代谢综合征与2型

11/21/20211河南省人民医院内分泌科李全忠11/21/20212问题2型糖尿病=代谢综合症？11/21/20213代谢综合征代谢综合征 ( Metabolic Syndrome. MS) 指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常指多种代谢异常集中发生在某一个体的异常病理生理现象。病理生理现象。11/21/20214历史 早在上世纪80年代，许多学者都注意到高血糖、高血压、肥胖、脂代谢紊乱之间有密切的关系，是造成心脑血管并发症的重要因素，形象的称为“死亡四重奏。11/21/20215代谢综合征历史的变迁 概念 1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病 /IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗 (IR)认识史上是一个新的里程碑。11/21/20216代谢综合征历史的变迁 概念 后来，人们又把冠心病（C)、高血压（）、肥胖（）、成年型糖尿病（）和中风（）称为 综合症，这五种疾病常常相伴发生，具有共同的病生基础。 1995年 Stern 提出“共同土壤学说”( Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。11/21/20217代谢综合征历史的变迁 概念 90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Leptin) 也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。11/21/20218代谢综合征定义 1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和) 高密度脂蛋白（HLD）降低(男0.9mmol /L,女30 ,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20g/min)、高尿酸血症。11/21/20219代谢综合征定义 2001年ATP定义：具备三项 中心性肥胖 高甘油三酯血症1.69 低HDL男1.04 女 1.30 高血压（130/85mmHg） 空腹血糖6.111/21/202110Mets 指标指标WHONCEP ATPIII高血压高血压正在接受降压治疗正在接受降压治疗BP140/90mm Hg降压治疗及降压治疗及/或或BP130/85mm Hg血脂异常血脂异常血浆血浆TG1.7mmol/L(150mg/dl)及及/或或HDL-C: 男性男性0.9mmol/L(35mg/dl), 女性女性150mg/dlHDL-C: 男性男性40mg/dl, 女性女性30kg/m2及及/或或腰臀比腰臀比: 男性男性0.9, 女性女性0.85腰围腰围: 男性男性102cm, 女女性性88cm血糖代谢异常血糖代谢异常2型糖尿病或型糖尿病或糖耐量异常糖耐量异常(IGT)空腹血糖空腹血糖110mg/dl其他其他微量白蛋白尿微量白蛋白尿=过夜尿白蛋白过夜尿白蛋白分泌率分泌率20 g/min(30mg/g Cr)诊断标准诊断标准2型糖尿病或型糖尿病或IGT合并以上任何合并以上任何2项标准项标准如果糖耐量正常如果糖耐量正常, 必须具有其必须具有其他他3项异常项异常以上任何以上任何3项异常项异常11/21/20211111/21/202112IDF诊断标准 2005中心性肥胖(腹围)为诊断前提，具备2项以上： 1.肥胖诊断：腰围 美国 102(男),88(女)；欧洲 94(男), 80(女)；亚太(中国) 90(男),80(女)2.TG1.7，或已接受治疗 3.HDL-C1.0(40mg/dl)(男) 或1.3(50mg/dl) (女) ,或已接 受治疗 4.血压：SBP130或DBP85,或已接受相应治疗或此前已 诊断高血压 5.糖代谢异常：FPG5.6 (100mg/dl) 或已接受相应治疗或 此前已诊断2型糖尿病 若FPG5.6mmol/L(100mg/dl),则 强烈推荐进行OGTT.11/21/202113代谢综合症的组分 高血糖：糖尿病或糖调节受损 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 中心型肥胖 高血压 脂代谢紊乱：TG ，HDL ，小而密LDL 高凝状态：高纤维蛋白原 ，PA-1 血管异常：尿白蛋白，内皮功能异常。 炎症：炎性标志物如CRP 高尿酸血症 POCS：多囊卵巢综合症11/21/202114胰岛素抵抗综合症胰岛素抵抗综合症 血脂异常血脂异常 心血管病心血管病高血压病高血压病 中心性肥胖中心性肥胖高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素抵抗胰岛素抵抗高高 尿酸尿酸微量白微量白蛋白尿蛋白尿2型糖尿病型糖尿病11/21/202115名称的演变=认识的深入 纵观20年的研究历程，名称的演变揭示了对代谢综合症认识的深入。1988年，X-综合症标志着对代谢综合症的初步了解，其各个组分的关系有待于进一步的阐明。1998年，更名为胰岛素抵抗综合症，确立了胰岛素抵抗是代谢综合症的中心环节。2001年，ATP认为中心性肥胖和胰岛素抵抗是代谢综合征的重要的致病因素。 2005年，中心性（或腹型）肥胖成为独立于代谢综合征的其它组成部分（包括胰岛素抵抗）之外，在IDF新的代谢综合征诊断标准中是首要的危险因素，它可以通过腰围直接来评估。胰岛素抵抗则不是一个必备条件 。11/21/202116代谢异常集结存在情况命名及含义 DM/IGRHTNDYSOBIR其他多危险因素综合征+CHD（EKG）UA代谢综合征+MAU胰岛素抵抗综合征+X综合征Reaven综合征+多发代谢综合征+CVDGHO综合征+“死亡四重奏”+中心性CHAOS+CHD、卒中 DM/IGR：糖尿病/糖调节受损； CHD：冠心病； HTN：高血压； UA：尿酸； DYS：血脂紊乱； MAU：微量白蛋白尿；OB：肥胖； CVD：动脉粥样硬化性心血管病； IR： 胰岛素抵抗 11/21/202117解读IDF代谢综合征全球共识定义 2005年4月中旬由国际糖尿病联盟(IDF)在德国首都柏林召开的第一届国际糖尿病前期暨代谢综合征大会上，IDF召集的国际上多个专家组成的共识委员会，在经过了充分的证据回顾和讨论后，在新的代谢综合征诊断标准上达成了共识并颁布了主要基于WHO定义和ATP定义的IDF代谢综合征的全球共识定义，这是国际上比较有广泛代表性的代谢综合征新定义。11/21/202118解读IDF代谢综合征全球共识定义 该定义集近20年来全球几十家研究中心的成果，是目前关于代谢综合症最完整、最权威的定义。 在此之前，不同的国家或组织公布了各自的定义。如 1999 年WHO的工作定义、ATP定义、欧洲胰岛素抵抗工作组(EGIR)定义、美国临床内分泌医师学会(AACE)定义。CDS关于中国人代谢综合征的工作定义。 11/21/202119解读IDF代谢综合征全球共识定义 众多的定义在一定程度上造成对代谢综合征认识上的混乱并使国际间不同研究间的比较和临床医生试图选用最好的方法来早期发现心血管疾病的高危患者发生了困难。此外，隐藏在各定义后的对代谢综合征病因学认识间的差别还对进一步深入研究代谢综合征的病因形成了障碍。11/21/202120解读IDF代谢综合征全球共识定义 该定义结束了关于代谢综合征概念的混乱状态，达成了全球共识。我国2006年采用此定义。 首次将中心型肥胖确定为代谢综合症诊断的必要指标，以腰围作为中心型肥胖的标准，并根据不同的种族、地区使用不同的切点，可操作性强。11/21/20212111/21/202122中国人BMI及腰围与肥胖相关疾病相对危险度*的关系BMI（kg/m2)腰围（cm)男85cm85cm女80cm80cm28.0高极高* 相对危险度是指与BMI及腰围正常者相比，2型糖尿病、高血压和心血管疾病的危险度11/21/202123亚洲成年人不同BMI和腰围水平时的相关疾病危险性分类BMI 相关疾病危险性 腰围 腰围男90,女80男90，女80体重过低3RR3）中度增加（中度增加（RR=2-3RR=2-3）轻度增加（轻度增加（RR=1-2RR=1-2）2型糖尿病冠心病癌（绝经后妇女中乳癌、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病高血压性激素异常血脂紊乱骨关节炎（膝及髋）多囊卵巢综合征代谢综合征高尿酸血症及痛风生育障碍呼吸困难背痛睡眠呼吸暂停麻醉风险增加胎儿缺陷 RR: RR:相对危险率相对危险率 11/21/202125肥胖的发病呈增加趋势肥胖的发病呈增加趋势 控制肥胖，刻不容缓！控制肥胖，刻不容缓！11/21/202126成人代谢综合征发病示意图遗传因素环境因素肥肥 胖胖全身性 中心性组织胰岛素抵抗代谢综合征糖尿病 血脂紊乱 高血压动脉粥样硬化冠状血管 脑血管 周围血管11/21/202127解读IDF代谢综合征全球共识定义 有关血糖代谢紊乱作为筛查代谢综合征的简便工具，IDF定义中仅建议采用属于糖尿病前期的空腹血糖受损(IFG)或糖尿病作为糖代谢异常的指标，其空腹血糖受损的切点是2003年美国糖尿病联合会(ADA)建议的诊断空腹血糖受损的新切点100mg/dl(5.6mmol/L)，IDF定义的建议中未明确规定糖耐量受损(IGT)是诊断代谢综合征的指标。OGTT试验不作为常规筛查代谢综合征的工具。因为IDF定义还是早期发现2型糖尿病高危人群的工具，所以IDF从预防和早期发现2型糖尿病的角度出发，建议对于空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)者应进行OGTT试验。 11/21/202128解读IDF代谢综合征全球共识定义 有关微量白蛋白尿与WHO定义不同的是，IDF和ATPIII定义均未将尿微量白蛋白列入到代谢综合征的诊断指标中。虽然微量白蛋白尿是预测心血管疾病发生危险性的强危险因子，但微量白蛋白尿是否是代谢综合征的自然组分尚存在争议，因为采用因子分析和家族聚集性研究显示微量白蛋白尿与中心性肥胖或胰岛素抵抗的聚集性不强而与高血糖或高血压的相关性更强。11/21/202129解读IDF代谢综合征全球共识定义 对临床医生而言，代谢综合征的诊断对已经进入疾病状态的代谢综合征的组分的控制目标的确定并没有影响。 IDF定义并不是最终定义，它只是像当年WHO提出工作定义一样，为今后制定更准确的发现心血管疾病和或型糖尿病高危人群的新定义奠定了基础。今后，围绕这样一个统一的临床概念和定义所开展的基础和临床研究将成为现代医学研究领域的重要分支。随着在代谢综合征人群中以干预心血管疾病为目标的各种降压、调脂或综合治疗临床试验结果的出现，代谢综合征人群中的血压和血脂的控制目标可能还会重新被确定。相信在今后相当长的时间内，代谢综合征的概念和定义都将处在变动和完善之中。11/21/202130年龄(岁)11/21/20213111/21/20213211/21/20213311/21/202134代谢综合征发病高危人群 40岁者； 有1项或2项代谢综合征组成成分但尚不符合诊断标准者； 有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊卵巢综合征及各种类型脂肪萎缩征者； 有肥胖、2型糖尿病、高血压、血脂异常、尤其是多项组合或代谢综合征家族史者； 有心血管病家族史者。 11/21/20213511/21/20213611/21/202137代谢综合征与2型糖尿病 尽管IDF定义中未将糖代谢异常列为代谢综合征诊断的必要条件，但仍是其最重要的组分。二者的联系非常密切。且2型糖尿病包含了代谢综合征的其他许多组分。 纵观诸多有关代谢综合征的定义，其核心是围绕2型糖尿病和心血管疾病。11/21/202138AHA/NHLBI声明指出： 与无MS比较，它使无确诊2型糖尿病者发 生2型糖尿病的危险增高近5倍 多项人群研究表明MS增加动脉粥样硬化性 心血管病 （ASCVD）事件相对危险近2倍11/21/20213911/21/2021402型糖尿病的病因遗传因素肥胖年龄生活方式11/21/2021412型糖尿病两方面的异常基因基因基因基因2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌异常胰岛素分泌异常 环境因素环境因素 环境因素环境因素IGTIGT11/21/202142代谢综合征与2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖代谢血糖代谢 受损受损 正常糖代谢正常糖代谢 11/21/202143为什么会发生胰岛素抵抗为什么会发生胰岛素抵抗 遗传因素：基因遗传因素：基因 环境因素：肥胖或超重环境因素：肥胖或超重 缺少运动缺少运动 吸烟吸烟 不科学的饮食不科学的饮食11/21/202144胰岛素抵抗:遗传性的与获得性的影响遗传性遗传性获得性获得性少见突变6胰岛素受体6葡萄糖转运子6信号蛋白常见形式6大量未经确认的6较少运动6饮食过量6老龄化6用药6高血糖6FFA升高胰岛素抵抗胰岛素抵抗11/21/202145组织器官水平的组织器官水平的IRIR骨骼肌骨骼肌脂肪脂肪肝脏肝脏血管内皮血管内皮糖利用糖利用脂肪脂肪/生酮生酮糖异生糖异生糖分解糖分解NO，CT11/21/2021466 受体前抵抗受体前抵抗 Ins-Ab Ins分子结构异常分子结构异常 Ins降解加速降解加速 Ins拮抗激素拮抗激素 亚细胞及分子水平的亚细胞及分子水平的IRIR11/21/202147