[医学]小儿液体疗法
小儿腹泻液体疗法 海口市琼山人民医院 李燕 2011年5月 Date1 n概念 n小儿腹泻(infantile diarrhea),或称 腹泻病(diarrhealdiseases),是一组由 多病原、多因素引起的以大便次数增多 和大便性状改变为主要表现的儿科常见 病。按病因可分为感染性和非感染性腹 泻。婴幼儿发病率高,是造成小儿营养 不良、生长迟缓和死亡的主要原因之一 。 Date2 小儿体液平衡的特点 (一)、小儿体液的组成和分布 年龄越小,体液总量相对越多。新生儿体 液总量约占体重的80%,婴儿约占70%,以 后逐渐接近成人水平,约占体重的60%。 Date3 表:不同年龄的体液分布(占体重的百分比) 体液分布 新生儿1岁214岁 成人 体液总量 80 70655560 细胞内液35 40 40 4045 细胞外液45 30251520 间 质 液 40 25 20 1015 血 浆 5 5 5 5 Date4 从表中可看出,小儿细胞内液和血浆占体重的百分比与成 人相似,小儿体液相对较多主要是细胞外液较多,而细胞外液 中主要是由间质液部份构成。因此间质液占细胞外液的大部份 ,脱水时首先损失间质液,间质液所含电解质的浓度容易改变 ,渗透压容易发生变化,引起不同性质的脱水。 人体各种组织含水的多少各不同,体液总量与脂肪含量成 反比,因为脂肪不含水份。当因脱水体重减轻程度相同时,肥 胖小儿体液丢失量相对轻多,加上估计脱水程序易偏轻,因为 皮肤弹性减轻不明显,临床上在判断脱水程度及计算补液量时 应注意此特点。 Date5 (二)、水和电解质代谢的特点 水代谢与能量代谢成正比。年龄越少,每日能量需 要相对越多,每460kJ(100Kcal)能量约需水120 150ml。婴儿每天能量需要约502kJ(110)/Kg,水的 需要量则为150ml/Kg,约等于细胞外液的1/2。成人水 的需要量以公斤体重计算,约等于细胞外液的1/7。因 而小儿对水缺水的耐受力较成人差,在病理情况下, 如果进水不足而水份继续丢失,易发生脱水。 Date6 (三)、小儿体液调节的特点 1、肾脏: 浓缩功能:比较差,小于6个月,只能将尿浓缩至700mosm/L ,尿比重1.025,而成人为1400mosm/L,比重1.035。排1mg溶质 ,成人需0.7ml尿液,在婴儿需1.22.0ml尿液。如婴儿进水量 不足或渗透压过高易产生高渗性脱水。 稀释功能:相当于成人的1/21/4,临床上补液过多或非 电解质液过多,易造成水肿。 2、中枢神经系统:钠盐过多或失水过多刺激中枢渗透压感受器 ,患儿感到口渴。 Date7 3、内分泌系统:抗利尿激素(ADH)维持渗透压恒定,促 进远端肾小管对水的重吸收,渗透压升高时,ADH升高,水重 吸收增多。醛固酮(ADS)维持血容量的程度,促进远端肾小管 对钠的重吸收。钠重吸收的同时,一部分水亦重吸收回血, 使血容量增高。 4、酸碱失衡:决定于H+7.357.45 . Date8 细胞外液的主要阳离子是Na(142mmol),主要阴 离子是CI(103 mmol),其次为HCO(27 mmol)。小 儿体液的电解质组成与成人相似,但新生儿生后数日 内血钾、磷、氯和乳酸偏高,而且钠、钙和碳酸氢盐 偏低,因此较易发生代谢性酸中毒,新生儿的液体疗 法要注意这些特点。 Date9 n液体疗法的目的: n纠正体液的水、电解质和酸碱紊乱, 维持机体的正常生理功能。 Date10 简便、经济、实用的液体疗法 常见水、电解质及酸碱平衡紊乱。 (1)脱水:指体液总量,尤其是细胞外液量减少 ,同时丢失钠、钾及其他电解质。 脱水程度估计:根据体重下降百分比,精神 状态,皮肤粘膜干燥程度,前囱眼窝以及尿量循环 障碍改变分为轻、中、重度。以上指标稍有改变为 轻度,明显改变为中度,极度改变为重度脱水。 Date11 脱水的临床表现 丢失 体液 精神 状态 皮肤 弹性 唇舌 粘膜 前囟 眼窝 脉 搏 血压尿量 轻度 脱水 占体 重5 稍差尚可稍干 燥 稍有凹 陷 正 常 正常稍少 中度 脱水 占体重5 10 萎靡或 不安 差干燥凹陷快正常明显 减少 重度 脱水 占体重 10以 上 极度萎 靡重症 面容 消失干裂明显凹 陷 快而 弱 下降 或休 克 极少甚 至无尿 脱水指细胞外液体液丢失,如占体重2以下无症状,达5则出现临床症状 。 Date12 脱水性质估计:以血钠值评估脱水性质,因为是细胞主要的 阳离子。 依血钠把脱水分为3种: 等渗性脱水:水和钠成比例丢失,血钠值130150mmol/L, 临床上主要是前述(上表中)脱水症状。 低渗性脱水:失钠大于失水,血钠130mmol/L,表现为循环 血量减少症状,易发休克。脑水肿则由烦躁,昏迷等。 高渗性脱水:失水大于失钠,血钠150mmol/L,表现为皮肤 干燥、烦躁、高热、肌张力增高甚至惊厥。严重者发生脑卒中等。 Date13 最常见:等渗性脱水低渗性高渗性 等渗性低渗性高渗性 脱水征中等重轻 症状 前述脱水症状微循环障碍神经细胞脱水、高渗 失水钠 失水失钠失水失钠失水失钠 血钠 mmol/L130150130 150 Date14 电解质酸碱平衡紊乱 Date15 Date16 Date17 常用液体的种类 1、非电解质溶液:常用的有5葡萄糖溶液 和10葡萄糖溶液,主要供给水分和供应部分热 量。5葡萄糖液为等渗溶液,10葡萄糖液为 高渗溶液,但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二 氧化碳和水,同时供给能量,或转变成糖原储存 于肝内,不起到维持血浆渗透压作用。 Date18 2、电解质溶液:种类较多,主要用于补充损失的液体、 电解质和纠正酸、碱失衡。 1)生理盐水(0.9%氯化钠溶液):为等渗溶液,常与其 他液体混合后使用,其含钠和氯量各为154mmolL,钠接近于 血浆浓度(142mmolL),而氯比血浆浓度(103mmol/L)高。 输入过多可使血氯过高,尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳 时,有加重酸中毒的危险,故临床常以2份生理盐水和1份1.4 碳酸氢钠混合,使其钠与氯之比为3:2,与血浆中钠氯之比相 近。 常用液体的种类 Date19 2)高渗氯化钠溶液:常用的有3氯化钠溶液和10氯 化钠溶液,均为高浓度电解质溶液,3氯化钠溶液用以 纠正低钠血症,10氯化钠溶液用以配制各种混合液。 3)碳酸氢钠溶液:可直接增加缓冲碱,纠正酸中毒 作用迅速,是治疗代谢性酸中毒的首选药物,1.4溶液 为等渗液,5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时,亦可不 稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增 高。 常用液体的种类 Date20 常用液体的种类 4)氯化钾溶液:常用的有10%氯化钾和15%氯化钾 溶液两种。均不能直接应用,须稀释成0.2%0.3%溶 液静脉点滴,含钾溶液不可静脉推注,注入速度过快 可发生心肌抑制而死亡。 3、混合溶液:为适应临床不同情况的需要, 将几种溶液按一定比例配成不同的混合液,以互补其 不足,常用混合液的组成及配制见下降表。 Date21 5或 10葡萄 糖溶液(ml) 10氯化钠溶 液(ml) 5碳酸氢钠(或11.2 乳酸钠)(ml) 1:1溶液(12张含钠液)500 20 2:3:1溶液(12张含钠液 ) 500 15 24(15) 2:1等张含钠液9等张含钠液 5003047(30) 4:3:2溶液(23张含钠液 ) 5002033(20) 1:2溶液(13张含钠液500 15 1:4溶液(1/5张含钠液)500 10 常用混合液的组成及配制表 注:为方便配制,加入液体均用整数,配成的是近似的溶液 Date22 (4)口服补液盐:口服补液盐(oral rehydration salts ,简称ORS液),是世界卫生组织1971年推荐用于治疗急性腹 泻合并脱水的一种溶液。它由氯化钠 3.5g,碳酸氢钠2.5g, 氯化钾l.5g,葡萄糖20.0g,加水至1000ml配制而成。目前已 将各成分配制成混合药粉装入塑料袋内,服用时只要加水即可 。此配方口味苦涩,容易变质。新配方用拘檬酸钠2.9g代替碳 酸氢钠。此口服液是23张溶液,总钾浓度为0.15,适用于 能口服且脱水不严重者。 常用液体的种类 Date23 口服补液盐(oral rehydration salts , ORS) 理论基础: Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+-葡萄 糖共同载体,载体上有Na+和葡萄糖两个结合 位点,当Na+ 和葡萄糖同时与结合位点相结 合时即能运转,并显著增加钠和水的吸收。 Date24 液体疗法 液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊 乱,以恢复机体的正常生理功能。补液方案应根据 病史、临床表现及必要的实验室检查结果,综合分 析水和电解质紊乱的程度、性质而定。首先确定补 液的总量、组成、步骤和速度。补液总量包括补充 累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方 面。 Date25 1补充累积损失量:指补充发病后至补液时所损失的水和电解 质量。 (1)补液量:根据脱水严重程度而定。原则上轻度脱水补50ml kg,中度脱水补50100mlkg,重度脱水补100120mlkg。 实际应用时一般先按上述量的23量给予。 (2)补液成分:根据脱水性质而定。一般而论,低渗性脱水补 充高渗溶液,等渗性脱水补充等张溶液,高渗性脱水补充低渗溶液 。若临床判断脱水性质有困难,可先按等渗性脱水处理。有条件者 最好测血钠含量,以确定脱水性质。 (3)补液速度:累积损失量应在开始输液的812小时内补足, 重度脱水或有循环衰竭者,应首先静脉推注或快速静脉滴入以扩充 血容量,改善血液循环及肾功能,一般用2:1等张含钠液(2份生 理盐水加1份1.4碳酸氢钠)20ml/kg,总量不超过300ml,于30 60分钟内静脉推注或快速滴入。 Date26 2补充继续损失量:指补液开始后,因呕吐腹泻等继续 损失的液体量。应按实际损失量补充,但腹泻患儿的大便量较 难准确计算,一般根据次数和量的多少大致估计,适当增减。 补充继续损失量的液体种类,一般用l/3张12张含钠液, 于24小时内静脉缓慢滴入。 3供给生理需要量:小儿每日生理需水量约为60 80mlkg,钠、钾、氯各需12mmol/kg。这部分液体应尽量 口服补充,口服有困难者,给予生理维持液(1/5张含钠液十 0.15氯化钾),于24小时内均匀滴入。 液体疗法 Date27 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无需另行纠正。 重症酸中毒应另用碱性液体纠正。 5% 碳酸氢钠5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力 4.5mmol/L(10vol%)。 补钾按缺钾的不同程度给10%氯化钾。补钾前6小时内有排 尿,200300mg/kg/d,氯化钾静脉慢滴,浓度应 0.3%。补钾一般持续46日,严重缺钾者应适当延长。 Date28 钙和镁的补充 佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂。 若出现手足搐搦症或惊厥,即给予10葡萄糖酸钙 10ml,稀释后缓慢静脉滴注。 若无效应考虑低镁血症的可能,给予25%硫酸镁0.2 0.4ml/kg深部肌注,每日12次。 Date29 在实际补液中,要对上述三方面需要综合分析,混合使 用。对腹泻等丢失液体引起脱水的补液量:一般轻度脱水约 90120ml/kg;中度脱水约120150mlkg;重度脱水约 150180ml/kg。补液成分:等渗性脱水补1/2张含钠液;低 渗性脱水补2/3张合钠液;高渗性脱水补13张含钠液,并补 充钾,再根据治疗反应,随时进行适当调整。 液体疗法 Date30 第二天以后补液 补充生理需要量按每日6080ml/kg,用1/5 张; 继续损失量约每日30 ml/kg,用1/21/3张 含钠液; 1224小时内均匀静滴或口服补液。 继续补钾,供给热量。 Date31 几种常见儿科疾病的液体疗法 (一)、急性婴儿肺炎液体疗法 1、重症肺炎时,呼吸增快,不显性失水增多; 2、通气换气功能障碍,引起呼酸伴代酸; 3、缺氧,二氧化碳潴留引起肾小动脉痉挛,引起钠水潴留。 Date32 1、供给足够的水和电解质; 2、不能进食或进食不足的,予生理需要量提供基础代 谢的热量,相当于50千卡/kg/d热量(由葡萄糖提供),60 80ml/kg/d液量(1/41/5张液提供)1224h ivgtt(5ml/kg/h); 3、合并婴儿腹泻,处理原则按腹泻补液总量减少1/4量 ,速度要减慢; 4、有呼酸的,重点治疗原发病,一般可不纠正,如有 严重失代偿呼酸经改善通气条件未恢复,可给予碱性药物; 5、呼酸并代酸,予碱性药,同时改善通气功能。 Date33 (二)、营养不良伴腹泻时液体疗法 营养不良时体液 总量相对较多,平时处于偏低渗状态,腹泻时大多为低渗性 脱水。估计脱水程度时应防止估计偏高,补液量应减少13 ,用23张含钠液缓慢滴注。为补充热量及防止低血糖,可 静脉滴注10%15%葡萄糖溶液。为纠正低蛋白血症可少量多 次输血浆,同时还要注意及时补充钾、钙、镁等。 几种常见儿科疾病的液体疗法 Date34 (三)、急性感染时液体疗法 急性感染时,因常伴 有高热、多汗、呼吸加快,热能消耗增加和热量不足,而出 现高渗性脱水和代谢性酸中毒。对这些患儿应注意补充热量 ,静脉滴注葡萄糖35g(kg·d)或14张溶液,可防止 酮症。一般病例,只要纠正脱水,酸中毒可逐步自然纠正。 呕吐腹泻引起严重酸中毒可用5%碳酸氢钠溶液。 几种常见儿科疾病的液体疗法 Date35 (四)、新生儿的液体疗法 新生儿对水、电解质和酸碱 平衡的调节功能差,对钠和氯的排泄功能低,如氯化钠入量较 多,易出现水肿;如氯过多,易引起酸中毒。由于新生儿的生 理特点,液体疗法应慎重,新生儿正常时血钾即偏高,生后几 天内短时间输液,可不必给钾盐。生后10天内如有明显缺钾时 ,应注意肾功能及尿量情况,每日给钾总量为23mmol/kg, 浓度不超过0.15%,滴入速度宜慢,新生儿补液速度,除急需 扩充血容量者外,一般每小时不应超过10mlkg。 几种常见儿科疾病的液体疗法 Date36 输液过程中注意事项 1按医嘱要求全面安排24小时的液体总量,并本着急需 先补、先快后慢、见尿补钾的原则分期分批输入。 2严格掌握输液速度,明确每小时应输入量,计算出每 分钟输液滴数,并随时检查,防止输液速度过速或过缓。有条 件最好使用输液泵,以更精确地控制输液速度。 Date37 3、认真观察病情、细心做好护理。 (1)注意观察生命体征:包括体温、脉搏、血压、呼吸 、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等,应 警惕是否有输液量过多或者输液速度太快、发生心力衰竭和 肺水肿等情况。 (2)观察脱水情况:注意患儿的神志状态,有无口渴, 皮肤、粘膜干燥程度,眼窝及前由凹陷程度,尿量多少,呕 吐及腹泻次数及量等,比较治疗前后的变化,判定脱水减轻 或加重。 输液过程中注意事项 Date38 (3)观察酸中毒表现:观察患儿面色及呼吸改变,小婴 儿有无精神萎靡。注意酸中毒纠正后,由于血浆稀释、离子 钙降低,可出现低钙惊厥。注意碱性液体有无漏出血管外, 以免引起局部组织坏死。 (4)观察低血钾表现:注意观察患儿面色及肌张力改变 ,有无心音低钝或心律不齐,有无腹胀,有无腱反射减弱或 消失等。补充钾时应按照见尿补钾的原则;严格掌握补钾的 浓度和速度;绝不可作静脉推入,以免发生高血钾。 输液过程中注意事项 Date39 4.计算液体出入量24小时液体入量包括口服液体和胃肠 道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增 快时,不显性失水增加45倍;体温每升高1,不显性失 水每小时增加 0.5ml/kg;环境湿度大小可分别减少或增加 不显性失水;体力活动增多时,不显性失水增加 30。补 液过程中,计算并记录24小时液体出入量,是液体疗法护理 的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集,可用“秤尿布法 ”计算液体排出量。 注意:三定(定量、定性、定速);先快后慢、先盐后糖、 先浓后淡;见尿补钾、见酸补碱、见抽补钙。 输液过程中注意事项 Date40 60年代初期基础医学的一大发现,发现12.5%的葡萄糖能促 进肠道水和钠的最大限度的吸收(提高25倍),由此诞生了口服补液 盐(ORS)。世界卫生组织对此十分重视,并在世界各国(包括西方发 达国家)大力推广口服补液疗法。每年可减少100万腹泻脱水患儿免 于死亡,收到了巨大的社会与经济效益。现今世界各国口服补液疗 法使用率一般都在6080%。而在我国由于受腹泻治疗旧观念的影 响,口服补液尚未得到全面推广,使用率低于40%。为此中国腹 泻病诊断治疗方案提出应该大力推广口服补液,尤其在农村。对 于重症难治性腹泻患儿常伴有复杂性脱水,基层治疗有困难,需转 往上级医院治疗,因此作为上级医院的医生应掌复杂脱水的治疗。 Date41 今提出如下具体建议: 1. 及时宣传腹泻病的防治知识。得病之后特别要注意预防脱 水,有了脱水要及时治疗,大力宣传推广口服补液疗法。 2. 预防脱水:腹泻初起即应给患儿口服更多的液体以预防脱 水。预防脱水最好是采用米汤加盐溶液,家长可以自己制备,该溶 液为1/3张,最适合预防脱水,而且口味好,患儿爱服。其他也可 用糖盐水或ORS。因糖盐水中有蔗糖为双糖,急性腹泻时常有双糖 酶缺乏不易被吸改。ORS为2/3张液体,适合用于治疗脱水,作为预 防脱水张力太高,应用时要注意加服1/3白开水,防止出现高钠血 症。 Date42 3. 合理治疗脱水:据统计,现今我国小儿腹泻引起的脱水大约 90%是属于轻中度脱水,最适宜采用ORS口服补液治疗,ORS对高 渗、低渗及等渗脱水均适用,因为在轻中度脱水时肾功能正常, 可自行调节张力。ORS既经济又方便,特别适合于基层农村;重度 脱水大约占10%,因有低血容量休克,此时肾脏调节功能不好,故 需要用静脉输液尽快纠正重度脱水,没有静脉输液条件的地方也可 采用鼻胃管输液。大约95%以上的脱水可以在基层处理。 Date43 1小儿体液平衡的特点 (1)小儿体液总量分布 (2)体液的电解质组成 小儿腹泻病液体疗法作重点介绍 。 Date44 2液体疗法常用液体 (1)无张力液体 5%、10%葡萄糖溶液 (2)等张力液体 0.9%氯化钠溶液 (3)高张力液体 5%碳酸氢钠溶液(3.5张 ) 10%氯化钾溶液 (8.9张) (4)液体配制 2:1液;2:3:1液;4:3:2液 等 Date45 3液体疗法的实施 (1) 总原则 三定 (定性、定量、定速) 三见 (见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙) 三先后(先快后慢、先浓后淡、先盐后糖) (2)补液量(累积损失+继续损失+生理需要) 轻度脱水 90ml-120 ml/Kg 中度脱水 120ml-150 ml/Kg 重度脱水 150ml-180 ml/Kg (3)补液性质 等渗脱水(最多) 补给1/2张液体 低渗脱水(多见) 补给2/3张液体 高渗脱水(少见) 补给1/3-1/5张液体 Date46 (4)纠正酸中毒 注意:严重酸中毒(PH7.30);先予1/2 估算碱量 所需5%碳酸氢钠(ml)(22-CO2CP) ×Kg 1/2 Kg×(BE) “二二之差乘体重;体重之半负碱剩” Date47 (5)纠正低钾血症 钾代谢特点:“多入多排,少入少排、不入 也排” 低钾血症的EEG特点“一波低平,一波又起” 注意:见尿补钾、速度浓度、严禁静推 “代酸纠正快,小心钾和钙” Date48 (6)纠正低钙、镁血症 10%葡萄糖酸钙溶液静点1ml-2ml/ Kg 25%硫酸镁注射溶液肌注0.1 ml/ Kg Date49 (7)纠正严重低钠血症 3%氯化钠溶液6 ml/ Kg可提高血钠5mmol/L “严重低钠很痛苦,补充钠盐三六五” Date50 谢谢! Date51