默克甲状腺论坛

甲亢治疗的最新进展甲亢治疗的最新进展 1 p Graves眼病的治疗眼病的治疗 p PTU与与 MMI比较和选择比较和选择 p PTU相关性急性肝脏衰竭相关性急性肝脏衰竭 p 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗 p 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗 p 儿童儿童 Graves甲亢的治疗甲亢的治疗 p 碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗 p 垂体甲亢的治疗垂体甲亢的治疗 内 容 2 Graves眼病治疗眼病治疗 3 Ø 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 Ø 眶部放射治疗眶部放射治疗 Ø 手术治疗手术治疗 Ø 生长抑素类似物奥曲肽（生长抑素类似物奥曲肽（ Octreotide ） 兰瑞肽（兰瑞肽（ Lanreotide) Ø 血浆置换血浆置换 Ø 静脉免疫球蛋白静脉免疫球蛋白 Ø 环孢菌素，环磷酰胺环孢菌素，环磷酰胺 Graves眼病治疗 4 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy: Systematic Review and Metaanalysis Hadas Stiebel-Kalish,* Eyal Robenshtok,* Murat Hasanreisoglu, David Ezrachi, Ilan Shimon,and Leonard Leibovici JCEM 94： 2708-2716， 2009 眼科、神经眼科、内科、眼科、神经眼科、内科、 Rabin Medical Center，以，以 色列色列 分析 36项随机对照临床试验（ RCT）， GO 1367例。 5 糖皮质激素糖皮质激素 : IVMP vs口服口服 EUGOGO推荐在中度、重度（ CAS3.0）的 GO使用静脉注射 甲基强的松龙（ IVMP） 。本荟萃分析证实了这种推荐， IVMP可 以使 GO的 CAS平均减低 0.64分。 6 糖皮质激素糖皮质激素 : IVMP vs口服口服 p 4个 Trails 对比两个途径的效果 p IVMP途径优于口服途径，特别在严重病例 p 对突眼、复视、眼睑缝隙、视力的改善两个 途径没有区别 p 口服途径的副作用多见，体重增加、血压升高、 医源性 Cushing等 p IVMP的副作用主要是心悸、脸红和一过性消化 不良。罕见有肝功衰竭（ 4例） 7 EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗 EUGOGO： Thyroid 18: 333-346, 2008 p 三种途径：静脉、口服、局部（球后、结膜下） p 口服途径：强的松 80 100mg/天（起始剂量）， 需要长时间。无 RCT研究报告。 33 63%病例报 告有效，特别对软组织改变、初发病例的 GO症状 和视神经病变有效。副作用是骨质疏松。给予二磷 酸盐可能有帮助。 p 眼局部途径：效果差，不如口服途径 8 EUGOGO：糖皮质激素治疗：糖皮质激素治疗 EUGOGO： Thyroid 18: 333-346, 2008 p 静脉途径（ IVMP）。三个途径中效果最好 p 与口服相比，有效率 80% vs 50% p 耐受性好于口服 p 0.8%患者出现致死性肝衰竭。但是当总量 8克时 是安全的 p 可以给予二磷酸盐预防骨质疏松 9 IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性 Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 2011 1045例 IVMP治疗荟萃分析。 德国古腾堡大学医学中心 10 IVMP：肝脏毒性：肝脏毒性 Zang S et al: JCEM 96: 320 332, 2011 p 严重肝损伤 4例。 MP总量 10 24g。一般认为 MP总 量 4.7克，容易出现肝脏损伤。但是 IVMP的推荐 剂量仍为 6.0 8.0g。 p 推荐使用方法：第一周 0.5g/天，连续 6个剂量 3g； 第二周 0.25g/天，连续 6个剂量 1.5g。总量 4.5g。 p MP的肝脏毒性为急性毒性，剂量相关性。与脂肪 肝无关。可能与 B型病毒性肝炎有关。 11 眶后放射眶后放射 12 眶后放射眶后放射 Ø 眶后放疗与眶后放疗与 “假放射假放射 ”的对照，证明对的对照，证明对 CAS效果不显著。效果不显著。 仅是对复视有治疗效果仅是对复视有治疗效果 。放射的剂量大是。放射的剂量大是 20Gy。 Ø 放疗的安全性得到证实。一项放疗的安全性得到证实。一项 29年的随访研究证实，年的随访研究证实， 眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个 10年的年的 视网膜病变的发病率是视网膜病变的发病率是 1-2%。 Ø 放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激 素治疗。但是对视力和突眼没有改善素治疗。但是对视力和突眼没有改善 13 眶减压手术眶减压手术 Ø 眶减压术和眶减压术和 IVMP都是严重都是严重 GO的第一线治疗手段。的第一线治疗手段。 Ø 减压术的效果并不优越于减压术的效果并不优越于 IVMP。在患者。在患者 IVMP治疗治疗 失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。 14 生长激素抑素类似物（奥曲 肽、兰瑞肽），与安慰剂比 较有统计学的差异，多在改 善临床症状方面，尚有胃肠 道的副作用。四个临床试验 中三个是由药厂支持的。 综 合利弊，不推荐在临床常规 使用生长激素抑素。 生长抑素类似物生长抑素类似物 15 GO其他治疗和影响因素其他治疗和影响因素 p 其它治疗：其它治疗： IVIG、 Cyclosporine、 Colchicine、 Pentoxifylline、 Rituximab、 Methotrexate的疗的疗 效均未能够证实，不推荐为效均未能够证实，不推荐为 GO的常规治疗方法的常规治疗方法 p 吸烟是重要的恶化因素吸烟是重要的恶化因素 p Graves甲亢的治疗方式：甲亢的治疗方式： 131-碘和手术也是影响碘和手术也是影响 Graves的因素的因素 16 GO治疗治疗 : 结结 论论 控制控制 中度和重度的临床活动性中度和重度的临床活动性 GO ü 静脉注射糖皮质激素（静脉注射糖皮质激素（ IVMP）首选，效果优于口服）首选，效果优于口服 ü 单纯眶后放疗对单纯眶后放疗对 CAS没有作用，对复视有一定效果没有作用，对复视有一定效果 ü 推荐眶后放疗加推荐眶后放疗加 IVMP的联合疗法的联合疗法 ü 生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义生长抑素类似物的治疗作用很小，但是有统计学意义 17 ATA/AACE：甲亢处理指南 -2010 Mayo Clinic Walter Reed Army Medical Center Johns Hopkins Hospital Harvard Vanguard Medical Associate Western Slope Endocrinology North Shore University Hospital Aarhus University Hospital Stanford University Hospital Mayo Clinic Yale Pediatric Thyroid Center Massachsetts General Hospital Yale University Scholl of Medicine Mayo Clinic 18 CAS的演变的演变 p OI ： 1973（ Ophthalmopathy Index） p TES： 1989（ Total Eye Score） p NOSFECS： 1991 19 CAS的演变的演变 p CAS 10分版： 1997年，两次检查确定。疼痛 2 分、发红 2分、肿胀 4分、视力损伤 4分 p CAS 7分版： EUGOGO， 2006年，单次检查确 定，视力改变、复视、突眼三项不在计分之内 20 GO活动度评分判断标准（新活动度评分判断标准（新 10分版）分版） 序号序号 临床表现和体征临床表现和体征 现场判定现场判定 比较判定比较判定 分值分值 1 眼球后疼痛，超过眼球后疼痛，超过 4周周 YES 1 2 眼球运动疼痛，超过眼球运动疼痛，超过 4周周 YES 1 3 眼睑发红眼睑发红 YES 1 4 球结膜发红球结膜发红 YES 1 5 眼睑肿胀眼睑肿胀 YES 1 6 复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿） YES 1 7 泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 1 8 突眼度增加突眼度增加 2mm YES 1 9 眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向） 5° YES 1 10 视力减少视力减少 1行（行（ Snellen 视力表）视力表） YES 1 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 CAS 3分判定为 GO活动 21 GO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（ EUGOGO） 分分 级级 上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累 突突 眼眼 复复 视视 角膜暴露角膜暴露 视视 N压迫压迫 轻度轻度 2mm 轻度轻度 3mm 无或者一无或者一 过性过性 无无 无无 中度中度 2mm 中度中度 3m m 不持久不持久 轻度轻度 无无 重度重度 2mm 重度重度 3m m 持久持久 轻度轻度 无无 威胁视力威胁视力 重度重度 有有 中国人群的正常突眼度： 18.6mm ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 22 GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 GO患者，具有甲亢和 GO恶化因素者，要立即控制 甲亢，并且使甲功维持在正常状态 p 甲亢和甲减都可以加重 GO p 131-碘治疗后，给予 L-T4替代， GO恶化罕见 p L-T4的替代应当在 131-碘治疗后的 2周之内开始 23 GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 GD患者，伴有轻度、活动的 GO者，没有 GO恶化的因素， 可以选择 131-碘、 MMI、手术任一方法治疗甲亢。选择 131-碘时，要给予糖皮质激素治疗 pGO恶化因素包括： T3 325ng/dL（ 5nmol/L）；吸 烟； GO活动 3个月； TBII 50%； TSI 8.8IU/L； p 糖皮质激素使用方法：泼尼松 0.4-0.5mg/kg ,131- 碘治 疗后 3天开始服用，持续 1个月， 2个月减量维持。 24 GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 GD甲亢，伴有活动的中度、重度 GO或者威胁视力 GO， 应当给予 MMI或者手术治疗 p 有 3项研究证明手术对 GO的症状改善。 一项对 42例伴进展期 GO的 GD患者手术， 60%GO 稳定， 40%的 GO改善 p 有 ATD治疗不影响轻度活动 GO的报告，但是没 有 ATD对严重 GO影响的报告 25 GO：甲亢的治疗：甲亢的治疗 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 GD甲亢，伴有非活动的 GO， MMI、手术、 131-碘 都可以采用治疗甲亢，无需给予糖皮质激素 26 GO治疗方法选择的原则治疗方法选择的原则 Ø 轻度轻度 GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要：症状和体征对生活的影响较轻，不需要 采取免疫抑制治疗。采取免疫抑制治疗。 Ø 中、重度中、重度 GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗； Ø 威胁视力的威胁视力的 GO：已经并发视神经病变或：已经并发视神经病变或 /和角膜损和角膜损 坏，需要立即治疗。坏，需要立即治疗。 ATA/AACE：甲亢处理指南 2010 27 PTU和和 MMI的比较和选择的比较和选择 28 ATA/AACE：甲亢处理指南 -2010 29 MMI和和 PTU的比较的比较 任何一个选择 ATD治疗 GD的患者均可应用 MMI。三种情 况下不选择 MMI：妊娠早期的甲亢、甲状腺危象、对 MMI治疗不敏感。 p MMI应用方法：起始建议用较大剂量 (每日 10 20mg) 使甲功恢复正常，可逐渐减至维持量 (每日 5 10 mg) p MMI的优点：控制严重甲亢的效果好、每日一次服药、 低剂量和低副作用等方面的优点 30 MMI和和 PTU的比较的比较 MMI PTU 24小时后小时后 TPO抑制率抑制率 % 72.50 28.60 抑制外周抑制外周 T4转为转为 T3 无无 有（有（ 600mg/天）天） 血浆半衰期血浆半衰期 长长 (4-6h) 短短 (1h) 作用强度作用强度 强、快（强、快（ 1mg) 弱、慢（弱、慢（ 2030mg) 甲功正常所需时间（周）甲功正常所需时间（周） 6.7 ±4.6w 16.08 ±13.7w 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率 较低较低 较高较高 通过胎盘及进入乳汁通过胎盘及进入乳汁 少许少许 更少更少 轻微副作用轻微副作用 5 % 5% 粒细胞缺乏粒细胞缺乏 0.3-0.5%剂量依剂量依 赖赖 极少极少 其他严重副作用其他严重副作用 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 肝细胞损害肝细胞损害 ANCA血管炎血管炎 31 ATD应用的副作用应用的副作用 肝损伤： ALT和 AST升高大于正常值的 2倍 Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162 皮疹总体 肝损伤 白细胞减少 白细胞减少：少于 1000/ul * * * * * * * 32 PTU相关性急性肝衰竭相关性急性肝衰竭 33 PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭 对服用 PTU后产生痒疹、黄疸、白陶土样便、尿色 加深、关节痛、腹痛腹胀、厌食、恶心或乏力的患 者应检测肝脏功能 p 甲亢本身可以导致轻度肝功异常 p 服用 PTU者， 30%患者有血清转氨酶一过性升高， 4%可以升高到 3倍以上 p 服用 PTU要监测肝功。如果血清转氨酶升高达到 2-3倍，且经 1周复查不见好转者，需要停用 PTU 34 PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭 p 美国美国 FDA药物不良反应报告系统（药物不良反应报告系统（ AERS）报告：）报告： 从从 1969至至 2008年，发生年，发生 PTU相关的肝衰竭相关的肝衰竭 47例例 ， 其中其中 33例成人，例成人， 14例儿童例儿童 p 美国器官共享联合网络（美国器官共享联合网络（ UNOS）报告：）报告： 从从 1990至至 2007年，年， 23例患者因例患者因 PTU相关的肝衰相关的肝衰 竭竭 接受肝移植，其中成人接受肝移植，其中成人 16例，儿童例，儿童 7例例 35 PTU相关的急性肝衰竭相关的急性肝衰竭 p 致急性肝衰竭的致急性肝衰竭的 PTU总剂量为总剂量为 300mg p 发生时间在服用发生时间在服用 PTU后的后的 6 450天，平均天，平均 120天天 p 儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人，大约 1/1000 p 肝脏衰竭的预后：肝脏衰竭的预后： FDA-AERS报告报告 22例成人例成人 PTU相关的相关的 肝衰竭，肝衰竭， 9例死亡，例死亡， 5例接受肝移植；例接受肝移植； 12例儿童例儿童 PTU相相 关关 的肝衰竭，的肝衰竭， 3例死亡，例死亡， 6例接受肝移植例接受肝移植 36 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗 37 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗 当 TSH持续性 0.05 mU/L，可能自行恢复 p 明确引起 SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿 （ TMNG）、 Graves病（ GD）或毒性腺瘤（ TA） 39 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗 亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上， 并且遵循显性甲亢的治疗原则 p 131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 p 老年患者，当血清 FT4和 FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 p 年轻患者，可选择 ATD，因为轻度患者恢复率最高 p 对 GD引起的 SH的年轻患者可持续观察 40 亚临床甲亢的治疗亚临床甲亢的治疗 因素因素 TSH (mU/L) 4 ng/dL; 50 pmol/L) ü使用 ATD治疗超过 2年 56 儿童儿童 Graves病治疗病治疗 p 在某中心对 120名儿童 GD患者使用 ATD治疗 1年后，恢复率为 25%； 2年后，恢复率为 26%； 4年后，恢复率为 37%； 4-10年后恢复率为 15%； 但是， 30%已恢复的儿童最终复发 p 在另一项对 184名儿童进行药物治疗的研究中， 1年后，恢复率 10%； 2年后， 恢复率 14%； 3年后， 恢复率 20%； 4年后， 恢复率 23% 提示：儿童 ATD治疗恢复率低 57 儿童儿童 Graves病治疗病治疗 p 儿童 GD的持续时间与 TRAb的持续时间相关 一项近期研究发现使用 ATD治疗 24个月后， TRAb 水平恢复正常的患儿只有 18% p 儿童 TRAb水平的持续时间长于成人 虽然使用 ATD治疗成人患者时监测 TRAb水平有 助于预测恢复或停药后复发的可能性，但在儿童 GD中未得到确认 58 儿童儿童 Graves病治疗病治疗 使用 MMI治疗的儿童 Graves病 1-2年后未见恢复，根据 年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除 p 只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制， 仍可以使用 MMI治疗更长时间 p 若一直未见恢复，可以过渡至 131碘或手术治疗 ü 年幼儿童（ 150 Ci/ 克甲状腺组织时，甲减发生率大约为 95% p 儿童患者使用 131碘治疗后甲亢复发十分罕见 60 儿童儿童 Graves病治疗病治疗 131碘治疗儿童 Graves病的副作用 p 当暴露于低剂量的外源性辐射 (0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治疗 GD的更高活度的 131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大 ü3000名来自于碘充足地区并暴露于来自 Hanford核 反应堆 131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升 ü6000名儿童接受了 131碘诊断性扫描，甲状腺癌的 发生率也并未上升 p 尚无证据表明在成人或儿童中使用超过 150Ci/克甲 状腺组织 131碘治疗 GD引起甲状腺癌发生率的升高 61 儿童儿童 Graves病治疗病治疗 接受甲状腺切除的儿童 GD患者应先使用甲硫咪唑将 甲功降至正常。手术准备期还需立即给予碘化钠 p 对于儿童 GD患者，下列情况可采取手术治疗 ü 年幼的 GD患者（ 80克）的患 儿 ü 对 131碘反应不佳的患儿 p 建议行甲状腺全切或次全切 62 碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗 63 碘甲亢的治疗碘甲亢的治疗 对碘导致的甲亢应使用 肾上腺素受体阻断剂 (或配合 使用甲巯咪唑 )治疗 p 碘甲亢 (Jod-Basedow现象 )常呈自限性，病程 1 18个月 p 治疗方法包括避免碘的过量摄入，应用 肾上腺素受体 阻断剂，在甲亢严重时加用 MMI p 在碘排净前 (可长至数月，据碘暴露程度不同而异 )不考虑 放射碘治疗，对 ATD过敏或无效的患者可考虑手术 p 碘甲亢 MMI每日可用 20 40mg， 1 2次，此类患者可能 对 ATD有抵抗。检测尿碘可了解碘的清除情况 64 胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗 区别 1型 (碘甲亢 )和 2型 (甲状腺炎 )胺碘酮导致的甲亢 有时两型的区别并不明显，有的病人可以同时患两型 1型碘甲亢型碘甲亢 2型碘甲亢型碘甲亢 既往史既往史 有自身甲状腺炎有自身甲状腺炎 甲状腺细胞的直接破坏甲状腺细胞的直接破坏 131-碘摄取碘摄取 阳性阳性 阴性阴性 甲状腺血流甲状腺血流 增强增强 无增强无增强 血清血清 IL-6 升高升高 升高升高 用药选择用药选择 MMI治疗治疗 (40mg/日日 ) 强的松强的松 (40毫克毫克 /日日 ) 65 胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗 甲亢患者停用胺碘酮，须在考虑好有无较好的替代方案 并经心内科医生的会诊后执行 是否停用胺碘酮尚存争议：因为 ü在很多情况胺碘酮是唯一可用的抗心率失常药； ü作为脂溶性的胺碘酮，其药效可能持续数个月； ü在心脏，胺碘酮可能有拮抗 T3的作用，并抑制 T4 到 T3的转换，停药可能使甲亢对心脏的毒性更大； ü即使继续使用胺碘酮， 2型 AIT也常自行缓解。 66 胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗 当单种治疗不起作用或者无法确定患者是哪种类型时， 可以抗甲状腺药和皮质醇联合治疗 p 20例胺碘酮致甲亢患者 (1型 2型均有 )： ü 过氯酸盐治疗 1个月抑制甲状腺碘转运。 12例 (7例 1型 ， 5例 2型 )甲功恢复正常； ü另外 8例无效的患者使用皮质醇治疗，在平均 6周内 甲功都恢复正常 p 当无法明确是哪种类型时，可联合用药： ü强的松： 40mg， qd； 4 6周， 2 3个月内逐步减量； ü甲巯咪唑： 40mg， qd， 3 6个月，直至甲功正常。 ü若仍不见效可以考虑手术切除甲状腺 67 胺碘酮致甲亢的治疗胺碘酮致甲亢的治疗 对大剂量甲巯咪唑和皮质醇治疗无效的患者可做 甲状腺切除术 p 甲状腺手术应在甲亢对患者造成较大伤害前进行 p 须告知患者：虽然此种情况下手术的致残率和致 死率 (9%)很高，但不予处理会有更高的可能性造 成死亡。手术最好在局部麻醉下完成 68 垂体瘤甲亢的治疗垂体瘤甲亢的治疗 69 垂体瘤所致甲亢垂体瘤所致甲亢 p 分泌 TSH的有功能的垂体瘤很少。 在一项 4400例垂体 瘤患者的综述中，仅有 43(1%) 例是分泌 TSH的垂体瘤 p 临床表现为弥漫性甲状腺肿，并有甲亢的症状 p 血中的 TSH水平升高或正常 (特别对甲状腺全切的病人 ) p 约 25%合并分泌催乳素或生长激素瘤， 1 2%两个激 素都分泌， 1 2%的同时分泌促性腺激素 p 大部分腺瘤都大于 1cm，约 40%的患者有视野缺损 70 垂体瘤所致甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢的治疗 TSH垂体瘤的诊断需建立在甲亢患者高 TSH或不适当的 正常 TSH，高 FT4、 FT3的水平，常需结合垂体 MRI的影 像学表现，并用家族史或基因分析排除甲状腺激素抵 抗综合症 p 区分 TSH分泌垂体瘤和甲状腺素抵抗， 甲功方面检测非常相似，治疗方法却截然不同 p TSH分泌腺瘤常伴有 亚基的升高 (但绝经妇女 因性腺激素的升高也会有此表现 ) ， TSH对 TRH 刺激的低平反应，高性激素结合球蛋白和高 BMI 临床甲亢症状，和 MRI上垂体占位 p 家族史和基因检测有助于甲状腺激素抵抗综合征 的诊断 71 垂体瘤所致甲亢的治疗垂体瘤所致甲亢的治疗 TSH的垂体腺瘤需要手术治疗 p 本病的疗法以手术为主 p 手术前患者须恢复甲功，但应避免长程的 ATD疗法。 p 术前准备治疗常配合奥曲肽和多巴胺激动剂的使用， 奥曲肽能让大部分患者 TSH降低 50%以上，甲功恢复 正常， 20 50%的患者垂体瘤有所减小 p 在药物治疗效果不佳时也可采用立体定位或传统放射 疗法。对身体条件不适合手术的患者可考虑一般药 物配合奥曲肽的治疗 72 THANKS 73