手外科电子病历

2014-09-11， 14:15首次病程记录患者韦国军，男，37 岁，因 “左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30 分钟。于 2014-09-11 14:05:16入院。一、病例特点：1 、中年男性，明确外伤xx。2、患者缘于30 分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟 “左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院xx：T:36.2CP:78次/分R:20次/分Bp:1mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅 表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm,对光 反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有 力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm 皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不 齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。5、X线示：左中指末端骨折。二、初步诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1 、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。医师签名：袁智文2014-09-1119:00术后首次病程记录患者因 “左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30 分钟。 ”收入院。入院诊断为：左中指远指间关节以远缺损伤。入院后完善相关检查，送手术室在神经阻滞麻醉下行”左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定”。术程顺利，生命体征平稳，术毕安返病房，术后予石膏托外固定，抗感染、伤口换药、对症及支持治疗。医师：xx2014-09-1209:00袁智文主治医师查房记录术后第一天，患者诉伤口疼痛，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。xx：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。袁智文主治医师查房后示：现目前患者病情稳定，继续予防感染、伤口换药等治疗。注意观察患指皮瓣血运情况。医师：xx2014-09-1309:00术后第二天，患者诉伤口疼痛较昨日减轻，无头晕、胸闷等不适，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。目前患者病情稳定，治疗上暂同前，注意观察患指皮瓣血运情况。医师：xx2014-09-1409:00术后第三天，患者诉伤口疼痛较前明显减轻，未诉其他特殊不适，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料少许渗血，中指指体稍肿胀，伤口创缘对合良好，皮瓣颜色红润，血运良好。医师：xx2014-09-1709:00袁智文主治医师查房记录今日查房，患者诉伤口轻度疼痛，一般情况良好，饮食、睡眠、精神可，大小便正常。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。左手石膏托外固定牢固，中指及上臂伤口敷料干结固定，中指指体肿胀减轻，伤口创缘对合良好，无红肿渗液，皮瓣颜色红润，血运良好，皮片大部分成活，部分结痂。袁智文主治医师查房后示：目前患者病情稳定，继续抗炎对症治疗，密切观察患指皮瓣血运情况。医师：xx2014-09-11， 14:15首次病程记录患者韦国军，男，37 岁，因 “左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30 分钟。于 2014-09-11 14:05:16入院。一、病例特点：1 、中年男性，明确外伤xx。2、患者缘于30 分钟前在上班工作时被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟 “左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、入院xx：T:1.2 2CP:78次/分R:20次/分Bp:1mmHg。神清，表情痛苦，皮肤无黄染，浅 表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm,对光 反应灵敏，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心音有 力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及包块，肝、脾未触及肿大，脊椎无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在,病理反射末引出。4、专科检查：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.3 X1.5 cm 皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不 齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。5、X线示：左中指末端骨折。二、初步诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、诊断依据：伤手左中指为冲压机压伤，专科检查可见肌腱神经及血管断裂，X线示左中指近节指骨骨折四、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别五、诊疗计划：1 、完善相关辅助检查及术前准备如：三大常规等；2、急诊手术治疗；3、术后予抗感染，伤口换药、对症等治疗。医师签名：袁智文 2014-09-11， 14:20术前小结一、简要病情：1 、患者“左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30 分钟。 ”收入院。2、患者缘于30 分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟“左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。3、专科情况：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2 X1.5 cm 皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。4、X线示：左中指末端骨折。二、术前诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。三、手术指征：1 、外伤 xx 明确；2、无手术禁忌症；3、患者同意手术。四、拟施手术名称和方式：左中指清创，带蒂轴型皮瓣修复，神经、血管吻合，左上臂取皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定五、拟施xx：神经阻滞六、注意事项：1 、注意术前术中及术后患者生命体征变化情况；2、注意无菌操作；七、手术者术前查看患者相关情况：患者一般情况良好，生命体征平稳。医师：xx姓名：xx国军性别：男年龄：37 岁手术日期：2014-09-11 14:25:00手术前诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。手术中诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。手术者：xx助手：xxxx、 xx拟施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取 皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定已施手术：左中指清创，带蒂轴型皮瓣转移修复创面，神经、血管吻合，左上臂取 皮，供皮瓣区植皮，石膏托外固定xx方式：神经阻滞xx者：xx手术经过：1 、麻醉生效后，患者仰卧位，患肢外展90 度置于手外科手术台上，止血带止血，碘伏消毒术野皮肤，铺无菌巾。2、术中见：左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm 皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐。3、清创：由表及里清除失活及坏死组织，修剪皮缘约2.0mm,在电子显微镜下找到断端神经并标记，结扎双侧指固有动脉，将指深屈肌腱及指深肌腱修剪后回缩软组织内，用咬骨钳将左中指中节缩短至指骨远段，挫平骨端，双氧水及生理盐水冲洗干洁创面，碘伏浸泡约10 分钟。4、修复：于左中指中节桡背侧设计一与指端缺损创面大小相仿的皮瓣，以左中指桡侧指固有动脉指背支为轴线，中节远端桡侧为皮瓣旋转点，在皮瓣与创面见作开放性隧道，用手术刀沿设计线切取皮瓣，将皮瓣从深筋膜浅层掀起，保护皮瓣内静脉4 条及神经1 条，沿轴线分离血管蒂至中节远端旋转点，将皮瓣逆行覆盖缺损创面。在电子显微镜下找出左中指皮瓣及创面内断裂浅静脉断端，游离血管断端约5mm,再次对血管作细致清创，清除血管管壁周围约2mm血管外膜组织，清除血管内附着物及血块，肝素盐水冲洗管腔，调整血管张力，用无损伤线采用 2 定点端端吻合法将皮瓣内静脉与创面静脉吻合，共吻合5 条，见吻合血管通血成功。显微镜下找出皮瓣内神经，用无损伤线采用外膜缝合法将皮瓣内皮神经与左中指尺侧指固有神经吻合，见修复满意。用手术刀于左上臂内侧切取一与皮瓣供区创面大小全层皮片，直接拉拢皮片供区缝合。修补皮片，用丝线植于皮瓣供区创面。松开止血带，见皮瓣颜色红润，血运良好。再次消毒创面，无菌纱布包扎并建立石膏托外固定。5.术毕，安返病房，术中麻醉满意，术中患者生命体征平稳。术毕，患者生命体征平稳，安返病房。签名：记录日期：2014-09-11 16:15:00入院记录姓名 :xx国军性别:男年龄:37 岁民族:xx婚姻:已婚出生地:xx职业 :工人入院日期:2014-09-11 14:05:16记录日期:2014-09-11病史 xx:本人主诉 :左中指被冲压机压伤致疼痛、流血30 分钟。现病史 :10 / 12患者缘于30 分钟前在上班工作时不慎被冲压机压伤致左中指，当即疼痛、流血，当时无昏迷、呕吐等不适，未作任何处理即来我院就诊，门诊行伤口检查后拟 “左中指挤压伤”收入我科，患者受伤以来精神可，未进食，大小便未解，近期体重无明显变化。既往xx:否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认有 “高血压、糖尿病”等慢性病史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人xx:生长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无烟酒嗜好，无毒物、放射性物质接触史。婚姻xx:已婚已育，爱人及子女均健在。家族史 :父母亲均健在，否认家族有遗传病史及传染病史。xxT:36.2 C P:78 次/分 R:20 次/分 Bp:1 mmHg WT:kg 发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，步行入院，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，活动自如，五官端正。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口唇红润，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，扁桃不受限，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动，心尖搏动在右侧第五肋间锁骨中线内侧1cm 处，心界不大，心率 78 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌不紧张，全腹无压痛、反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，克尼氏征、霍夫曼氏征及巴宾斯基氏征均阴性。专科检查左中指远指间关节以远指体缺损，中节远端桡侧见面积约1.2X1.5cm 皮肤软组织缺损，可见中节指骨及部分远节骨碎片外露，伤口创缘不齐，创面活动性出血，组织挫伤、污染重。辅助检查X 线片示：左中指末端骨折。最后诊断：初步诊断：左中指挤压伤：1 、远指间关节以远缺损伤；2、中节部分皮肤软组织缺损。医师签名：xx2014-09-1112 / 12