唑来膦酸与脊柱融合术的研究进展1

唑来膦酸与脊柱融合术的研究进展河南省人民医院骨科 张广泉,目录,骨质疏松症与脊柱融合,脊柱融合术的概述,唑来膦酸的研究及临床应用,骨质疏松对脊柱融合术的影响,骨质疏松被认为是脊柱融合的不利因素,1. 骨质疏松时，植骨区域的骨性能降低，血供减少，成骨细胞活性下降，导致延迟融合或不融合 Okuda等对101例行腰椎椎间融合术的老年患者进行随访研究发现， 高龄组患者（>70岁）的延迟融合和不融合率要高于低龄组（45-70岁）2.骨质疏松会影响内固定的效果 Wittenberg等的研究认为，当患者的骨密度小于90mg/ml时，容易发生早期椎弓根钉松动,Thomas Andersen, et al. Eur Apine J. 2010;19(12):2200-2208Wittenberg RH, et al. Spine. 1991;16(6):647-652OkudaS Oda T, et al. J Bone Joint SurgAm. 2006;88(12):2714-2720Park SB, et al. J Korean Neurosurg Soc. 2011; 49(6):317-322,脊柱融合术,脊柱融合术最常用的脊柱外科手术方式脊柱创伤、退变、畸形等外科治疗的金标准,脊柱融合固定方法,PLIF,TLIF,ALIF,新进展脊柱融合固定方法,MIS TLIF,DLIF /XLIF,新进展脊柱融合固定方法,OLIF,EndoLIF,新进展脊柱融合固定方法,EndoLIF,脊柱融合术目前面临的治疗难点,随着内固定材料和新技术的发展，诸如低硬度钛棒、骨水泥强化椎弓根钉以及膨胀式螺钉的应用，一定程度上提高了临床疗效,Boden SD, et al. Spine. 2002; 27(16 Suppl1):S26-S31,不融合的发生率仍有5-35%，,临床疗效不满意,11,如何提高骨质疏松患者脊柱融合的成功率,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,新型的椎弓根钉可膨胀螺钉,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,中空螺钉 骨水泥钉道强化,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,椎弓根钉表面涂层羟基磷灰石增加内固定与骨接触不利于翻修,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略外科技术,双皮质/三皮质置钉技术强度高于单皮质松质骨注意避免损失前方重要结构,提高骨质疏松患者脊柱融合的策略-外科技术,多点固定增加锚定点不同内固定器械的组合使用多节段融合不过分强调矫正度数,骨质疏松患者行脊柱融合术术后药物干预,高效！安全！方便！不影响融合率！,骨科医生的工作性质要求,药物同时具备：,骨质疏松药物治疗,唑来磷酸药物分子作用机制,19,FPP 合成酶,甲羟戊酸,香叶基焦磷酸（IPP）,法尼基焦磷酸（FPP）,双香叶基基焦磷酸（GGPP）,HMG-CoA3羟3甲戊二酰辅酶A,Masarachia et al Bone 1996; 19:281；Coxon et al Bone 2008; 42:848,x,IPP累积,IPP,IPP与-T细胞表面受体结合,含氮双膦酸药物机制：,合成破骨细胞功能与存活必需的结构蛋白,-T细胞释放TNF-、IL-6,患者出现急性反应,19,唑来膦酸保护骨组织微结构,Gasser JA, Green JR. Bone. 2002;30(3):41S.,去卵巢大鼠治疗32周后近端胫骨干骺端Micro-CT图像,SHAM,OVX,4µg/kg,20µg/kg,100µg/kg,唑来膦酸治疗后骨小梁结构得到保留HORIZON-PFT研究CT检测骨结构结果,ZOL 5mg,安慰剂,Recker R, et al. Presented at: 34th European Symposium on Calcified Tissues; May 5-9, 2007;Copenhagen, Denmark. Abstract PO21-M.,唑来膦酸在脊柱融合术后的应用研究,研究目的观察唑来膦酸（5mg）在腰椎融合术（TLIF）后3天使用，是否会影响融合率随机，双盲，安慰剂对照试验82例男性和女性，年龄大于50岁；治疗组41例，安慰剂组41例治疗腰椎融合术后3天，分别注射5mg唑来膦酸与安慰剂随访术后6个月、12个月进行腰椎CT扫描,Chao LiHui-Ren WangXi-Lei LiXiao-Gang ZhouJian Dong12 January 2012 Springer-Verlag 2012,脊柱融合术后3天使用唑来膦酸不影响融合率,Li C. Acta Neurochir (Wien). 2012 Apr;154(4):731-8.,不融合率,术后12个月 P=0.82,n=41,n=41,唑来膦酸的使用不影响ODI评分,Li C. Acta Neurochir (Wien). 2012 Apr;154(4):731-8.,P=0.67,试验结论,行脊柱融合术（TLIF）的患者，术后3天使用唑来膦酸不融合比例和安慰剂相似，ODI评分没有显著差异,Chao LiHui-Ren WangXi-Lei LiXiao-Gang ZhouJian Dong12 January 2012 Springer-Verlag 2012,唑来膦酸在植骨融合术后应用动物实验,试验设计：40只新英格兰白兔进行L5-L6的自体骨植骨融合手术，术后随机分为4组：第1组为对照组第2组给予高压氧治疗（术后第一天开始每天两小时，2.4atm，持续三周）第3组在植入骨处覆盖唑来膦酸20g涂层第4组联合高压氧及唑来膦酸涂层术后6周处死，取得融合段进行影像学、生物力学及形态学的检查分析,J Bone Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):793-800.,本动物试验证实了局部给予唑来膦酸与高压氧联合治疗能提高椎体植骨融合术后融合比例,唑来膦酸在植骨融合术后应用动物实验试验结果,局部给予唑来膦酸，或与高压氧联合治疗能提高椎体植骨融合术后融合比例,J Bone Joint Surg Br. 2011 Jun;93(6):793-800.,第3组和第4组的融合比率高于第1组，生物力学强度及组织学结果第4组显著优于第1组,唑来膦酸治疗3年椎体形态骨折发生率降低达70%,新发椎体骨折发生率%,60%*（43%，72%）,71%*（62%，78%）,0,10,01,02,03,年,5,15,1.5%（42/2822）,3.7%（106/2853）,2.2%（63/2822）,7.7%（220/2853）,3.3%（92/2822）,10.9%（310/2853）,70%*（62%，76%）,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*P < .0001, relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval),唑来膦酸治疗3年多发（2）椎体形态骨折发生率降低达89% （第I层面）,89%*（77%, 95%）,3年多发(2)椎体骨折,0.2%（7/2822）,2.3%（66/2853）,多发(2) 椎体骨折发生率%,0,2,1,3,Data from Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*P = .0001, relative risk reduction vs placebo (95% confidence interval),唑来膦酸的临床应用,30,唑来膦酸有效保护骨强度,OVX at 7 mo; testing performed 32 weeks later (a) P < .05 vs OVX; (b) P < .05 vs SHAM.*Equivalent to ZOL 5-mg human dose.Gasser JA, et al. Bone. 2003:32(5 suppl 1):S79.,压力测试椎体核心部位,股骨骨干3点弯曲测试,极限强度,极限强度,治疗剂量（g/kg）,ZOL4.0,SHAMCTL,OVXCTL,ZOL0.8,ZOL20,ZOL100,ZOL500,10,N/mm2,20,30,40,a,b,a,b,N/mm2,SHAMCTL,OVXCTL,ZOL0.8,ZOL4.0,ZOL20,ZOL100,ZOL500,100,150,200,250,治疗剂量（g/kg）,a,a,a,a,b,*,*,HORIZON-PFT研究显示6个月时，各部位BMD显著提升3年结束时唑来膦酸提升椎体BMD6.71%唑来膦酸提升全髋BMD6.02%唑来膦酸提升股骨颈BMD5.06%,Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.,*与安慰剂组比较p<0.0001,唑来膦酸 5 mg,安慰剂,唑来膦酸显增加各部位骨密度,MA-33,高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨表面附近,R.G.G. Russell / Bone 40 (2007) S21S25,注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类药物,唑来膦酸与骨矿盐的强大结合力:,唑来膦酸一年一次的长效作用原因,唑来膦酸的优势,唑来膦酸的安全性,35,唑来膦酸的使用患者类型,原发性骨质疏松症：绝经后及老年性骨质疏松症骨科：椎体成形术后；骨质疏松的假体手术；骨质疏松性骨折继发性骨质疏松症糖尿病、长期应用激素癌症导致骨质疏松,36,唑来膦酸的使用注意事项,测肌酐清除率>35ml/min；测血钙>2.13umoL/L。使用前静点250ml氯化钠；5mg依固缓慢静点，时间在30分钟-1小时；之后静点100ml氯化钠。一年内口服钙片、维生素D3。注射后避免发生流感样不良反应，可口服布洛芬3天。一年静点用药一次即可。,总结,脊柱融合手术病人以老年患者居多，患者多数伴有骨质疏松症骨质疏松是腰椎融合的不利因素之一在合适选择内固定材料和改进手术技巧的基础上，必须重视围手术期及术后长期的抗骨质疏松治疗依固一年滴一次，提供全年骨骼保护！,谢 谢,