内科第一季度护理不良事件汇报

LOGO 内科第一季度护理不良内科第一季度护理不良事件案例分析与整改措施事件案例分析与整改措施内科内科 刘振刘振 2014.3.24 2014.3.24 2014年第一季度内科护理不良事件总数？年第一季度内科护理不良事件总数？（第一季度护理不良事件属于（第一季度护理不良事件属于一般护理一般护理不良事件）不良事件） 虽然发生了错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理就可以完全康复。 内科护理不良事件报告遵循护理部要求采取主动、自愿、保密、非惩罚性的原则，护士不再隐瞒，会主动告知护士长，及时给予患者处理，避免了医疗纠纷的发生。第一季度护理不良事件分类第一季度护理不良事件分类标本留取错误29%给药错误14%未严格交接班，延误患者治疗14%药液外渗29%针刺伤14%标本留取错误2给药错误1未严格交接班，延误患者治疗1药液外渗2针刺伤第一季度护理不良事件发生班次分布第一季度护理不良事件发生班次分布责护班57%主班14%夜班29%责护班4主班1夜班第一季度护理不良事件护士年资分类第一季度护理不良事件护士年资分类5人1人1人毕业后毕业后1年轮转护士年轮转护士毕业后毕业后2-3年护士年护士毕业后毕业后5年及以上护士年及以上护士案例一案例一 2014年1月16日8:00某护士遵医嘱给予患者输入甘露醇125ml,约20分钟后患者家属到护士站反映“患者穿刺部位疼痛”，护士立即到病房查看发现，液体渗出血管外并造成较大范围肿胀，立即给予积极处理，并告知值班医生，同时向患者做好解释工作，未造成局部皮肤感染和坏死，晚20:00肿胀部位皮肤已恢复正常，患者无投诉。原因分析原因分析护理巡视制度执行不到位护理巡视制度执行不到位对特殊用药未做重点监护对特殊用药未做重点监护未建立详细的输液巡视流程未建立详细的输液巡视流程整改措施整改措施要求护士加强专科知识学习，多提问要求护士加强专科知识学习，多提问完善输液观察流程，学习护理巡视制度完善输液观察流程，学习护理巡视制度护士长和质控护士加大对输液流护士长和质控护士加大对输液流程和巡视制度的执行力度程和巡视制度的执行力度案例二案例二 2014年1月27日早7:00某护士给予患者采集血标本，因静脉穿刺难度较大，导致采集量不够，接检验科通知后，向患者做好解释工作，再次采集血标本至标准血量，患者表示理解，无投诉。原因分析原因分析护士对采集血标本的血管未做充分评估护士对采集血标本的血管未做充分评估护士未熟练掌握标本采集的注意事项护士未熟练掌握标本采集的注意事项护士责任心不强，对工作中存在的护士责任心不强，对工作中存在的疑问未能及时主动联系相关科室疑问未能及时主动联系相关科室整改措施整改措施制定标本采集流程图制定标本采集流程图对护士进行规范留取各标本的操作对护士进行规范留取各标本的操作流程进行培训，并考核，要求人人过关流程进行培训，并考核，要求人人过关护士长加大监督力度，查看执行情况护士长加大监督力度，查看执行情况案例三案例三 2014年2月10 临时医嘱给予患者五点血糖监测，护士交接班时未交接患者血糖的监测情况，后医生查房时发现无监测结果，核实后立即给予补测，虽延误了测量血糖的时间，但未对病人造成不良后果，向患者做好解释工作，患者谅解无投诉。原因分析原因分析未制定五点血糖监测流程未制定五点血糖监测流程未严格执行交接班制度未严格执行交接班制度重点病人、特殊的治疗、护理未做到重点病人、特殊的治疗、护理未做到严格的交接班严格的交接班整改措施整改措施对特殊的治疗、护理的落实情况，对特殊的治疗、护理的落实情况，护士长要加大督察力度护士长要加大督察力度制定五点血糖监测流程，对护士进制定五点血糖监测流程，对护士进行培训并考核行培训并考核严格执行交接班制度，对特殊治疗、严格执行交接班制度，对特殊治疗、护理要做重点交接，并有交接记录护理要做重点交接，并有交接记录案例四案例四 2014年2月25日早9:00某护士遵医嘱给予患者发放口服药物二甲双胍缓释片，因未仔细核对将医嘱二甲双胍缓释片二甲双胍缓释片发成了二甲双二甲双胍片胍片，中午该护士通知患者吃药时发现错误，立即给予核对并更改 ，患者未服用，未对患者造成不良后果。原因分析原因分析未有完善的口服药发放流程未有完善的口服药发放流程护士工作不细心、责任心不强护士工作不细心、责任心不强发药时未认真核对药名，只看头不看尾发药时未认真核对药名，只看头不看尾上午工作忙，护士工作量大，疲劳上午工作忙，护士工作量大，疲劳精力不够精力不够整改措施整改措施加强护士工作责任心培养加强护士工作责任心培养严格执行给药制度和三查七对严格执行给药制度和三查七对合理弹性排班，减轻护士工作量，保证工合理弹性排班，减轻护士工作量，保证工作效率作效率完善口服药发放流程，双人核对发放完善口服药发放流程，双人核对发放案例五案例五护理意外伤害事件护理意外伤害事件 2014年3月5日早11:00护士给患者拔针时不小心被患者用过的输液针头刺伤，积极处理后未对该护士造成不良后果。原因分析原因分析（一）全科护士加强对职业防护知识的培训（一）全科护士加强对职业防护知识的培训（二）进行针刺伤应急演练，制定防范措施（二）进行针刺伤应急演练，制定防范措施（三）严格执行标准预防，遵循安全操作规范（三）严格执行标准预防，遵循安全操作规范（四）对乙肝等传染病病人，做好（四）对乙肝等传染病病人，做好床边床边标识标识整改措施整改措施v核心制度v重点环节v重点病人v重点时段v重点护士护理不良事件预防要点护理不良事件预防要点