最新最新病历摘要

11/20/2021病历摘要1病历摘要病历摘要内容内容 病史（一般项目，主诉，现病史，既往史等 体格检查 实验室检查 器械检查要求 书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料，能简明扼要，反映病情的基本特点和诊断依据。11/20/2021病历摘要2 病历摘要举例病历摘要举例刘刘XXXX，男，男，3030岁，会计。以劳累后心悸气促岁，会计。以劳累后心悸气促3 3年，年，发热发热1 1周，不能平卧周，不能平卧3 3天，于天，于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010时时入院。入院。3 3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用经用“地高辛地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg维持，维持，3 3个月前停服。个月前停服。1 1周前因周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3 3天来腹天来腹胀，尿少胀，尿少, ,下肢浮肿，下肢浮肿， 11/20/2021病历摘要3体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，11/20/2021病历摘要4心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大。11/20/2021病历摘要5首次病程记录内容 简述病史 体检和辅助检查的阳性和阴性结果 初步诊断意见和依据 住院后及时采取的措施 下一步诊疗计划要求 在病人入院后，接诊医师下班前完成 11/20/2021病历摘要6首次病程记录举例刘刘XXXX，男，男，3030岁，会计。以劳累后心悸气促岁，会计。以劳累后心悸气促3 3年，年，发热发热1 1周，不能平卧周，不能平卧3 3天，于天，于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010时时入院。入院。3 3年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可年前每劳累时出现心悸、气促，休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部缓解。半年前因体力劳动后加重，切感右季肋部疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断疼痛，下肢浮肿，尿少，不能平卧，住某院诊断为为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，心功能不全”经用经用“地高辛地高辛”治疗，症状缓解。出院后每日服治疗，症状缓解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg维持，维持，3 3个月前停服。个月前停服。1 1周前因周前因受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。受凉发热、咽痛、咳嗽，且心悸，气促。3 3天来腹天来腹胀，尿少胀，尿少, ,下肢浮肿，下肢浮肿， 11/20/2021病历摘要7体检：体温39，脉搏110次/min，呼吸30次/min，血压13.1/8.0kpa（98/60mmHg），半卧位呼吸急促，面颊及口唇发绀，咽充血，两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙，两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm，心尖部可触及舒张期震颤，心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm，心律齐，心率110次/min，11/20/2021病历摘要8心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级，向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度，P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm，剑突下10cm，质中等，边缘钝，轻度压痛，双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L，中性粒细胞0.8，杆状核0.06，淋巴细胞0.12。血沉40mm/h，胸透：心影，心腰饱满，食管左房段压迹明显。心电图：二尖瓣型P波，双侧心室肥大11/20/2021病历摘要9入院诊断：风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭不全 心功能不全 度， 上呼吸道感染。 入院后立即给予吸氧；青霉素480万单位加入10 %葡萄糖液500静脉滴注，每分钟30滴，西地兰0、4mg加入25%葡萄糖液40静脉缓注，半小时后心率95次/分，呼吸 25次/分，病人自觉呼吸困难减轻。继续注意呼吸，心率，血压，尿量等。以开始各项常规检查。 医师签名 X X X