分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究.pdf

摘 要 目的：目的：观察和评价分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床疗效。 方法：方法：将符合标准的病例随机分为治疗组和对照组各 30 例，治疗组采取分段外剥内 扎注射术加皮桥整形术，对照组采取外剥内扎术。观察两组临床疗效及术后并发症， 评价其治疗效果。 结果：结果：运用分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔与传统外剥内扎术相 比，两组间在临床治愈率、术后便血、肛门疼痛（术后第 7 天） 、术后感染等方面， 比较均无统计学意义(P0.05)；两组间在肛门疼痛（术后 24 小时及首次排便时） 、肛 缘水肿、肛门狭窄、肛缘皮赘残留方面，比较均有统计学意义(P0.05). Two groups of patients in terms of anal pain(24 hours after operation and the first defecation time), anal margin of edema, anal stricture, perianal skin tag legacy, were statistically significant (P0.05，表明两组人数性别构成无统计学意义。 1.1.3 两组年龄分布情况比较 治疗组年龄最小为 21 岁，最大为 57 岁，平均年龄为（46.78±12.26）岁，对照 组中年龄最小为 23 岁，最大为 59 岁，平均年龄为（45.23±13.15）岁。两组之间比 较无统计学意义（P0.05） ，具有可比性，详见表 2。 表 2 两组年龄构成情况比较 组别 总数 n 年龄分布（例） 平均年龄 （岁）（x± s） 18 岁- 30 岁- 40 岁- 50-60 岁 治疗组 30 3 8 11 8 46.78± 12.36 对照组 30 2 9 12 7 45.23± 13.15 注：经 t 检验，P0.05，表明两组年龄分布无统计学意义。 1.1.4 两组病程分布情况比较 治疗组病程在 629 年之间,平均病程 16.78 年；对照组病程在 726 年之间,平均 病程 17.23 年，两组之间比较无统计学意义（P0.05） ，具有可比性，详见表 3。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 10 表 3 两组病程分布情况比较 组别 总数 n 病程分布（例） 平均病程 （年） （x±s） 0.05，表明两组年龄分布无统计学意义。 1.1.5 两组混合痔病情情况比较 两组患者内痔均为 II 度以上表现， I 度： 便时带血或滴血， 便后出血可自行停止， 无痔脱出；II 度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；III 度：可有便血， 排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳；IV 度：可有便血，痔持 续脱出或还纳后易脱出52。两组之间比较无统计学意义（P0.05） ，具有可比性，详 见表 4。 表 4 两组混合痔病情情况比较（n） 组别 总数 n I 度 II 度 III 度 IV 度 治疗组 30 0 7 13 10 对照组 30 0 8 13 9 注：经秩和检验，P0.05，表明两组患者病情情况无统计学意义。 1.2 诊断标准 1.2.1 中西医诊断标准 参照 2006 年痔临床诊治指南52拟定诊断标准如下： （1）内痔主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、纹窄及排便困难。根 据内痔的症状，其严重程度分为 4 度。I 度：便时带血或滴血，便后出血可自行停止， 无痔脱出。II 度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。III 度：可有便血， 排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手托还纳。IV 度：可有便血，痔 持续脱出或还纳后易脱出。 （2）外痔主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感， 如发生血栓及炎症可有疼痛。 （3）混合痔主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，其中内痔表现为 II 度 以上内痔，临床主要表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。严重 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 11 时表现为环状痔脱出。 环状混合痔在临床主要为 3 个以上混合痔融为一体形成环状脱 出，呈梅花状。 1.2.2 中医证候诊断标准53 （1）风伤肠络证：大便滴血、射血或带血，血色鲜红，量或多或少，伴口渴欲 饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。 （2）湿热下注证：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起， 表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难 闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 （3）气滞血瘀证：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或 椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔 白或黄，脉弦细涩。 （4）脾虚气陷证：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚， 便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。 1.3 病例纳入、排除及脱落与剔除标准 1.3.1 纳入标准 （1）年龄在 18-60 岁,性别不限。 （2）符合上述环状混合痔诊断标准，并接受手术的住院患者。 （3）血常规、尿常规、大便常规、心电图、胸片、凝血功能、下腹部彩超、肝 肾功能均未见明显异常者。 1.3.2 排除标准 （1）肛周皮肤感染化脓、肛瘘、直肠息肉、结直肠恶性肿瘤、直肠脱垂者及可 能影响观察效果的其他肛肠疾病患者。 （2）妊娠或哺乳期妇女。 （3）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统功能障碍等严重原发性疾病，肿瘤、 糖尿病及精神病患者。 （4）年龄在 18 岁以下或 60 岁以上者。 （5）过敏体质及对一种或多种药物过敏者。 1.3.3 脱落与剔除标准 （1）出现手术创面感染、心、肝、肾功能严重异常患者。 （2）不能按规定进行治疗、自动提出终止治疗等各因素造成不能完成观察者。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 12 2 研究方法 2.1 分组 将符合各项标准的病例，按入院治疗顺序采用随机数字表法分为治疗组 30 例和 对照组 30 例。 2.2 治疗方法 2.2.1 一般方法 术前检查三大常规、肝肾功、凝血常规、胸片、心电图等，排除手术禁忌症,常 规肛周备皮，术前予结肠透析灌肠，术前 6 小时禁饮食，麻醉方式均采用腰麻，术 后 6 小时后恢复饮食，抗生素静脉点滴 3 天预防伤口感染，术后 24 小时去除肛门填 塞敷料，每日予中药坐浴(采用银川市中医医院院内制剂“消肿止痛液” ，药物组成： 大黄 20g、芒硝 10g、黄柏 15g、五倍子 30g、益母草 30g、地榆 15g、制乳香 15g、 没药 15g)，然后换药，换药时先用碘伏棉球消毒，局部外敷无菌纱布覆盖。观察记录 术后并发症（疼痛、肛缘水肿、便血、肛缘皮赘、肛门狭窄等情况）和临床疗效，客 观评价该术式的优越性和有效性。 2.2.2 手术方法 （1）治疗组 采用分段外剥内扎注射术加皮桥整形术。患者取右侧卧位，常规 消毒铺巾，充分暴露痔核，仔细观察痔核的部位、数目及分界。按环状混合痔自然分 段选择较大突出部位行外剥内扎术，如果界线不明显则考虑以母痔区为主进行分段， 合理保留肛缘皮桥的位置和数量。一般保留皮桥宽度尽量要大于 0.6cm。操作时在相 应外痔部分作放射状“V”形切口钝性剥离皮下痔组织及曲张静脉丛至齿线上 0.30.5cm 处，以大弯钳完整钳夹痔核基底部，圆针 10 号丝线贯穿钳下“8”字缝扎 痔核，距结扎点约 0.5cm 处剪除残端，后送还肛内，注意结扎的痔核一定不要在同一 个水平线上，以减少环状瘢痕狭窄。 同时指检肛管松紧度，若肛管口径小于两指，则选择肛门左后或右后位切断部分 内括约肌及外括约肌皮下部。 在保留肛管皮桥时， 若痔核较多， 并相连环状分界不清， 难以留出皮肤黏膜桥者， 可选择相对较平小的痔核做皮肤黏膜桥。 切断皮桥前首先对各创缘及赘皮边缘修剪至 整齐， 于皮赘冗长且完全脱离肌层的痔核皮桥上行横行切断。用小弯钳提起皮桥下缘 充分剥离皮肤黏膜桥下静脉团及痔组织，此时皮桥呈游离状，避开齿线横行离断剪除 多余皮赘，再仔细将修整后的皮肤黏膜桥平整覆盖在桥下组织上。用 1 号可吸收线行 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 13 针距 0.30.4cm、边距 0.20.3cm 无张力间断缝合，仔细对齐缝合断口皮桥，力求缝 合无张力使新建的肛管皮桥及黏膜桥平整。 碘伏消毒肛内后，对残余内痔用消痔灵注射液行粘膜下注射，至粘膜色粉白血管 显露清晰为止，再次消毒并按摩注射部位。注射的剂量根据痔核的性质、大小以及直 肠黏膜松弛程度而定。 检查各创缘充分仔细止血后， 复方亚甲蓝液创缘点状注射， 凡士林纱条覆盖切口， 叠形纱布加压包扎，术毕。 （2）对照组 采用传统混合痔外剥内扎术。患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，常 规消毒铺巾，充分暴露痔核，仔细观察痔核的部位、数目及分界。按环状混合痔自然 界限选择较大突出部位用组织钳提起外痔皮瓣向肛内做一梭形切口， 钝性加锐性剥离 痔核组织至齿线上 0.5cm，用弯钳钳夹痔核基底部，以圆针 10 号丝线贯穿钳下“8” 字缝扎痔核，距结扎点约 0.5cm 处剪除残端，修剪创缘彻底止血，开放切口使之引流 通畅。同法处理其它位置的混合痔，各个切口间合理选择保留肛缘皮桥，一般选择在 环状痔的较凹陷处或较平小的痔核，保留 34 条皮桥。检查各创缘充分仔细止血后， 复方亚甲蓝液创缘点状注射，凡士林纱条覆盖切口，叠形纱布加压包扎，术毕。 2.3 疗效评定标准 参照 1994 年中华人民共和国中医药行业标准54评定标准为： 治愈：症状及体征消失，创口愈合； 好转：症状及体征改善，创口愈合； 未愈：症状及体征无变化。 2.4术后观察指标 2.4.1 肛门疼痛 疼痛程度的评价采用视觉模拟评分法（VAS）, 现在常用的VAS标尺是用两端标 有0和10的10cm长的尺表示疼痛由无痛到最痛的不同级别，患者在尺上标记出最能代 表其疼痛强度的点，从0到标记点的距离即为疼痛强度评分值(分值从0到10分) 55， 以患者的主观感受评分，此方法简单易行，相对比较客观，而且敏感。 图1 视觉模拟评分法（VAS）标尺 2.4.2 肛缘水肿 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 14 无（记 0 分） ：切口边缘皮肤柔软，无异常突起； 轻度（记 1 分） ：切口周围组织轻微隆起，皮纹存在； 中度（记 2 分） ：切口周围组织明显隆起，皮纹不明显； 重度（记3分） ：切口周围组织严重隆起，皮纹消失，皮肤发亮。 2.4.3 便血 无（记 0 分） ：无出血； 轻度（记 1 分） ：便纸染血； 中度（记 2 分） ：便时滴血10 滴； 重度（记3分） ：便时滴血10滴。 2.4.4 肛缘皮赘 无(记 0 分)：光整，无皮赘； 轻度(记 1 分)：有 1 个赘皮； 中度(记 2 分)：有 2 个赘皮； 重度(记 3 分)：有 3 个或以上的赘皮。 2.4.5 肛门狭窄 根据患者排便困难程度及指诊情况拟定评分标准如下: 无（记 0 分） ：无狭窄； 轻度（记 1 分） ：排软便需努挣，食指通过困难； 中度（记 2 分） ：排便困难，食指不能通过； 重度（记3分） ：排便困难，小指通过困难。 2.4.6 感染 术后创面局部有压痛或可触及硬结，局部红肿热痛或伴有全身症状。可见脓性分 泌物，有实验室检验感染指标。 2.5 统计方法 采用 SPSS17.0 统计软件，计量资料用平均值±标准差(x± s)表示，计数资料的 比较用 2检验，计量资料的比较用 t 检验，等级资料采用非参数秩和检验。以 =0.05 为检验水准，P0.05，无统计学意义，具体情况见表 5。 表 5 两组总体疗效比较 组别 总数 n（例） 治愈（例） 好转（例） 未愈（例） 治愈率（%） 治疗组 30 30 0 0 100 对照组 30 30 0 0 100 注：经 2检验， P0.05，表明两组间治愈率无统计学意义。 3.2 肛门疼痛情况比较 术后 24 小时：疼痛平均积分治疗组为 3.95±1.23，对照组为 5.85±1.53，两组经 t 检验，P24 小时） ：疼痛平均积分治 疗组为 6.85± 1.63，对照组为 8.75±1.68，两组经 t 检验，P0.05，两组间差异无统计学意义，具体情况见表 6。 表 6 术后肛门疼痛情况比较(x±s) 组别 术后 24 小时 第 1 次排便时（24 小时） 术后第 7 天 治疗组 3.95± 1.23 6.85± 1.63 4.45± 2.09 对照组 5.85± 1.53 8.75± 1.68 4.50± 1.00 3.3 肛缘水肿情况比较 术后 3 天观察患者肛缘有无水肿情况, 统计方式使用秩和检验,结果示 P0.05,两组间无统计学意义，详见表 8。 表 8 术后 7 天两组便血情况比较（n） 组别 总数（例） 无 轻度 中度 重度 治疗组 30 0 22 8 0 对照组 30 0 17 12 1 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 16 注：两组间经秩和检验，P0.05，无统计学意义。 3.5 肛缘皮赘情况比较 观察术后 7 天两组患者肛缘皮赘有无情况，经秩和检验，P0.05，无统计学意义。 4 结论分析 4.1 疗效分析 本次研究资料中的60例患者均为银川市中医医院肛肠科收治住院的患者,两组患 者的一般资料无统计学差异(P0.05)。两组治愈率均达到 100%，两组间比较无统计 学意义(P0.05)。 4.2 并发症分析 4.2.1 术后肛门疼痛分析 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 17 术后两组患者都出现有疼痛，两组在术后 24 小时排便及第 1 次排便时疼痛差异 有统计学意义，第 1 次排便时疼痛显著高于术后 24 小时疼痛，但随着时间的延长， 至第 7 天时疼痛下降。 术后疼痛与术中肛管皮肤的损伤及外来刺激引起括约肌痉孪等 因素有关，治疗组较好的保护了肛管皮肤，完全清除了血栓，同时部分内括约肌被切 断，减轻了因内括约肌痉孪而引起的疼痛。 4.2.2 术后肛缘水肿的分析 治疗组和对照组均有出现肛缘水肿， 观察时间取肛缘水肿最明显易发生的时间段 即术后第三天，两组间水肿程度明显不同，具有统计学意义(P0.05)。治疗组以便纸染血为主，对照组以便时滴血为多，考虑与所选观察时间较 短有关，结果无显著性差异。其中对照组 1 例患者于术后 7 天排便时出现大出血,因 处于痔核脱落期且患者大便干结用力努挣，造成血管损伤出血。 4.2.4 肛缘皮赘存留的分析 治疗组仅有 2 例出现轻度肛缘皮赘，对照组有 16 例轻、中及重度肛缘皮赘，治 疗组和对照组有统计学意义(P0.05)。治疗组对保留皮桥行整形术，剥离皮下迂曲静 脉团及血栓，仔细缝合，使皮桥平整紧贴创面，有效的防止黏膜下垂外翻，使肛缘恢 复平整光滑。 4.2.5 肛管狭窄的分析 治疗组术后患者观察期间未出现肛门狭窄,两组间比较有统计学意义(P0.05)。 治疗组更好的保护了肛垫及肛管皮肤，损伤少,一部分患者结合病情给予了内括约肌 部分切断，从而扩大了肛管口径,使肛管直肠压力趋于正常,避免了肛门狭窄的发生。 4.2.6 术后感染情况分析 两组患者术后均采用预防性使用抗生素 3 天， 术后两组均没有局部创面或全身感 染病例出现。 5 讨论 5.1 本术式的理论基础 近现代，人们对痔的病理病机认识发生了很大的转变，肛垫下移学说已经得到了 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 18 较广泛的支持。对于治疗环状混合痔，一直在研究发展一种既可以治愈疾病，又能保 护正常的肛管组织结构的手术方式 56。目前临床实际应用中的治疗环状混合痔的手 术方式比较多, 每种术式都各有优缺点，尚无统一的定论。环状外痔，尤其是其结缔 组织外痔的治疗向来是个难题， 其病史长， 可包含皮下曲张静脉丛、 血栓及水肿组织， 结缔组织增生严重，肛管皮肤松弛、下移、脱垂和外翻，缺乏弹性，有文献报道保留 齿线悬吊术57、分段齿形外剥内扎术58等对治疗环状混合痔有较好的疗效，但是对 于环状赘皮的处理亦未能明确。 临床常见因为切除了过多的肛管皮肤而造成肛门狭窄 或者因为残留赘皮太多而引起患者不满的现象。如果切除的组织过多,术后可伴有一 定程度的肛门失禁或肛管狭窄59。肛垫肛管移行区（ATZ）上皮是诱发排便的感觉中 心，如果被严重破坏，便意感可消失，直肠内的粪便会产生淤滞现象60。 综上，我们遵从痔的治疗原则，在痔研究的新概念与病理进展的指导下，尽量不 破坏或少破坏肛垫组织，减少肛管皮肤损伤，尽量保留更多的正常组织和肛垫，我们 设计出“分段外剥内扎注射术加皮桥整形术”治疗环状混合痔。对环状内痔的处理， 有选择地部分结扎切除发生病理改变的肛垫、脱垂内痔及痔动脉区内痔，对非痔动脉 区的细小内痔，采用消痔灵硬化注射，既可避免肛垫过度损伤，又使局部组织产生炎 症粘连，将肛垫及肛管部位组织向上“悬吊” ，并使局部血管闭塞，肛垫血供减少， 痔块萎缩，出血缓解。对外痔的处理，采用分段切剥、潜行剥离、皮桥整形、切缘封 闭注射的办法。肛周缘分断梭形切口，有利于减压和引流，减轻水肿和疼痛，避免感 染。将两切口间的赘皮横切横缝，使对合整齐愈合快，静脉和淋巴回流通道建立相对 迅速，减轻水肿，保留了更多的肛管及肛缘皮肤，减小了创面。术毕创缘注射复方亚 甲蓝液，有助于防止术后疼痛和因疼痛痉挛所致的水肿、排尿困难及排便障碍。最大 限度的保存了正常的肛垫组织及肛管上皮,保护了肛门正常的生理功能。 5.2 并发症的产生原因及处理 5.2.1 术后肛门疼痛 人体的肛门及周围区域由于神经分布较丰富，痛觉非常敏感，多种刺激都可以引 起肛门部明显的疼痛。术后麻药消失后切口暴露，疼痛比较明显，大部分病人需服用 止痛药,首次排便时对照组患者疼痛较治疗组重，可能是内括约肌痉挛导致的较为剧 烈的持续性疼痛，还有部分病人因为肛缘或肛管上如有缝扎线，疼痛也较明显，治疗 组皮桥整形，使肛周皮桥及创面边缘平整，降低了创缘水肿的发生几率，部分内括约 肌切断后，肛门直肠压力趋于平衡，减少了肌肉痉挛的发生，从而疼痛减轻。术后一 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 19 周疼痛无显著差异，与创面肉芽已生长，部分炎性水肿逐渐消退有一定关系。 5.2.2 肛缘水肿 肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状，一般将 因局部循环障碍、血管渗透压增加、淋巴回流障碍，使组织内渗透压增加而引起的水 肿，称为充血水肿，因肛管及肛缘感染引起的水肿，称为炎性水肿，临床上这两种原 因常同时存在，互相渗透形成肛缘水肿61。 我们总结环状混合痔术后肛缘水肿的原因主要有61:a.切除皮肤， 缝合、 结扎等操 作不当影响肛门部淋巴血液回流，常引起术后切口皮瓣水肿、发炎。b.环状内痔一次 全部结扎，或注射造成血液回流障碍，或痔核脱出嵌顿、血液回流受阻引起水肿。c. 创面局部感染，炎症刺激下引起水肿。d.肛门疼痛导致括约肌痉挛,肛门皮下静脉丛剥 离不彻底,术后静脉回流发生障碍。 e.术后不能按时排便， 大便干结堆积， 排便时怒挣， 压迫直肠肛管，使静脉及淋巴回流受阻。临床上预防水肿必须手术中操作细致，尽量 减少对组织的损伤。术后保持大便通畅，按时中药熏洗或温水坐浴，预防性应用具有 促进静脉回流、降低血管通透性的药物。 5.2.3 便血 两组病人便时都不同程度出现少量出血，无一例发生大量的搏动性出血，少量出 血多是由于粪便对创面摩擦出现手纸染血。术后出血原因主要有：手术操作不当，术 中出血点未作妥善处理，术后结扎线松脱；换药时强力牵拉结扎线，造成结扎点创面 撕裂出血；痔核结扎残端脱落期，患者剧烈运动及大便干硬用力努挣造成创面出血。 每天坚持换药致伤口基本愈合后出血可自行缓解无需特殊止血。 在临床观察中治疗组 术中虽然切断了部分内括约肌下缘，但只要仔细止血，并不会增加出血的危险。 因此，手术中认真充分止血是预防原发性出血的关键。术后让病人注意休息，避 免在结扎线脱落期做剧烈运动，保持大便通畅。换药时动作要轻柔，同时也减轻病人 的疼痛。对于术后病人出血量较多，处于休克或半休克状态时，要立即给予输液或输 血，迅速扩充血容量，纠正休克。同时应用止血和抗菌药，以改善血凝，控制感染。 清除肠腔内积血，在肛门镜协助下，找到出血点，及时缝扎止血。 5.2.4 肛缘皮赘 环状外痔尤其是结缔组织外痔的治疗向来是个难题，其病史较长，可包含皮下曲 张静脉丛、血栓及水肿组织，结缔组织增生严重，肛管皮肤松弛、下移、外翻，缺乏 弹性，皮肤增殖成赘，临床常遇到因为切除了过多的肛管皮肤而造成肛门狭窄或者因 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 20 为残留赘皮太多而引起患者不满的现象62。 我们通过皮桥整形， 横形切断瘀赘皮桥并 行并断端缝合，修剪创缘，可以有效将肛缘瘀赘皮肤去除，使肛缘恢复平整光滑。 5.2.5 肛门狭窄 术后症状主要为排便不畅，大便变扁、变细，并逐渐加重。对狭窄病人，宜早期 扩肛，扩张时不宜用力过猛，应每日 1 次或间日 1 次，逐渐加大扩张范围。红外线照 射和电透热疗法，对轻度狭窄有一定疗效。肛管皮肤弹性较差，手术时一定要尽量保 存肛管皮肤，为此要选择合理的术式和切口角度。切口尽可能呈放射状，最好不作环 状，以防瘢痕收缩引起狭窄；混合痔结扎切除点与内痔注射点也不能在同一平面，避 免引起肛管直肠环状狭窄。治疗组遵循以上原则下，避免了过多的结扎，因此有效的 防止了术后肛门狭窄的发生。对照组术后有 5 例出现肛门狭窄， 可能因术中损伤了过 多的肛管皮肤而致，均积极进行了手法扩肛，后期恢复良好。 5.3 本术式的优点 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔应用优势突出。 遵从痔的治疗 原则，在痔的新概念和病理新进展的理论指导下，设计出的一种术式。硬化剂注射造 成无菌炎症使组织相互粘连，可以将下移的肛垫上提固定。同时由于痔是病理性肥大 的肛垫，Tre1tz 肌纤维发生变性，因而注射法可避免过多结扎及切除内痔区粘膜，更 好的保护正常肛垫组织。对皮桥做整形，使肛门及切缘外观平整，减轻术后疼痛和水 肿以及切口污染的可能，同时传统开放状切口有利于引流。因此，通过对比治疗组术 式有以下优点：疗效确切，肛门肛管功能及正常肛垫组织结构损伤少，术后肛门部疼 痛、肛缘水肿、肛管狭窄及遗留皮赘等并发症少。 （1）防止肛管狭窄。传统外剥内扎术，即使给予切断部分肛门内括约肌，肛管 皮肤部分无狭窄，但在齿线上常容易形成狭窄环。本术中保留更多的粘膜，注重结扎 点的选择与消痔灵注射结合，避免了瘢痕收缩形成狭窄环。 （2）减少水肿的发生。分段结扎张力小，彻底剥除皮下曲张静脉团，有利于血 液回流，减轻局部血液、淋巴回流障碍，以及减少体液在组织间隙积存，从而减少了 肛缘水肿的发生63。 （3）减轻疼痛。疼痛是肛肠手术术后的常见问题，术中我们潜行剥离了所保留 皮桥下的曲张静脉及血栓，防止了由于水肿引起的疼痛。其次手术行分段结扎，肛管 张力减小，并且部分病人结合切断部分内括约肌，从而使之减少对括约肌的刺激，减 轻了由于括约肌痉挛引起的疼痛。 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 21 （4）防止复发。本手术更多的保护了肛垫和肛管皮肤的完整，采用消痔灵注射， 保护了肛垫并且对其有上提固定的作用， 有效地预防肛垫组织病变下垂而引起疾病复 发。 （5）避免术后黏膜外翻。对皮桥做整形术，并仔细剥离皮下静脉丛及血栓，修 整皮桥，肛管皮肤隆起减少，同时痔粘膜的结扎与消痔灵注射共同作用，对松弛下滑 的组织上提固定，有效地防止了外翻。 5.4 本术式的特色和创新性 5.4.1 本术式的特色 (1)中西医结合，保护肛管功能：本术应用祖国医药的注射硬化剂对痔核的萎缩 作用的优势，结合西医切除缝扎整形外科治疗的优点，设计并应用拥有中西医结合特 色的“分段外剥内扎注射术加皮桥整形术”综合手术方式治疗环状混合痔。中西医结 合治疗注重保护肛管功能的良好性，手术减少对肛管皮肤及肛垫组织的损伤，减轻了 术后并发症和后遗症。 (2)临床疗效好：以保障临床显著疗效为原则，辩证施治，整体化与个体化治疗 相结合，临床治愈率 100%，并且减轻了术后疼痛、肛缘水肿、肛缘皮赘残留及肛门 狭窄等并发症及后遗症。最大程度上减轻病人痛苦， 注重减小肛门肛管形态和功能的 损伤，防止疾病的复发。 (3)适应社会和经济的实用：在临床工作中针对环状混合痔患者，在保证良好临 床疗效的前提下，从符合社会需求、降低患者医疗费用出发，使手术简便易行、适应 更大群体。 5.4.2 本术式的创新性 在继承并发展祖国医学特色、 发掘临床疗效显著的优势术式、遵从痔的治疗原则 下，汲取临床经验，结合痔研究的新概念与病理解剖新认识，设计“分段外剥内扎注 射术加皮桥整形术”综合手术方式治疗环状混合痔。在保证临床治愈率的前提下，既 避免了传统外剥内扎术过多损伤肛垫组织及肛管皮肤， 又更多的保护肛门肛管皮肤组 织形态和功能的完整性，减少了肛门肛管狭窄等并发症。 应用整形术即肛缘皮桥部分 横行切除并断端缝合，可有效减少肛缘水肿、皮赘残留的难题，使肛周恢复平整，保 护肛门形态。结合注射疗法，将消痔灵液行单纯粘膜下层注射，达到消除内痔脱出、 恢复肛周的平整的作用，又降低感染机率，最大程度的保护肛垫组织并促进肛垫上提 粘连固定恢复正常及防止复发，从而保护肛门正常功能。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 22 5.5 本术式的重要环节及注意事项 (1)首先要保证安全有效的麻醉，我们采用的是腰麻即蛛网膜下腔麻醉，手术开 始前确保肛门括约肌充分松弛，以保障手术操作的顺利进行， 同时可减少不良反应的 发生。 (2)环状混合痔手术中常切断部分内括约肌以松解肛管，可减少术后肛门狭窄与 疼痛的发生率，本术式根据术中情况，对术前肛门偏紧，术中结扎组织较多者予以切 断部分内括约肌，减少术后并发症的发生。熟练掌握操作要点，术中要根据痔自然段 间位置及肛门松紧程度，选择松解肛门括约肌的位置与切口大小。如松解肛门括约肌 过多，有可能致大便失禁，松解肛门括约肌过少则不能减轻肛门狭窄，且术后易致皮 肤黏膜撕裂。 (3)痔核上提、缝扎时应避开大的血管，以免造成大出血，结扎点避免处于同一 平面。止血钳钳夹提起痔组织时，避免过多钳夹皮肤，以减小创面，切开钳下组织时, 不宜过深,以减少出血。同时尽量减少齿线附近的移行上皮区和肛管皮肤的创伤。消 痔灵注射选用小细针头，避免注射过深，切不可注射到肌层，以免引起血肿和感染。 (4)环状混合痔切口根据痔核的自然分界选择，避免为彻底切除痔而使创面过大 造成的肛管皮肤严重缺损。术中注意保护肛门组织， 对外痔作狭长的梭形切口潜行剥 离，使皮桥尽可能保证较大宽度。皮桥整形时要避开齿线横行离断剪除多余皮赘，再 仔细将修整后的皮肤黏膜桥平整覆盖在桥下组织上。用 1 号可吸收线行针距 0.30.4cm、边距 0.20.3cm 无张力间断缝合，仔细对齐缝合断口皮桥，力求缝合无张 力使新建的肛管皮桥及黏膜桥平整。 5.6 问题与展望 通过初步临床观察，本术式治疗环状混合痔近期疗效确切，较传统外剥内扎术具 有一定的发展优势。由于时间的有限、人力及物力的相对不足，对于环状混合痔术前 及术后的更多细节方面，如肛管动力学的肛管收缩压、肛管静息压、排便反射及括约 肌损伤程度作为疗效观察指标的研究目前相对欠缺。同时由于观察样本量相对较小， 以及随访时间较短，目前的结果与远期观察结果尚待进一步验证。因此，希望能通过 提高熟练程度，进行大样本及多中心综合对比临床研究，提供更科学、更全面及远期 疗效的研究，促进环状混合痔的临床治疗研究发展。 分段外剥内扎注射术加皮桥整形术治疗环状混合痔的临床研究 23 结 语 环状混合痔是肛肠科的常见病多发病，保守疗法效果不佳， 目前仍以手术治疗为 主。 治疗环状混合痔的传统术式为外剥内扎术， 因其操作简便易行， 临床应用较广泛， 但随着痔的治疗研究进展，其已不能完全符合目前临床治疗中的需求，故在临床中我 们从多方面改良了传统外剥内扎术。通过观察和比较其临床疗效、术后并发症及后遗 症等情况，我们发现分段外剥内扎注射术加皮桥整形术明显优于传统外剥内扎术，能 在保证治愈率的基础上，有效地减少了肛管上皮及肛垫组织的损伤，减轻了术后肛门 疼痛，降低了术后肛缘水肿及肛管狭窄的发生率，减少了肛缘皮赘的残留，可避免再 次手术，减少病人的痛苦，同时该术式具有相对经济的优势。本术式是一种疗效确切 且安全的治疗环状混合痔的方法，值得临床进一步推广应用。 陕西中医学院 2013 届硕士学位论文 24 参考文献 1韩宝，张燕生.中国肛肠病诊疗学M.北京：人民军医出版社，2011.174. 2石焕芝，王力璞，马路等.肛门直肠疾病流行病学分析J.中国肛肠病杂志， 2000,20(3):10-12. 3吴在德， 吴肇汉.外科学 （第七版） M.北京： 人民卫生医出版社， 2008.506-509. 4MacRae HM,Mcleod RS.Comparison of hemorrhoidal treatment modalites.Ameta analysisJ. 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