉高压 n 肺的并发症 n 代谢性酸中毒 低血压 n 液体管理 n 惊厥和呼吸暂停 n 低血糖 n 喂养问题 n 体温管理 新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题： 124 对早产儿复苏给予特别的关注 n 新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理 提出了更高的要求 125 早产儿需要特别关注的原因 n 缺乏肺表面活性物质 n 呼吸中枢发育不完善 n 散热快，体温调控能力弱 n 有感染的风险 n 容易颅内出血 n 容易出现继发于失血的低血容量 n 肌力弱造成自主呼吸困难 n 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害 126 关于 早产儿低体温 n 极低出生体重 (1500g)的早产 儿用传统的措施保温仍会发生 低体温。 n 许 多研究 报 告 显 示 早产儿 低体 温 是 导 致新生儿死亡的危 险 因 素。 127 早产儿 保温 n 孕周 28周或体重 1500g的新生儿， 生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用 塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏 或观察 ， 包裹到复苏后及测体温时，应 注意避免高温。 n 对孕周 28周的新生儿，产房的温度应 保持至少 260C。 J Perinatol. 2005;25:763769 128 塑料膜保温 早产儿 (1500g)，可采取塑料膜保温，出生 后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头 在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜 膜。 129 早产儿保温 n 以上保温措施不应当影响复苏的 措施如气管插管，胸外按压，开 放静脉等进行。 130 早产儿通气压力的要求 n 肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。 复苏时吸气峰压（ PIP）不可过高（ 20 25CMH2O）。 n 要有恒定的 PIP 及呼气末正压（ PEEP ）。 n 指南推荐使用 T-组合复苏 器 。 131 减少早产儿颅脑损伤 由于早产儿脑生发层基质的存在，易 造成室管膜下脑室内出血，要注 意： n 操作要轻巧。 n 要监测血压，保持颅压稳定。 n 避免过高的气道压力。 n 避免输液速度过快。 n 避免使用高渗药物。 132 氧损伤 l 早产儿对高动脉氧分压非常敏感， 易造成氧损害 (早产儿视网膜病、 支气官肺发育不良）。 l 因此需要规范用氧，限定用氧浓度 、时间、进行血气及经皮氧饱和度 的监测（经皮氧饱和度不 95） 及定期随访。 133 低血糖 l 早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒 息更易发生低血糖症。 l 窒息后的低血糖加重脑损伤，因此 一定要监测血糖，维持血糖在正常 水平。 134 营养和喂养 n 静脉营养及缓慢喂养： 经 复苏的早产 儿可有肠出血，并有早期喂养不耐受 及以后的坏死性小肠结肠炎。开始数 天予静脉营养，并可谨慎 地给予母乳 喂养 。 135 预防感染 n 增加对感染的警惕： 绒毛膜羊膜炎 与 早产儿分娩有关，考虑感染作为一个早 产分娩的因素。因此，在生后需迅速地 采集血培养及进行抗生素治疗。 136 终止复苏 n 在 10分钟连续和足够的复苏努力 后，患儿仍无生命体征（无心跳 和呼吸），可终止复苏。 137 谢谢！ 138