哮喘大课(2014)

支气管哮喘支气管哮喘呼吸内科 迟春花什么是哮喘？什么是哮喘？支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义v哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾患性疾患。v这种慢性炎症与这种慢性炎症与气道高反应性有关气道高反应性有关，引起反复发作，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。（或）清晨发作。v通常出现广泛、多变的肺部通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流受限可逆性气流受限，多数，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。患者可自行缓解或经治疗缓解。2006 GINA诊断标准诊断标准1.1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关呼吸道感染、剧烈运动等有关2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长的哮鸣音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽5.5.症状不典型者（无明显喘息和体征），症状不典型者（无明显喘息和体征）， 应至少具备以下一项试验阳性：应至少具备以下一项试验阳性： (1)(1)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 (2) (2)呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEFPEF）日内变异率）日内变异率2020 （3)3)支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性支气管舒张试验支气管舒张试验 吸药后吸药后FEV1吸药前吸药前FEV1 FEV1改善率改善率(%)= 吸药前吸药前FEV1 若若 12% 、 200ml，则视为阳性，则视为阳性PEFPEF变异率变异率 最大最大PEF-PEF-最小最小PEFPEFPEFPEF日内变异率日内变异率= = （最大（最大PEF+PEF+最小最小PEFPEF） 若若PEFPEF日内变异率日内变异率20%20%，支持哮喘诊断，支持哮喘诊断支气管激发试验支气管激发试验 乙酰甲胆碱乙酰甲胆碱 组织胺组织胺 阴性：具有除外意义阴性：具有除外意义 阳性：阳性： Mch PD20 FEV112.8mol/L 或或His PD20 FEV1400-800 800-1600 氟替卡松氟替卡松 100-250250-500 500-1000 白三烯调节剂白三烯调节剂 以下情况特别适合白三烯调节剂以下情况特别适合白三烯调节剂(证据级别证据级别A) ：不能使用不能使用ICS不愿使用不愿使用ICS不能耐受药物不良反应不能耐受药物不良反应合并过敏性鼻炎的患者合并过敏性鼻炎的患者第第3级级:缓解剂加一种或二种控制剂缓解剂加一种或二种控制剂 哮喘控制剂包括哮喘控制剂包括：ICS、白三烯调节剂、白三烯调节剂 吸入或口服长效吸入或口服长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA） 缓释茶碱缓释茶碱 抗抗IgE 全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素第第3级治疗方案级治疗方案 低剂量低剂量ICS+LABA（首选）（首选）舒利迭（丙酸氟替卡松舒利迭（丙酸氟替卡松/沙美特罗）沙美特罗）信必可（布地奈德信必可（布地奈德/福莫特罗）福莫特罗） 中高剂量中高剂量ICS（成人）（成人） 低剂量低剂量ICS+白三烯调节剂白三烯调节剂 低剂量低剂量ICS+缓释茶碱缓释茶碱 第第4级级:缓解剂加缓解剂加2种或以上控制剂种或以上控制剂 第第4阶梯的治疗选择取决于既往治疗的选择。阶梯的治疗选择取决于既往治疗的选择。第第5级级:缓解剂加附加控制治疗的选择缓解剂加附加控制治疗的选择 附加附加口服糖皮质激素口服糖皮质激素仅用于：仅用于：已使用第已使用第4级治疗而哮喘控制仍然严重不良级治疗而哮喘控制仍然严重不良伴有活动受限和频繁加重者伴有活动受限和频繁加重者尽量使用最低剂量尽量使用最低剂量 抗抗IgE抗体抗体(可改善过敏性哮喘的控制可改善过敏性哮喘的控制)哮喘教育和哮喘教育和环境因素控制环境因素控制按需使用速效按需使用速效2 激动剂激动剂 按需使用速效按需使用速效2激动剂激动剂 控制控制治疗方案治疗方案选择选择1种种选择选择1种种增加增加1种种 或或1种以上种以上增加增加1种种 或或1种以上种以上低剂量低剂量ICS低剂量低剂量ICS长效长效2激动剂激动剂中高剂量中高剂量ICS长效长效2激动剂激动剂口服糖皮质激素口服糖皮质激素（最低剂量）（最低剂量）白三烯调节剂白三烯调节剂中高剂量中高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱治疗方案的制定治疗方案的制定如何选择初始治疗级别？如何选择初始治疗级别？n对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从初始治疗应从第第2 2级级治疗方案开始治疗方案开始n若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示示“哮喘未控制哮喘未控制”，则初始治疗应从，则初始治疗应从第第3 3级级治疗方案开始治疗方案开始何时开始减量治疗？何时开始减量治疗？n当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月个月以上，可考虑在确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗。减量治疗方案减量治疗方案n当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月个月时：l最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂 (证据级别 B)。为达到哮喘控制的治疗方案为达到哮喘控制的治疗方案控制控制：维持并确定维持并确定最低控制治疗级别最低控制治疗级别部分控制：部分控制：考虑升级治疗考虑升级治疗以达到哮喘控制以达到哮喘控制未控制：未控制：升级治疗直至升级治疗直至达到哮喘控制达到哮喘控制根据哮喘控制水平调整治疗方案根据哮喘控制水平调整治疗方案什么是哮喘急性加重什么是哮喘急性加重？ 哮喘加重是指哮喘加重是指哮喘病人出现哮喘病人出现气促、咳嗽、喘息、胸闷气促、咳嗽、喘息、胸闷这些症状中的这些症状中的1项或多项进行性加重项或多项进行性加重 哮喘加重以呼气流速哮喘加重以呼气流速(PEF 或或FEV1)的下降为特征的下降为特征重度重度/极重度哮喘急性发作的诊断标准极重度哮喘急性发作的诊断标准临床特点临床特点重度重度极重度极重度体位体位端坐呼吸端坐呼吸呼吸频率呼吸频率常常30次次/分分哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至无减弱乃至无脉率脉率120次次/分分变慢或不规则变慢或不规则PaO2 60 mmHg mmHg45 mmHgmmHgSaO291-95%90%哮喘急性加重的治疗哮喘急性加重的治疗 快速起效的支气管扩张剂 糖皮质激素 氧疗 其他快速起效的支气管扩张剂快速起效的支气管扩张剂 速效速效2 2激动剂激动剂 吸入：首选吸入：首选 沙丁胺醇沙丁胺醇气雾剂（最好气雾剂（最好+ +储雾罐）：储雾罐）：1h1h内内3 3次，次，2-42-4喷喷/ /次次雾化吸入雾化吸入 福莫特罗：福莫特罗：同时具有长效和速效的特点同时具有长效和速效的特点 口服：沙丁胺醇、特布他林口服：沙丁胺醇、特布他林 静脉：沙丁胺醇静脉：沙丁胺醇其他快速起效的支气管扩张剂其他快速起效的支气管扩张剂 短效抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物异丙托溴胺异丙托溴胺 茶碱类口服：氨茶碱静脉，1g/d负荷剂量为4-6mg/kg维持剂量为0.6-0.8mg/kg/h糖皮质激素糖皮质激素 建议：建议： 当当2激动剂治疗没有立即起效并维持激动剂治疗没有立即起效并维持1小时，即小时，即可使用，可可使用，可加快哮喘急性加重的缓解加快哮喘急性加重的缓解。 首选首选: 口服，强的松口服，强的松( (龙龙),0.5-1 mg/kg/d),0.5-1 mg/kg/d 次选：静脉次选：静脉 甲基强的松龙甲基强的松龙 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 疗程：疗程： 成人成人7-14天天 儿童儿童3-5天天 ICS吸入吸入SABA+ICS，疗效优于单用，疗效优于单用SABA及仅及仅加用全身激素加用全身激素大剂量大剂量ICS治疗哮喘加重：有效治疗哮喘加重：有效适应症：适应症： 对全身激素不耐受对全身激素不耐受 或不愿意用全身激素或不愿意用全身激素氧疗氧疗 目的：使动脉血氧饱和度目的：使动脉血氧饱和度90%肾上腺素肾上腺素 适应症：适应症： 急性过敏性休克和血管性水肿急性过敏性休克和血管性水肿 严重哮喘加重，无短效严重哮喘加重，无短效2 2激动剂（吸入或静脉）激动剂（吸入或静脉）时时 使用方法：使用方法： 皮下或肌注皮下或肌注 0.1% 0.1% 肾上腺素肾上腺素 0.2-1.0 mg0.2-1.0 mg，15-15-2020分钟后可重复注射分钟后可重复注射 静脉静脉: :每次每次1-2 mg1-2 mg抗生素抗生素 不常规使用 当合并细菌感染时使用哮喘的综合防治哮喘的综合防治 环境控制环境控制 药物治疗药物治疗 特异性免疫治疗特异性免疫治疗 病人教育病人教育Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘患者：中国哮喘患者：中国2800万；全球万；全球3亿亿在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业机会的患者就业机会的患者58%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268亚太地区哮喘的现状亚太地区哮喘的现状哮喘管理的目标哮喘管理的目标 达到并维持哮喘临床控制达到并维持哮喘临床控制无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重