颅内血肿微创穿刺碎吸术新观点

颅内血肿微创穿刺碎吸术新观点颅内血肿微创穿刺碎吸术新观点 1 提提 纲纲 1.机理及优势新观点机理及优势新观点 2.适应症选择新观点适应症选择新观点 3.手术方式新观点手术方式新观点 4.引流新观点引流新观点 5.液化剂新观点液化剂新观点 6.护理新观点护理新观点 2 机理新观点机理新观点 1.脑出血后主要有病理变化：占位和继发性脑损脑出血后主要有病理变化：占位和继发性脑损 害。占位引起颅内压增高，继发性脑损害主要是害。占位引起颅内压增高，继发性脑损害主要是 指：释放凝血酶、铁蛋白及其他有害因子导致脑指：释放凝血酶、铁蛋白及其他有害因子导致脑 组织损伤、水肿。组织损伤、水肿。 2.脑出血再出血预测：脑出血再出血预测： a.spot sign； b.淀粉样变淀粉样变 ； c.血压：如何管理血压，是防止高血压脑出血血压：如何管理血压，是防止高血压脑出血 再出血主要措施。再出血主要措施。 3.手术过程中及术后血肿清除过程再出血，手术过程中及术后血肿清除过程再出血， “颅内颅内 压平稳过渡压平稳过渡 ”。 4.降压过程损伤。降压过程损伤。 3 适应症选择新观点适应症选择新观点 1.高血压脑出血，为首选方案，血肿以高血压脑出血，为首选方案，血肿以 30ml-50ml 为最佳，为最佳， 20ml以下，以下， 50ml以上一般不予考虑。以上一般不予考虑。 2.颅外伤脑出血，为开颅前极为重要辅助手段。颅外伤脑出血，为开颅前极为重要辅助手段。 3.脑室出血脑室出血 4.小脑出血小脑出血 5.特定情况下某些脑血管畸形、动脉瘤所致的颅内特定情况下某些脑血管畸形、动脉瘤所致的颅内 血肿。微创术治标，择期手术再治本，达到整体血肿。微创术治标，择期手术再治本，达到整体 治疗效果。治疗效果。 4 6.硬膜下出血。（急性和慢性，大量，高龄硬膜下出血。（急性和慢性，大量，高龄 。 ） 7.脑积水。脑积水。 8.脑脓肿。脑脓肿。 9.肿瘤肿瘤 5 手术时机及方式新观点手术时机及方式新观点 时机：时机： 1.主张超早期，原因很多主张超早期，原因很多 :a.防止继发性损伤防止继发性损伤 ； b.脑疝形成；脑疝形成； 6个小时之内最佳个小时之内最佳 ，也可，也可 几天、十几天后进行。几天、十几天后进行。 2.地点急诊科、病房床边、手术室、地点急诊科、病房床边、手术室、 CT室等室等 3.若以救人为中心，对于大血肿，随时、随若以救人为中心，对于大血肿，随时、随 地，剪去一撮头发，消毒后即可行手术治地，剪去一撮头发，消毒后即可行手术治 疗。疗。 6 方式：方式： 1.盲穿；盲穿； 2.CT定位；定位； 3.玄距定位（卡尺定位）；玄距定位（卡尺定位）； 4.小脑定位；小脑定位； 5.进针方向，以避开血管为要点；进针方向，以避开血管为要点； 6.针数：可选单针，双针，多针；针数：可选单针，双针，多针； 根据血肿大小、脑疝是否形成、脑室积血根据血肿大小、脑疝是否形成、脑室积血 情况及神经外科放弃病人。情况及神经外科放弃病人。 7 手术过程及血肿清除新观点手术过程及血肿清除新观点 手术应急小组：手术熟练医生（应培训所有手术应急小组：手术熟练医生（应培训所有 医生），主任，高年资医生，资深护士，医生），主任，高年资医生，资深护士， 一般护士，一旦有病人，短时间内集合、一般护士，一旦有病人，短时间内集合、 准备完毕，并根据情况在短时间内进行手准备完毕，并根据情况在短时间内进行手 术。术。 血肿清除完时间：血肿清除完时间： 1.小血肿，一次基本清光。小血肿，一次基本清光。 2.中等血肿。中等血肿。 3-5天天 3.大血肿一般不超过大血肿一般不超过 7天清除，拔管。天清除，拔管。 8 血肿清除步骤：血肿清除步骤： 1.手术穿刺成功接引流管后，有鲜血喷出手术穿刺成功接引流管后，有鲜血喷出 应立即闭管，给肾上腺素针应立即闭管，给肾上腺素针 1mg加入加入 500ml生理盐水反复冲洗，并注入巴曲停生理盐水反复冲洗，并注入巴曲停 止血。然后持续引流。止血。然后持续引流。 2.依据依据 “颅内压平稳过渡颅内压平稳过渡 ”原则，防止原则，防止 “减压减压 性损害性损害 ”，一般，一般 30ml-60ml，首次抽出，首次抽出 20%-30%， 15ml-20ml，抽吸缓慢，每，抽吸缓慢，每 次抽出次抽出 5ml，停，停 5分钟。分钟。 3.大血肿，有脑疝形成可能，抽大血肿，有脑疝形成可能，抽 50%闭管闭管 。 9 冲洗液的配置：冲洗液的配置： n 1.生理盐水。生理盐水。 n 2.生理盐水生理盐水 +肝素钠肝素钠 n 3.生理盐水生理盐水 +肾上腺素针肾上腺素针 +地塞米松针地塞米松针 +肝素钠针肝素钠针 10 液化剂的配置：液化剂的配置： 1.尿激酶；尿激酶； 2.rtpA； 3.生理盐水肝素钠针持续冲洗，分次生理盐水肝素钠针持续冲洗，分次 冲洗。效果较好，容易操作。冲洗。效果较好，容易操作。 11 术后的管理新观点术后的管理新观点 1.主要为生命体征的观察（主要为生命体征的观察（ Q2H六查），关注再六查），关注再 出血。出血。 2.血压管理，保持相对稳定。血压管理，保持相对稳定。 3.建议术后生命体征稳定情况下立即行头颅建议术后生命体征稳定情况下立即行头颅 SCT ，以后定期复查头颅，以后定期复查头颅 SCT。 4.预防颅内感染，若有感染，给颅内注入丁胺卡预防颅内感染，若有感染，给颅内注入丁胺卡 那霉素针等，效果较好。那霉素针等，效果较好。 5.由于风险较大，术后由于风险较大，术后 24小时派专门有经验护士小时派专门有经验护士 ，观察护理病人。，观察护理病人。 6.拔管，不追求彻底血肿清除拔管，血肿清除拔管，不追求彻底血肿清除拔管，血肿清除 60%即可拔管。即可拔管。 12 谢谢谢谢 ！ 13