新生儿氧疗幻灯片课件

新生儿氧疗,新生儿氧疗的不良反应,氧是气体药物，过量也会有不良反应 1、支气管肺发育不良症（BPD） 2、早产儿视网膜病（ROP） 3、神经系统损伤 4、其他,一、氧对组织细胞的损伤,1、氧自由基的损伤作用 在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）、羟自由基（HO-）等 新生儿清除氧自由基的能力比较差。氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应，破坏细胞膜结构，抑制细胞酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡,一、氧对组织细胞的损伤,2、细胞凋亡 氧损伤导致细胞死亡有多种方式，既有凋亡途径，也有非凋亡方式，导致细胞死亡的机理非常复杂,二、肺损伤,各种呼吸系统疾病是导致新生儿低氧血症的常见原因，常需要长时间吸氧 肺是氧损伤的重要靶器官，长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤 根据病情不同可分为急性肺损伤和慢性肺损伤,二、肺损伤,1、急性肺损伤 短时间内吸入较高浓度氧所致，大量炎症细胞浸润， 释放细胞因子，导致肺损伤 主要病理表现为肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润 毛细血管基底膜变薄、内皮细胞变性、线粒体肿胀 病情轻者临床表现不明显，常被原发病所掩盖 严重者临床表现为ARDS,二、肺损伤,间质水肿和中性粒细胞浸润,二、肺损伤,2、慢性肺损伤 新生儿出生不久需机械通气和高浓度氧治疗后， 在生后28天仍依赖吸氧，肺功能异常 由于机械通气、肺表面活性物质的普遍应用及早产 儿管理技术的提高，早产儿存活率大大提高， CLD发生率也呈增加趋势，在早产儿NRDS中， CLD发生率达2030%,四、神经系统损伤,1、氧自由基损伤 脑组织代谢旺盛、耗氧量大，在高氧下易产生氧自 由基，脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸，易被氧化， 神经细胞含有大量的溶酶体，溶酶体被氧自由基破坏 后，导致细胞死亡 因此中枢神经系统易发生高氧损伤,四、神经系统损伤,2、由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用，及脑组织利用氧的速度快，常压氧不易导致神经细胞损伤，但常压氧可导致脑血管损伤 3、在高压氧（HBO）下氧在血中的溶解速度显著加快，弥散到脑组织的氧大大增加，故在高压氧下神经细胞最容易受损伤。高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等,四、神经系统损伤,4、新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现 主要为颅内压增高、惊厥、昏迷 严重者留有后遗症,五、早产儿氧疗与ROP,早产儿氧疗与ROP的关系,、对氧的敏感性 、吸氧浓度 、动脉血氧分压 、吸氧时间 、吸氧方式 、其他相关因素 ,一、对氧的敏感性,1、胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小，对氧越敏感 胎龄 32 w 出生体重 1500g 28w, 1000g 发生率显著增加 这是发生ROP的根本内在因素！,对氧的敏感性,出生体重与ROP发生率 出生体重(g) ROP发生率(%) 750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.9,对氧的敏感性,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) III IV期发生率(%) 1500 0,对氧的敏感性,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) II V期发生率(%) 750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14,对氧的敏感性,胎龄与ROP发生率 胎龄() ROP发生率(%) 27 83.4 2831 55.3 32 29.5,对氧的敏感性,胎龄与ROP严重程度 胎龄（w) III IV期发生率(%) 25 56.2 26 28 21.4 29 30 5 31 0,对氧的敏感性,CRYO-ROP前瞻性研究： 4099例 1251g ，68.5% 2237例 1000g ，81.6% 3821例 32w ，68.5%,对氧的敏感性,2、个体差异 种族、基因 白人ROP的发生率比黑人高，病情重 Tadesse等研究，高加索人3期ROP发生率明显高于 非洲美国人，46.7% vs 23.5%，p0.02 Tadesse M, et al. Biol Neonate. 2002;81:86-90,二、吸入氧浓度,吸入氧浓度越高，ROP发生率越高 但目前很难有一个明确的氧浓度界限 一般认为FiO2 40%ROP发生率明显增加,四、吸氧时间,吸氧时间越长，ROP的发病率越高 王颖等报告一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：6.7±6.2天 有ROP组：112.5±7.3天 王颖，等. 中国实用儿科杂志,1995,10:103,吸氧时间,郭异珍等报告：一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：±天 有ROP组：±天 郭异珍,等. 中华儿科杂志, 1997,35:649,吸氧时间,Mittal等报告253例超低出生体重儿 平均吸氧时间 无ROP组：39±30天 有ROP组：69±44天 P0.0001 Mittal M et al. Pediatrics.1998;101(4):654-7,五、氧疗方式,1、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱 ROP发生率比较机械通气低 病情相对较轻,氧疗方式,CPAP、机械通气吸氧 病情重，吸氧时间较长 ROP发生率比普通吸氧高,如何合理用氧,一、氧疗指征,1、减少氧疗机会 积极治疗早产儿各种合并症 如：肺部感染，清理呼吸道 减少用氧机会,一、氧疗指征,、严格掌握 85% ？ 卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现， 吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 85%,二、氧疗方式,1、一般吸氧 头罩吸氧 暖箱吸氧 鼻导管吸氧,二、氧疗方式,新生儿吸氧必须使用空氧混合！,（二）氧疗方式,空氧混合装置： 1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵 2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪 3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,二、氧疗方式,墙壁空氧混合是最好的办法！ 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,低流量氧气表,低流量氧气表,二、氧疗方式,2、CPAP 空气压缩泵，空氧混合 可以调节吸入氧浓度,二、氧疗方式,3、呼吸机 空氧混合：空气压缩泵,三、严格控制吸入氧浓度,低浓度氧： 40%，早产儿 30% 中浓度氧：40-59% 高浓度氧： 60% 肺部病变重， FiO2高，血氧不一定高 肺部病变较轻， FiO2不高，血氧也会高,三、严格控制吸入氧浓度,如TcSO2在正常范围，尽可能调低FiO2 PaO2维持在5080mmHg， 或TcSO2 8893即可 不能超过95%,四、控制吸氧时间,积极治疗原发病、合并症 尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧 缩短吸氧时间,五、监测血氧饱和度或血气,新生儿吸氧必须监测 如不具备氧疗监测条件， 应转到具备条件的医院治疗 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大,五、监测血氧饱和度或血气,TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,总 结,氧气是一种特殊药物 药物必须掌握剂量 过量肯定有不良反应,