脑卒中病例58093

病例一患者陈亚勤，女， 42 岁，因右侧肢体活动不利二年余收住入院，患者于 2008-11-18 晚 8 点左右于跳绳时突感左侧肢体活动不利， 无意识模糊，无呕吐，恶心，后被家人送至常 州市第一人民医院， CT 查示脑出血，予挂水等保守治疗，后病情平稳，回家自行康复。其 间，曾于常州当地康复医院康复一月， 目前患者留有右侧肢体活动不利， 为进一步康复入住 我科。病程中患者一般情况尚可，否认“冠心病” 、“糖尿病”史，有高血压病史 2 年余，平 时服苯磺酸左旋氨氯地平空血压，血压控制尚可，在130/85mmHg，有继发性癫痫病史一年余，服药控制，否认药敏史。体格检查：T36.5 ， P72次/ 分， R18次/分， BP125/80mmH，g发育正常，营养中等，神志清晰，精神状况可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头 颅无畸形， 眼耳口鼻无特殊， 颈转无敌抗， 未及肿大甲状腺， 胸廓对称无畸形， 心肺无特殊， 腰转无抵抗，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未检。专科检查， 神清， 听理解可，语利，对答切题，轮椅推入病房。 可在一人辅助下步行， 浅感觉（左侧）正常，左侧深感觉减退，左侧腱反射亢进，左巴氏征（+），左踝阵挛（ +），肌力（ MMT）：左上肢：肩前屈、外展 2 级，肩后伸 0 级，肘屈 2 级，肘伸 1 级，腕伸 2 级， 腕屈曲 1级；左下肢：髋屈伸 3级，膝屈 3级，伸4级，踝背伸 0级，跖屈 2级。肌张力（mA）： 左屈肘肌 1+级，左伸肘肌 1 级，左腕伸肌 1级，左指屈肌 1+级，左小腿三头肌 1级，关节 被动活动度：左踝背伸至 0°时受限，坐位平衡 3 级，立位平衡 2 级。左侧 Brunnstrom 分 级： - - 。 ADL（ MBI）：60分（吃饭 10分，穿衣 5分，大小便各 10 分，上厕所 5分， 床椅转移 15 分，平平地走 5 分。辅检：头颅 MRI：右侧基底节区出血。初步诊断： 1、脑出血后遗症，左侧偏瘫； 2、继发性癫痫； 3、高血压病。诊断依据： 1、因右侧肢体活动不利二年余入院； 2、病史明确； 3、辅检支持； 4、左巴氏征（ +）。鉴别 诊断：与脑梗塞相鉴别。病例二患者徐建明，男， 54 岁，因“言语不清，伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者 于 2010 年 8 月 27 日晚 7 时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利， 当即有呕心呕吐， 二 便失禁，于当地医院急查头颅 CT 示“脑出血”，出血量约 38ml，测血压 180/130mmhg，于急 诊行“去颅瓣减压术” 。术后患者昏迷，呼之不应，于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗， 二十余日后患者神志渐清， 但遗留右侧肢体 功能障碍。为进一步恢复功能来我科，病程中患者无发热，无咳嗽，无头晕头痛，饮食睡眠 尚可，二便如常。既往高血压病史十五年，口服压氏达5mg，尼群地平 10mg，血压控制在140/90mmHg；有“饮酒史”二十余年。查体： T36.5 P72次/分 R19 次/分 BP120/80mmHg， 发育正常，营养中等，神清，精神可，轮椅推入病房。专科检查：神清，精神可，听理解较差，一步指令有时可完成，言语不畅，不能应答， 可复述 1-2 字；肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力（改良 ashworth ） 屈肘肌 2 级，屈指肌 2 级，下肢内收肌 1+级；关节被动活动：右肩屈曲 160 度，其余未见 异常。 Brunstrom 分级（右上肢 -手-右下肢）： III-II-II；坐位平衡 3 级，立位平衡不能；右侧腱反射亢进，髌阵挛，踝阵挛未引起，双侧巴氏征（+）； ADL评分 30 分（大小便控制各 10 分，进食 5 分，修饰 5 分）。实验室以及器械检查：头颅 MRI 示左侧基底节区以及侧 脑室出血。初步诊断： 1、脑出血后遗症，右侧肢体功能障碍，失语症；2 高血压病 III 级（极高危） 。诊断依据： 1、主诉右侧肢体活动不利九月余2 、查体： Brunstrom 分级：III-II-II； 3、实验室以及器械检查。鉴别诊断：与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史，起病急，头颅 CT 可鉴别。病例三患者杨善武，男性， 64 岁，因右侧肢体活动不利伴言语障碍 40 天入院。患者于 2011 年 4 月 4 日 10:30 扫墓时，右侧肢体无力，在家人扶持下行走，言语不能，遂被送至医院。 查体： 150/80mmHg，行头颅 CT 示：颅内未见任何病灶，予其改善循环不良对症处理后， 4 月 5 日患者右侧上肢完全瘫痪，右下肢无法站立，复查头颅CT：左侧半卵圆中心见片状低密度灶，予对症处理后， 遗留有右侧肢体功能障碍以及言语障碍， 为改善功能入住我科，入 院留置导尿，大便干结。查体： T38.8 ， P75次/ 分， R：17次/ 分， BP： 120/60mmhg，发育 正常，营养中等，神志清，精神可，轮椅推入病房，查体合作。专科检查：神志清，言语不费力，流畅度欠佳，理解部分障碍，有口面部以及手意念 运动性失用。 坐位平衡 3级，立位平衡 1级。Brunstrom 分级：右上肢 -右手 -右下肢：II-I-III。肌张力正常；被动关节活动度正常，右膝腱反射亢进，右侧 babinski （ +），浅感觉基本正 常；肌力（ MMT）：右上肢肱二头肌 1 级，伸膝和屈髋肌 3 级， ADL评分 25 分（大便、床椅转移各 10 分，进食 5 分）。初步诊断：脑梗死，右侧偏瘫、言语障碍。诊断依据： 1、患者右侧肢体不利伴言语障碍入院2 、查体 Brunnstrom 右上肢 - 右手 -右下肢： - - 。3、检示：右侧半高密度影。鉴别诊断：脑出血相鉴别，脑出血导致，既往有高血压史，同时，头颅 CT示：高密度影。病例四患者袁存喜，男性， 67 岁，因“脑出血后右侧肢体活动不利伴言语不畅3 月余”入院。患者家属诉 2011 年 1 月 9 日劳累后于清晨出现右侧肢体乏力伴言语不清，在当地医院诊断 为“左基底节区脑出血” ，行“双额钻孔以及双额脑室外引流术” 。术后转入 ICU，神志清醒 后仍留有右侧肢体活动不利与言语困难， 曾入住我科行康复治疗， 症状稍有缓解。 现为进一 步康复治疗再次入住我科，无发热咳嗽，无呕心呕吐，精神一般，大便时有便秘，小便偶有 漏尿，饮食尚可，睡眠一般。有高血压病史多年，口服美托洛尔，氨氯地平控制良好；有糖 尿病史 2 月，口服二甲双呱控制尚可；有肺结核病史 10 余年，无治愈；有冠心病史；前列 腺增生；左肾多发结石病史，否认药物食物过敏史。入院查： T36.6 P78 次/分 R18 次/ 分 BP140/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰，语言欠流畅，可简单对答，轮椅推入， 查体基本合作。专科检查情况：神志清楚，语言欠流畅，听理解可，能简单对答，但注意力不能长时间 集中，能配合指令完成张口，健手动作，鼓腮漏气，伸舌稍偏右。左侧肢体肌力、肌张力、 关节活动度未见明显异常。右侧肢体 Brunstrom 分期：右上肢 - 手 - 下肢 II-IV-II级。肌张力（改良 ashworth ）：右屈肘肌 1 级，右前臂内旋 1 级，余未见明显异常。关节活动度未见 明显异常。坐位平衡 2级，站位平衡 1级。右侧踝阵挛（ +），巴氏征未引出； AD（L 改良 barthel 指数） 20 分（大便 10 分，小便 5 分，进食 5 分）。 辅助检查：头颅 CT（大丰市人民医院， 2011-01-09,100644 ）：左基底节区脑出血破入脑室。目前诊断：脑出血恢复期，右侧偏瘫， 失语症。诊断依据： 1、右侧肢体活动不利伴言语不畅 3月余 2 、高血压病史 3 、右侧肢体 Brunstrom 分期右上肢 - 手 - 下肢： II-IV-III级 4 、影像学证据以及患者诊疗病史。鉴别诊断：脑梗塞：影像学可明确诊断。