周围血管疾病课件_3

第十四章 周围血管疾病 第一节 下肢静脉曲张的护理 学习目标 说出下肢静脉曲张的病因、临床表现和 静脉功能试验的方法和意义 叙述血栓闭塞性脉管炎各期临床表现和 治疗原则 列举上述疾病的护理要点 定义 下肢静脉曲张是指下 肢表浅静脉，因血流 回流障碍而引起的静 脉扩张、迂曲为主要 表现的一种疾病。 主要发生在大隐静脉 。 大隐静脉的5各分支 下肢静脉系统组成与特点 下肢静脉系统：深、浅静脉+交通支 深静脉（位于肌肉中间）：胫V（在小腿 ）腘V（进腘窝）股V（到大腿） 浅静脉（位于皮下）：主要是大、小隐静 脉 交通支V：深、浅静脉之间及大、小隐静 脉之间有许多交通支 下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放 （由浅入深、由下至上）。 浅静脉 大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前 方、下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静 脉。 小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后 沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入 腘静脉。 在大隐静脉汇入股静脉处、小隐静脉汇入腘 静脉处都有较坚韧的瓣膜。 病因 1、原发性（单纯性）： 先天性静脉壁薄弱或瓣膜缺陷基本原因 各种原因所致的静脉内压力升高诱发因素 2、继发性（代偿性）：深静脉病变、髂静 脉受压 病理（自学） 大隐静脉瓣破坏影响其远侧和交通支静脉瓣 及小隐V。离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差 ，而承受的压力愈高。特点:后期比早期进展 迅速，曲张静脉在小腿比大腿明显。 浅静脉扩张、血管壁通透性增加血液中大分 子物质渗入组织间隙皮肤和皮下组织摄取营 养障碍皮肤和皮下组织水肿、纤维化皮下 脂肪坏死、皮肤萎缩、坏死溃疡。 【临床表现】 小腿内侧可见浅静脉扩张、迂曲、隆起，似 蚯蚓状，直立时更明显； 站立过久或走长路时，常感下肢沉重发胀、 小腿酸痛、易疲劳。 后期，小腿部皮肤常出现萎缩、干燥、毛发 脱落、色素沉着、足背部水肿、湿疹或溃疡 形成等营养障碍的表现。 并发症：足靴区湿疹或慢性小腿溃疡； 发生恶性变； 血栓性浅静脉炎；曲张静 脉破裂出血。 典型：浅静脉 隆起，扩张， 蜿蜒成团，站 立时明显。 慢性湿疹 后期：溃疡 和 【辅助检查】 1一般检查 深静脉通畅试验(Perthes试验，波氏试验 )：检查深静脉是否通畅的方法。 大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试 验，屈氏试验)：屈氏、屈氏 2特殊检查：多普勒超声检查、静脉造影 （目前检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功 能最可靠和最有效的方法，金标准）。 深静脉通畅试验畅试验 (Perthes试验试验 ) 站立1/3处处扎止血带带用力踢腿20次，或连续连续 下 蹲35次：若曲张张的静脉明显显减轻轻或消失，表示深 静脉通畅畅； 若曲张张静脉加重，说说明深静脉阻塞，应应 禁忌手术术。 屈氏试验 I 屈氏试验 平卧抬腿 扎止血带 站立 30s内不充盈，放止血带即充 盈 交通支良好，大隐静脉入股 静脉处瓣膜功能不全 30s内即充盈，放止血带即充 盈 交通支功能不全，大隐静脉 入股静脉处瓣膜功能不全 浅静脉及交通支瓣膜功能试验 多普勒超声 静 脉 造 影 【护理评估】 （一）非手术疗法： 穿医用弹力袜或缠绕弹力绷带：对病变局限、症状 较轻的单纯性下肢静脉曲张病人、妊娠妇女或估计 手术耐受力极差的病人，弹力袜压力差应远侧高于 近侧，可促血液回流并减轻症状。（图） 硬化剂注射和压迫疗法：少量、局限的病变。 （二）手术疗法：凡症状明显且无禁忌证者，手术是 根本的有效治疗方法。 手术方法：高位结扎+曲张静脉剥脱； 注意：小腿慢性溃疡者，在控制局部急性感染后尽 早手术，一般溃疡可较快愈合。 若溃疡仍不愈合，则应考虑行溃疡切除，经植皮后 多能治愈。 250元 392元 硬化剂注射压迫疗法: 适应于手术残留曲张静脉或术后复发。将硬化 剂注入曲张的静脉内，静脉内膜发生无菌性炎 症，使血管腔粘连闭塞。 硬化剂:5%鱼肝油酸钠、酚甘油及50%GS。 方法:细针穿刺静脉后，在穿刺点上下用手指 向近远侧压迫，使静脉段空虚。注入硬化剂 1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换用纱布垫 压迫，并用弹力绷带包扎或穿弹力袜。注射后 ，立即开始主动活动以防血栓。弹力绷带压迫 不少于3-6周。1次注射不超过4处。 护理诊断 活动无耐力：与下肢静脉曲张血液淤滞 有关 皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍有关 潜在并发症：小腿慢性溃疡、湿疹、血 栓性静脉炎、出血、感染 知识缺乏：缺乏预防知识 护理措施 （一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理 1一般护理： 缚扎弹性绷带或穿弹力袜 坐时双膝勿交叉过久、 避免腹内压和静脉压增高的因素 患肢水肿者卧床抬高患肢30-40°。 护理措施 2并发症的护理： 小腿溃疡和湿疹:平卧抬高患肢、换药 以保持创面清洁、生理盐水或1：5OOO呋喃 西林湿敷，全身应用抗生素。 血栓性静脉炎:热敷、抗生素；禁止局 部按摩。 出血的护理:抬高、加压包扎，必要时 缝扎止血。 【护理措施】 （二）手术治疗的护理术前护理（二）手术治疗的护理术前护理 1抬高患肢：手术前数日抬高患肢20°30°可 减轻症状，下床活动时应指导病人穿弹力袜或用 弹力绷带。 2加强换药：手术日晨将溃疡处再换药1次，并 用无菌治疗巾包好，以免污染手术野。 3严格备皮：注意清洗肛门和会阴部。若手术中 需植皮时，还应做好供皮部位的皮肤准备。 4手术前1日用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行 径。 【护理措施】 （二）（二）手术治疗的护理术后护理手术治疗的护理术后护理 1.一般护理 抬高患肢20°30°，同时作踝部 伸屈运动，以促进静脉血回流；手术后2448小时 后即应鼓励病人下地行走。 2.观察病情：手术后第1日患侧足背若有水肿，多 因静脉回流不畅或患肢绷带加压包扎过紧所致。发 现有局部出血、感染或血栓性静脉炎等并发症的征 象时，应及时报告医生，并协助妥善处理。 3.术后弹力绷带维持2周 4.有慢性溃疡者，应继续换药。 【健康指导】 1.坚持适量运动和戒烟。 睡觉时将患肢抬高20° 30°。平时应间歇抬高患肢，避免长时间站立 或坐位。要避免过久站立、静坐或静立不动。 2.保持大小便通畅 3.避免外伤，以防止曲张静脉破裂引起急性出血 。 4病人术后半年到1年内可能有下肢酸痛或麻木 感 下肢静脉曲张剥脱术后护理，正确的是 A卧床休息10天 B患肢制动 C只允许床上活动 D早期下床活动 E1周后方可行走 一大隐静脉曲张病人，在做浅静脉瓣功 能试验时，塌陷的大隐静脉在30秒内由 上而下迅速充盈。说明 A交通瓣膜闭锁不全 B大隐静脉瓣膜闭锁不全 C股静脉有阻塞 D股静脉瓣闭锁不全 E深静脉阻塞 某男，58岁，因下肢静脉曲张行高位结 扎及剥脱术后4 h，因站立排尿，小腿部 伤口处突然出血不止。紧急处理方法是 A用止血带 B于站立位包扎 C钳夹结扎止血 D指压止血 E平卧抬高患肢，加压包扎 第二十二章 周围血管疾病 第二节 血栓闭塞性脉管炎（TAO ） （Buerger病） 概述 是一种累及周围血管的的慢性、进行性 、非化脓性炎症和闭塞性疾病。 以下肢血管为主。 北方多见。 好发于吸烟男性青壮年。 病理 病变主要累及中小动脉，起于动脉，累及静脉 ，由远向近发展、病变呈节段性。 早期：以血管痉挛为主，继而发生血管壁全层 非化脓性炎症改变，有广泛的淋巴细胞浸润及 内皮细胞和成纤维细胞增生。血管内膜增厚并 有血栓形成，导致血管狭窄，甚至完全闭塞。 后期：血栓机化、闭塞。代偿性侧支循环形成 ，症状可有所缓解。随着病变的发展、反复及 加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。动脉 周围有广泛纤维组织形成，常包埋动脉、静脉 和神经，形成硬索状物。 【护理评估】 (一)健康史 血栓闭塞性脉管炎的发病因素尚未完全清楚， 目前认为与以下两方面因素有关： 外来因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活 环境，慢性损伤和感染。 内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前 列腺素失调以及遗传因素。 上述诸因素中，主动与被动吸烟是导致本 病发生和发展的重要因素。 【护理评估】 (二)身体状况 临床上可分为三期： 1局部缺血期：此期以血管痉挛为主，表现为 患肢供血不足，出现肢端发凉、怕冷、小腿部 酸痛，足趾有麻木感。尤其在行走一定距离后 出现小腿肌肉抽痛，被迫停下，休息后疼痛可 缓解，但冉行走后又可发作，这种现象称为间 歇性跛行。 少部分病人可伴有游走性浅静脉炎，出现 下肢浅小静脉条索状炎性栓塞，局部皮肤红肿 、压痛，约经两周可逐渐消失，然后又在另一 处发生。 检查：患肢足背、胫后动脉搏动明显减弱。 【护理评估】 (二)身体状况 临床上可分为三期： 2营养障碍期：此时除血管痉挛继续加重外 ，还有血栓形成。即使在休息时也不能满足局 部组织的血液需求，故病人足趾部可出现持续 性疼痛，夜间尤甚。剧痛常使其夜不能寐，迫 使其屈膝抱足而坐，或将患肢垂于床沿，以增 加血供缓解疼痛。这种现象称之为静息痛(休 息痛)。 检查：足与小腿皮肤苍白、干冷，肌肉萎缩， 趾甲增厚，足背及胫后动脉搏动消失。 【护理评估】 (二)身体状况 临床上可分为三期： 3组织坏死期：患肢动脉完全闭塞，发 生干性坏疽，先见于第一趾尖端，可延 及其他各趾或更高平面。坏死组织可自 行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创 面。 当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽， 常伴有全身感染中毒症状。 干性坏疽湿性坏疽 分期 局部缺血期 营养障碍期 组织坏死期 病理 血管痉挛为主 痉挛加重，血管内 膜增厚，血栓形成 动脉完全闭塞 表 现 间歇性跛行 足背动脉、胫后 动脉搏动减弱 游走性血栓性静 脉炎 静息痛 消失 营养障碍表现 干性坏疽 湿性坏疽 溃疡 【护理评估】 (三)实验室与其他检查 1一般检查： 跛行距离和跛行时间试验。 皮肤温度测定：双侧肢体对应部位皮肤温度 相差2以上，提示皮温降低侧有动脉血流减 少。 肢体抬高试验(Buerger征)名解： 解张试验： 2特殊检查：超声多普勒检查、肢体血流图和 动脉造影等检查，可以确定动脉阻塞的部位、 范围、侧支循环等情况。 辅助检查 肢体抬高试验(Buerger氏试验)：患者平卧 ，患肢抬高45°，3分钟后观察足部感觉 、肤色变化；然后让病人坐起，下肢下 垂于床边，观察肤色变化，若抬高后足 趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后 足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时， 为阳性。 辅助检查 解张试验:方法是先测量下肢某一位置的 温度，再作蛛网膜下腔或硬脊膜外腔阻 滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比麻 醉前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温 度升高愈明显，动脉痉挛因素所起作用 愈高；如果没有明显变化，说明病变动 脉已处于严重狭窄或已完全闭塞。 动脉造影：动脉阻塞的部位、程度、范 围、侧枝循环建立 治疗 1. 非手术疗法 A.一般疗法 (1) 严禁吸烟，休息。 (2) 防止受冷、受潮和外伤。 (3) 保暖，但不宜热敷。 (4) 患肢作Buerger氏运动。 (5) 止痛剂及镇痛剂。慎用易成瘾止痛药如 吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞 :镇痛泵 治疗 B.药物疗法 (1) 中医中药四妙勇安汤。 (2) 血管扩张药:妥拉苏林、酚妥拉明、罂粟 碱 、硫酸镁。 (3) 低右能改善微循环，促进侧支循环。 (4) 去纤维蛋白治疗 “抗栓酶”和“清栓酶 ”。 (5) 前列腺素E1扩张血管、抗血小板。 (6) 抗生素并发感染选用广谱抗生素。 高压氧 治疗 2.手术治疗： (1) 腰交感神经节切除术：适用于一、 二期患者。手术切除24腰交感神经节 和神经链。术前应行解张试验。 (2)其他：动脉血栓内膜剥除术、大网膜 移植术、动脉旁路移植术、分期动静脉 转流术、截肢术 护理诊断 1不舒适：疼痛 与肢端缺血有关 2周围组织灌注量改变 与动脉闭塞性 病变有关 3焦虑或悲哀 与对疾病缺乏正确认识 有关 4潜在并发症：感染性休克、肢端坏疽 护理措施 1止痛 轻症口服烟酸或静脉滴注妥拉唑林、硫酸 镁等扩血管药物；应用低分子右旋糖酐，以 减少血液粘滞度和改善微循环。 对疼痛剧烈麻醉性镇痛药物，连续硬膜外 阻滞止痛。 护理措施 2保护患肢 防止外伤，注意保暖，避免受 寒，但不能局部加温。足癣者宜及时治疗。对 已发生坏疽部位，用70乙醇消毒后无菌敷料 包扎。对已发生感染创面，可选用敏感的抗生 素湿敷。对伴有明显全身感染中毒症状者，及 时使用有效抗生素控制感染。 3测皮温：应定期用半导体测温计测量肢体 皮肤温度，两侧对照，并记录，以观察疗效。 护理措施 4作好血管重建手术病人的护理： 术后患肢应平置并制动2周。 坚持作踝部伸屈运动，以促进小腿部静脉血 液回流。 观察：患肢远端皮肤温度、色泽、动脉搏动 。若出现肢端疼痛、麻木、苍白、动脉搏动减 弱或消失时，应考虑血管重建手术部位可能发 生血管痉挛或继发血栓形成，及时报告医生处 理。 防止伤口感染 健康教育 1绝对戒烟，以消除烟碱对血管的刺 激。告知病人能否坚持戒烟，将直接关 系到本病的预后，以取得病人的合作。 健康教育 2指导病人进行肢体运动，以促进侧 支循环建立。方法是：病人平卧，抬高 患肢45°，坚持23分钟，然后双足下 垂床边23分钟，再将患肢平放23分 钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反 复锻炼5遍为1次，每日34次。 健康教育 3让病人了解疾病症状、体征与疾病 程度的关系，了解症状缓解办法。注意 保护下肢，进行良好的足部护理，预防 组织受损及感染，改变不良的生活习惯 和生活方式。 辅助检查 跛行距离和跛行时间、皮温:患肢皮温较健侧 低2°。 肢体抬高试验(Buerger氏试验)患者平卧，患 肢抬高45°，3分钟后，观察足部感觉、肤色 变化；然后让病人坐起，下肢下垂于床边，观 察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白 或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块 状紫绀时，为阳性。 物理疗法 (1) 超声波 (2) 肢体负压与正负压交替疗法：正压 下促进血液回流，负压下促进血液进入 肢体组织，从而可使肢体血流增加，血 循环改善。一般为6.713.3KPa(- 50+100mmHg)相互交替，各保持1015 秒，治疗3060分钟，每日12次，10 20次为1疗程。 手术疗法 (1) 腰交感神经节切除术：适用于一、 二期患者。手术切除24腰交感神经节 和神经链。术前应行解张试验。 动脉血栓内膜剥除术、大网膜移植术、 动脉旁路移植术、分期动静脉转流术、 截肢术 护理诊断 1. 疼痛:与患肢缺血、组织坏死有关 2. 焦虑:与患肢剧烈疼痛、久治不愈有关 3. 活动无耐力:与患肢远端供血不足有关 4. 皮肤完整性受损:与患肢远端供血不足有 关 5. 潜在并发症:溃疡与感染 知识缺乏:缺乏锻炼的方法及预防知识 术前护理 心理护理。 改善下肢血液循环，预防组织损伤: 保护皮肤:用止痒药膏止痒，避免用手抓痒。 休息和运动: 缓解疼痛:血管扩张剂、中医药、麻醉镇痛或 持硬麻。 皮肤溃疡或坏死的护理:卧床休息、保持清洁 、加强换药、选用抗生素。 术后护理 1. 体位:静脉术后抬高患肢30°，动脉术后 平置患肢。 2. 病情观察:血压、脉搏、肢体温度、切口 渗血。血管重建后观察患肢远端皮温、色泽、 感觉和脉搏强度。 3. 制动:静脉重建卧床制动1周，动脉重建2 周。 4. 活动:卧床制动时多作足背伸屈活动。 防止感染:抗生素。 4指导病人正确使用弹性绷带及弹力袜 防止深静脉 血液经交通静脉逆流入浅静脉，促进静脉回流，预防 溃疡形成或促进溃疡愈合的目的。 弹力绷带注意事项：松紧度：伸入一指为宜。 包扎前应使静脉排空。从肢体远端开始，逐渐向 上缠绕。注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况 ，以判断效果。 行硬化剂注射治疗者：从踝部向上对局部作均匀 螺旋式包扎，大腿部维持1周，小腿部维持6周左右； 大隐静脉剥脱术：从足趾至腹股沟部位均匀缠绕l2 个月；非手术治疗：长期坚持每日使用弹性绷带。 弹力袜的选择 穿着时保证无皱褶。短袜应在膝下 1寸处结束，长袜应在腹股沟下1寸处结束。