2017最新生产事故调查报告

1 / 28 2017 最新生产事故调查报告 生产事故调查报告该怎么写 ?有哪些格式规范 ?以下是小编收集的 2017 最新生产事故调查报告范文，仅供大家阅读参考 ! 2017 最新生产事故调查报告范文 20 5 月 4 日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车 (云 P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程 30 栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时 ，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12 点 37 分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查 ;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长 等单位同志到了现场，全2 / 28 面展开了 “54” 安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。 5 月 5 日上午 9： 00 时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下： 一、事故发生的背景情况 四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施 工企业，具有建筑施工资质证书、安全生产许可证书等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云 P:13531 是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇 (身份证： 5332241986021627)是属舅侄关系 . 二、事故发生的经过 20 5 月 4 日中午 12 点左右，云 P:13531 自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期 30 栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由 于车辆后轮负荷太重，引起车辆云 轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。 3 / 28 就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。 三、事故造成的人员伤亡和经济损失 “54” 事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身 份证号： 533224196710201656 属四川省泸州市建设工程公司农民工 ;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约 30 万元。 四、事故发生的原因和事故性质 根据生产安全事故和调查处理条例的规定和企业职工伤亡事故分析规划的要求， “54” 安全生产事故发生的原因如下： 一、直接原因 1、运砖车辆云 P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业 ; 2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸 出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔4 / 28 哈的头部，至使沙尔哈死亡。 二、间接原因 1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区 ; 2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。 三、事故性质 通过调查、取证后认定： 20 5 月 4 日上午 12： 00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业 造成的安全生产责任事故。 四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚 四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十四条第一款、第三款、第四款及建设工程安全生产管理条例第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。 沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，5 / 28 但因 沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。 六、事故防范措施和建议。 1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合 “ 全县安全生产隐患集中排查整治专项行动 ” 对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝 “54” 事故相类似的事故再次 发生。 2、 “54” 事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54” 事故的认真分析，特提出以下整改建议： (1)明确内部安全管理分工和职责 ; (2)健全内部安全生产规章制度 ; (3)把安全生产责任落实到人 ; (4)加强现场安全管理和设备检修 ; (5)加强安全生产知识的教育和培训。 (6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。 (7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。 6 / 28 (8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。 调查组成员签字： 2017 最新生产事故调查报告范文 王 伤事故报告 一、事故经过 20月 8日下午 2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王 手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下： 13:30 上班，加工 20圆钢做成 S 型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约，其只有两个 30小孔可作为起吊点，周边只有 5间隙。 钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王 场指挥 )、马 场具体操作维修工 )，袁 场检修辅助人员 )。下午 14:15，王 振海、王 到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王 手拉葫芦，马振海、王 着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约 150后，王 在王 右手边 )在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是 否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。 7 / 28 王 高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王 手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王 即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王 平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德 266 医院，并联系 266 医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王 往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李 华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到 6月 9 日上午 8:00 手术完成。 二、安全生产事故分析： 20 6 月 8 日下午 2 点 30 分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王 写事故经过，事故受伤者王 马振海协助王 起吊圆锥内吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王 个手指剪断。事故发生后，王 即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。 事故发生后赵 x、郝 x 坤到现场了解情况。还原现场情况同王 写经过一样，王 在靠近门口位置，马振海 在其左手边，王 其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马 端低，王 端已经超过短头上沿有 150 毫米，王 指在上四个手指在下双手往下8 / 28 压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有 5 毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王 左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。 事故分析如下： 1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。 2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件 起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。 3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。 4、检修前没有进行详细的方案论证。 5、王 新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。 6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。 7、在本次事故中生产副总经理赵 产部经理尚 术部经理于 电维修车间主任王 有不可推卸的责任。 三、教训 本次事故的 教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训： 9 / 28 1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。 2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。 3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。 4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的 合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。 5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。 6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重 不足。 四、整改措施 1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训 (厂矿、车间、班组 )满 48 课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于 8 课时。 2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班10 / 28 前班后会，要求参与 施工的全体人员参加。 3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。 4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。 5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。 6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、 工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。 7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。 8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内 24 小时常备车况完好的值班车辆 1 辆，以便紧急使用。 9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。 业有限公司 x 月 x 日 11 / 28 2017 最新生产事故调查报告范文 20 6 月 25 日 2 时45 分许，郑州市金水区 西关虎屯新区 4 号楼 2 单元 1 层楼梯间发生火灾，造成 15 人死亡、 2 人受伤，过火面积 4 平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省长谢伏瞻、副省长李亚、张维宁等分别做出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。 按照省政府领导重要批示要求和火灾事故调查规定(公安部令第 108 号 )规定，参照生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号 )规定，报请省政府批准，省安全监管局、监察厅、公安厅、消防总队、总工会和郑州市人民政府等派出有关人员，于 20 7 月 1 日成立省政府郑州金水区西关虎屯新区 “625” 重大火灾事故调查组 (以下简称事故调查组 )，并邀请省检察院派员参加。同时委托公安部消防局沈阳火灾物证鉴定中心和郑州大学材料科学与工程学院，分别对火灾现场海绵残留物和电缆线、塑料端子氧指数进行鉴定测试。 事故调查组按照 “ 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 ” 的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和 事故防范12 / 28 措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 (一 )西关虎屯新区情况 西关虎屯新区位于郑州市金水区经三路以西、东风路以南，东邻金成国际广场，西邻河畔人家小区。小区共有楼房5 栋，砖混结构，总建筑面积 38000 平方米，由北向南依次为 1 至 5 号楼，均为 7 层单元式住宅。每栋建筑均含 4 个单元，由东向西依次为 1 至 4 单元。小区设南、北 2 个出入口，北侧出入口为人员和车辆出入主通道。小区内设有室外消火栓 2 个。起火建筑为 4 号楼。 可办理情况 1996 年 8 月，金水区关虎屯村委会获得郑州市城市规划管理局颁发的建设用地规划许可证。 1997 年 6 月，金水区关虎屯第三村民组获得金水区城建环保局颁发的建设工程规划许可证，郑州金成房地产有限公司获得金水区城建环保局颁发的建设工程规划许可证。 1998 年 5 月，郑州市人民政府作出关于郑州金成房地产有限公司申请办理土地使用权出让的批复，同意办理该公司使用原金水区关虎屯第三村民组国有土地 (建设用地 )平方米 (亩 )的出让用地手续。 1998 年 6 月，金水区关虎屯第三村民组获得郑州市土地管理局 颁发的国有土地使用证。 13 / 28 西关虎屯新区为关虎屯村第三村民组自用村民住宅小区，隶属关虎屯村委会，公共秩序维护由村委会治安巡逻员负责，清扫保洁由村民组聘请人员负责。第三村民组属村民自治组织，实行自我服务、自我管理，财务独立核算。村民组副组长实行聘用制，张凯负责维护用户水电工作，楚二宝负责安全生产、消防、卫生、民事调解工作。小区电费由村民自行缴纳，保洁、垃圾清运、公共用水用电及村民用水等，从集体收入中支付。 西关虎屯新区日常消防安全工作由关 虎屯村村民委员会第三村民组具体实施。村民组为每户村民配发两具 4 公斤干粉灭火器，并发放消防安全宣传资料，每年对灭火器进行一次维护保养。小区住宅楼道内乱存乱放杂物、电动自行车充电等现象比较普遍，住房车辆随意在道路停放，长期占用消防车通道。 (1)供电情况。该小区由国网郑州供电公司 110 千伏农科变电站 10 千伏出线 “ 科 11 板 ” 供电，对该小区居民供电的 10 千伏变压器共有 2 台， 1 号楼、 2 号楼、 3 号楼使用 “ 金城公司 1#” 变压器供电， 4 号楼、 5 号楼使用 “ 金城房地产宿 7#” 变压器供电。其中 “ 金城房地产宿 7#” 变压器型号14 / 28 为 伏安，出 2 条集束导线分别向 4 号楼、 5 号楼供电，集束导线型号为 0 。 4 号楼 2 单元接户线为单回路四根 线，由 1 至 2 层转角平台外墙通过针刺线夹 “T 接 ” 进入楼内，分 14 个回路通过瓷插式熔断器接入电表 (型号 电表出线端接有 气开关 (另有 2 户分别为 空气开关出线汇集后经套管穿过楼板孔洞进入 1 层，在 1 层用户接线箱内与每户原有线路接通。小区楼梯间照明、路灯照明、网通基站等统一由现用 电户名为 “ 郑州市金水区柳林镇关虎屯村第三村民组 ” 的三相动力表供电，此电表安装在 5 号楼西墙表箱内。楼梯间照明供电线路沿墙架空敷设，在 4 号楼 2 单元门洞东侧穿墙，穿管沿内墙接入 1 层用户接线箱内。接线箱内相线采取绞接，中性线 8 路通过接线端子排连接， 7 路绞接，接地线通过接线端子排连接。 (2)居民照明用电建设单位及建设情况。河南建筑工程公司七分公司，负责人吴新明，注册登记日期 1999 年 3 月，经营范围水电房屋维修、建筑材料、机械设备租赁。 2016 年7 月该公司注销。 郑州东城建筑工程配套有限公司，原名郑州 市城乡建筑配套公司， 2001 年 12 月更名，公司法人徐丙辰，经营范围房屋建筑工程施工总承包壹级。邢国为该公司项目经理。 该小区新建时实行总表供电， 4 号楼用户电表集中装设15 / 28 在楼梯间 1 层入口处，表箱嵌入 1 层入口东侧墙上。 2000 年12 月，邢国以河南建筑工程公司七分公司第五项目部的名义与西关虎屯第三村民组签订了一户一表改造合同，自 2001年 2 月至 2002 年 8 月，分 4 次以郑州市城乡建筑配套公司的名义收到一户一表工程款 685800 元。 2002 年 6 月 20 日原郑州市电业局东区分局受理了西关虎屯新区 280 户居民的一户一 表照明用电申请， 7 月 6 日检验合格， 10 月 10 日装表送电。新装设的表箱位于楼梯间 1 至 2 层转角平台墙上，原电表箱废弃空置，原电表箱下部用户接线箱仍在使用，原电表箱与用户接线箱之间隔板内侧留有宽 7 厘米的间隙。原有的每幢住宅楼总电源进线空气开关废弃。 (3)电工管理情况。该小区日常用电管理由村民组聘用的电工负责。楚俊伟 1993 年至 2016 年初任第三村民组电工，2016 年至今徐建峰任西关虎屯新区电工。 1999 年，薛增旺(2016 年 12 月 26 日取得特种行业操作证，作业类别为低压电工作业，有效期至 2019 年 12 月 26 日 )以郑州中牟官渡电气化工程有限公司名义与第三村民组组长燕卫东签订日常维修合同，负责西关虎屯新区用电维修，小区电气方面出现问题，由小区电工联系其到场维修。 该小区配电线路未装设短路保护和过负荷保护，违反了低压配电设计规范 (和低压配电设计规范 ( ;每幢住宅的总电源进线未设剩余电流16 / 28 动作保护或剩余电流动作报警，每套住宅进户线截面均为 4平方毫米铜质导线，违反了住宅设计规范 (和住宅设计规范 ( 规定 ;该小区用户接线箱内布线混乱，导线绞接现象普遍，部分接线端子采用热熔塑料制品，部分导线连接未采用端子排或汇流排，违反了建筑电气工程施工质量验收规范 (、条。 (二 )房屋租赁及住宿情况 火灾遇难及受伤人员为郑州大浪淘沙时尚酒店有限公司员工，租住房屋为 4 号楼 2 单元 7 层西户，房主张巧枝。2016 年 11 月 4 日，张巧枝与郑州大浪淘沙时尚酒店有限公司签订房屋租赁合同， 20 3 月 1 日续租一年。该户建筑面积约 120 平方米，户型为 3 室 2 厅 1 厨 1 卫。现该房屋除卫生间外，其 余房间用作集体宿舍，常住人员 19 名。火灾发生时，共有 17 人居住。 (三 )大浪淘沙时尚酒店相关情况 大浪淘沙时尚酒店位于郑州市农科路与政七街交叉口，法定代表人郭占良，现已撤资，实际控制人为郑存杰。酒店总经理刘华负责日常管理，下设保安部、质检部、人力资源部等。人员招聘和培训由人力资源部负责，消防培训和演习由保安部负责，员工宿舍安全、消防、卫生等检查由质检部负责。酒店制定有消防安全教育培训、疏散演练等制度。分别于 2016 年 5 月 12 日、 9 月 21 日、 11 月 17 日和 20 117 / 28 月 12 日、 3 月 16 日对员工 进行了灭火救火、疏散逃生演练和消防安全培训， 20 3 月郑州市消防支队在大浪淘沙时尚酒店组织一次消防知识培训。 2016 年至今， 16 名伤亡人员中 11 人参加了培训。酒店对新上岗员工采取发放消防知识手册、部门培训方式进行消防培训。 二、事故发生经过及应急救援情况 (一 )事故发生经过 20 6 月 25 日 2 时 47 分许，金水区西关虎新区 4 号楼 2 单元一层楼梯间用户接线箱内起火冒烟， 2 时 48 分接线箱内出现火苗并报警，火苗引燃箱内存放的纸张，火势通过接线箱上方间隙，燃着了原电表箱内存放的可燃物，烟 气、火势从箱体缝隙和孔洞突破，向上作用于 1 至 2 层转角平台孔洞处导线束，引燃烧毁绝缘皮，导致线路短路、熔断 ;向外作用于箱下方可燃物。同时，导线束短路喷溅的熔珠和燃烧掉落的绝缘层引燃下方可燃物，楼梯间内放置的电动自行车、自行车、座椅等被引燃后产生大量高温有毒烟气，沿楼梯间向上蔓延。 7 层西户集体宿舍居住人员获知火情后，在着火过程中相继逃出房间， 1 人烧伤后逃出楼栋， 16 人未能逃离起火建筑。事故造成 15 人死亡， 2 人受伤。 (二 )应急处置情况 6 月 25 日 2 时 50 分 12 秒，郑州市 119 指挥中心接到报警后， 先后调集特勤二中队、经五路中队共 8 辆消防车 4018 / 28 名官兵到场处置。 3 时 8 分，特勤二中队到达现场，发现 4号楼 2 单元 1 层楼梯间用户接线箱、电动自行车及其它物品等正在燃烧。由于消防通道被占用，消防车无法进入小区，救援人员铺设 140 米水带灭火时，发现用户接线箱线路带电伴有打火现象，随即改用点射扑救，并组织现场警戒保护。3 时 18 分，明火被扑灭，搜救组逐层搜救被困人员。郑州消防支队全勤指挥部到达现场后，将官兵编为 7 个搜救组，先后在楼梯间 1 层搜救出 1 人，在 1 层至 2 层楼梯转角平台处搜救出 7 人，在 2 层至 3 层楼梯转角平台处搜救出 4 人，在4 层至 5 层楼梯转角平台处搜救出 2 人，在 6 层至 7 层楼梯处搜救出 1 人，在 7 层屋面平台搜救出 1 人，共搜救出 16名被困人员，由 120 急救车送往医院救治。 火灾发生后，金水区区委、区政府和郑州市委、市政府迅速启动应急预案，组织开展救治处置工作。省政府副省长李亚、公安部消防局、省安全监管局、省消防总队有关负责同志先后赶赴现场指导火灾扑救和善后处理。 三、事故原因分析和性质认定 (一 )直接原因 4 号楼 2 单元 1 层楼梯间用户接线箱内电气线路单相接地短路，引燃箱内存放的纸张等可燃物，是事故 发生的直接原因。 (二 )间接原因 19 / 28 郑州东城建筑工程配套有限公司项目经理邢国在居民照明用电工程改造中，对原有的每幢住宅楼总电源进线空气开关废弃不用，新改造工程没有按规定装设短路保护和过负荷保护，电气线路发生单相接地短路时不能有效切断电源 ;用户接线箱内布线混乱，导线绞接现象普遍，部分接线端子采用热熔塑料制品。 居民照明用电工程改造后，原电表箱未拆除，且与用户接线箱均未加锁具保护，用户接线箱与原电表箱内存放纸张、电动自行车充 电器、雨伞、鱼篓、渔具袋、马扎等可燃物 ;楼梯间一层放有自行车、电动自行车、转椅、金属椅、折叠椅、马扎等物品，起火后释放大量高温有毒烟气，烟气沿楼梯间迅速蔓延，形成 “ 烟囱效应 ” ，人员无法安全逃生。 大浪淘沙时尚酒店租住在起火单元 7 层西户的员工获知火情后，在不明火情情况下盲目逃生，强行穿越充满高温有毒烟气的楼梯间， 15 人死伤于建筑楼梯间内。 西关虎屯村民委员会未按规定组织制定村民防火公约，组织开展防火检查巡查工作不力， 检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。 20 / 28 原郑州市电业局东区分局农电管理所在受理西关虎屯新区客户用电申请后，未经分局主管领导审批就完成装表业务办理。东区分局对其下属的农电所违规批准和办理关虎屯三组申请装表业务监督管理不力。 原郑州市电业局配电工程处履行工作职责不到位，在关虎屯三组一户一表改造工程中，没有按照一户一表工程管理规范进行接火送电管理和验收。 原郑州市电业局用电处作为配电工程处和东区分局的业务领导部门，对配电工程处 和东区分局工作督导不到位。 原郑州市电业局城网建设改造工程领导小组办公室贯彻落实国家、省、市电力部门一户一表改造工程有关规定不严格，对所属部门工作督导不到位。 防部门履行消防安全监管职责不到位 郑州市公安局文化路分局贯彻落实公安部消防监督检查规定、河南省消防条例、河南省公安派出所消防监督工作规定不到位，督促和指导村 (居 )民委员会落实消防安全措施、开展日常消防监督检查不力。 金水区消防大队贯彻落实河南省消防条列不到位，对消防法律、法规执行情况监督检查 不力 ,落实保消、巡消工作和督促火灾隐患整改不到位 ;组织民警进行消防监督业务培训不到位 ;对文化路公安分局开展日常消防监督检查工21 / 28 作不到位问题失察。 文化路街道办事处督促指导西关虎屯社区按规定组织制定村民防火公约、开展防火检查巡查工作不力，未能发现并督促西关虎屯村民委员会排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等消防安全隐患。 (三 )事故性质 经调查认定，郑州市金水区西关虎屯新区 “625” 重大火灾事故是一起责任事故。 四、责任 认定和处理建议 (一 )司法机关已采取措施人员 郑州市城乡建筑配套公司项目经理，负责西关虎屯村三组一户一表改造施工， 20 8 月 25 日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。 关虎屯村委第三村民组副组长兼综治办主任， 20 10 月 21 日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查， 10 月 21 日取保。 郑州电业局东区分局农电管理所所长， 20 月 18 日因涉嫌滥用职权罪被检察机关立案侦查， 10 月10 日批准逮捕。 化路公安分局治安管理服 务大队一中队农科路社区民警，负责西关虎屯村警务工作， 20 9 月 21 日22 / 28 因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查， 9 月 29 日取保。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。 (二 )建议给予党政纪处分人员 共党员，西关虎屯村居民委员会第三居民小组组长。组织开展防火检查、巡查工作不力，检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。 共党员，西关虎屯社区居民委员会副主任。未按规定组织制定村民防火公约，组织开展防火检查巡查工作不力，检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。 共党员，西关虎屯社区居民委员会党支部书记兼村委会主任。对村组消防安全工作安排不力，未能及时督促村委会及第三村民组排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。 共党员，现任国网郑 州供电公司大客户服务部客服经理。 2002 年 1 月至 2016 年 12 月任原郑州市电业23 / 28 局配电工程处运行五班班长，负责花园路以东金水路以北区域内的城网一户一表改造工程验收工作。在关虎屯三组一户一表工程中履行职责不到位，没有按规定对工程进行验收，留下火灾隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分。 中共党员，现任国网郑州供电公司配电运检室副主管。 2002 年 1 月至 2016 年 3 月任郑州市电业局配电工程处副处长，分管检修管理工作。履行职责不到位，没有按规定组织对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行接 火送电管理。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。 共党员，现任国网郑州供电公司办公室主任、党办主任、经济法律服务 (保障 )中心主任。 2002 年 3 月至 2016 年 11 月任郑州市电业局配电工程处副处长，分管运行、城网一户一表改造工程验收工作。履行职责不到位，没有组织配电工程处运行五班按规定对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行验收。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。 共党员，现任国网河南省电力公司营销部副主任， 2002 年 1 月至 2016 年 12 月任原郑州市电 业局东区分局局长。对时任东区分局农电所所长赵捷违规批准和办理关虎屯三组申请装表业务留下火灾隐患问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。 24 / 28 共党员，现任国网郑州供电公司正科级协理员。 2001 年 1 月至 2016 年 9 月任原郑州市电业局配电工程处处长。未认真贯彻落实一户一表改造工程相关规定和要求，没有组织对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行接火送电管理和验收。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。 共党员，现任国网郑州供电公司副总工程师，在 2001 年 5 月至 2016 年 12 月期间担任原郑州市电业局用电处处长兼任城网办副主任。对配电工程处和东区分局存在的履行职责不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。 共党员，文化路公安分局治安管理服务大队副大队长。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，指导中队督促社区民警落实日常消防安全检查不力，开展 “ 平安 3 号 ” 等消防安全专项治理活动工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分。 共党员，文化路分局治安管理服务大队教导员。 未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，指导督促治安管理服务大队落实日常消防安全检查不力，开展 “ 平安 3 号 ” 等消防安全专项治理活动工作不到位，致使辖区排查消防安全隐患存在死角。对事故发生25 / 28 负有重要领导责任。建议给予记过处分。 共党员，金水区公安消防大队参谋。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导文化路公安分局落实日常消防安全检查不力，对分局负责消防工作的民警和社区民警消防检查业务培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。 中共党员，金水区公安消防大队党委书记、教导员，主持大队全面工作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导辖区公安派出所落实日常消防安全检查不力、消防安全宣传和消防业务培训不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。 共党员，文化路街道办事处安监办主任。指导村委会开展群众性消防工作不力，没有及时督促关虎屯社区按规定组织制定村民防火公约，未能督促关虎屯社区发现并及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议 给予记过处分。 共党员，文化路街道办事处党工委委员、武装部长，主管消防安全。对办事处安监办、西关虎屯村委会开展群众性消防工作检查指导不力，对西关虎屯新区楼道内堆放杂物和长期占用消防通道等安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。 五、事故防范措施建议 26 / 28 (一 )认真落实政府部门消防安全责任 郑州市和金水区要深刻吸取事故教训，切实落实 “ 政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、群众积极参与 ”的消防工作机制，加强属地监管，建立健全政府牵头、部门参 与的消防联席会议制度，组织消防专项治理。要明确安全用电政府行业主管部门，督促落实行业监管职责，严格实行消防安全 “ 一岗双责 ” ，按照 “ 谁主管、谁负责 ” 的原则，督促各部门在各自职责范围内依法做好消防工作。要组织开展检查，督促各类企业、居民小区落实主体责任，做到措施到位、责任到位、宣传到位、管理到位、应急演练到位。 (二 )加强对消防安全工作的监督和指导 郑州市各级公安消防部门要依法履行消防安全监督检查职责，加强对公安派出所和乡镇 (街道办事处 )消防监督检查工作的指导，加强对民警和乡镇消防安全人员消防业 务知识培训和指导，积极推进基层消防监督执法工作。派出所要加强对村 (居 )委员会、物业公司落实消防安全措施、开展日常消防监督检查工作的监督和指导，及时发现、及时消除消防安全隐患。要组织指导乡村两级，深入城乡社区、街道、企事业单位、人员密集场所开展消防知识宣传，加大社会面消防宣传培训力度，增强消防宣传实效。 (三 )发挥网格管理优势，加强日常监督检查 要把网格化消防工作纳入社会管理长效机制和社会治27 / 28 安综合治理，健全网格化管理组织，对消防网格化管理工作实行目标管理、督导考核、落实奖惩。要组织城中村、居民楼院消防安全检查活动，对城中村违规留宿人员、乱用火源电源、堵塞安全出口，以及在出租屋门厅、楼梯间存放电动车充电、堆放可燃物等突出问题进行严格治理。同时，加大对社区、城中村、回迁小区、安置房消防安全工作的人力、财力、物力投入，加大消防队伍建设、基础设施建设和常用器材配备力度。 (四 )加强住宅楼电气设施建设、维护和管理 住宅楼电气设施产权所有者以及设计、施工、监理、验收等单位，要严格按照住宅设计规范、建筑电气工程施工质量验收规范和民用建筑电气设计规范，落实 “ 在每幢住宅的总电源进线端设 置剩余电流动作保护或剩余电流动作报警装置 ” 的要求。郑州市电力公司要组织有关人员，指导各用电单位对现有居民住宅楼，特别是老旧住宅楼的电气设施进行检查维护，及时发现并消除隐患 ;要对一户一表等改造工程中废弃、半废弃或局部转为其他功能的配电箱、计量箱、接线箱等电气设施，进行拆除、封堵或锁闭，防止违规占用 ;要按照国家规范加强对新建住宅楼一户一表工程电气设施设计审核和施工、安装的验收。 (五 )开展居民住宅安全用电专题调研 针对当前居民住宅电气设施维护和管理缺失的现状，建28 / 28 议省政府组织相关部门对居民住宅供电 、用电情况进行专题调研，明确用电安全监督管理主体，研究解决影响城乡居民用电安全的突出问题。 20 12 月 10 日