机械通气的临床应用课件.ppt

机械通气的临床应用 机械通气目的 用呼吸机的目的就是以一种适宜的方式对病人的肺进行有效通气 既保障病人生命需要 又要尽可能地减少并发症 而且还要安全 舒适 支持目的 是为治疗原发病争取时间 机械通气的作用 人为地产生呼吸动作改善通气改善换气功能降低呼吸做功纠正病理性呼吸动作 机械通气对心肺功能影响 呼吸 有利 1 潮气量上升 纠正缺氧和二氧化碳潴留 2 PEEP功能残气增加 气体交换充分 3 气体分布均匀 改善V Q比例失调不利 潮气量上升 肺血流量下降 V Q失调循环 有利 纠正缺O2和CO2上升 PA下降使右心负荷下降 心功能好转不利 胸内压上升 回心血下降 心搏出量下降 机械通气应用的指征 判断是否行机械通气时 如果呼吸衰竭一般治疗方法无效者 可参考以下条件 1 呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 2 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 3 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 4 严重肺水肿 5 PaO2小于50mmHg 尤其是吸氧后仍小于50mmHg 6 PaCO2进行性升高 pH动态下降 机械通气的适应症 1 心肺脑复苏 2 中毒所致的呼吸抑制 如 镇静药物中毒等 3 神经 肌肉系统疾病 4 胸 肺部疾病 5 胸部外伤 如多发多处肋骨骨折所致的连枷胸等 6 循环系统疾病 如心脏骤停等 机械通气相对禁忌症 1 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 2 伴有肺大泡的呼吸衰竭 3 张力性气胸病人 4 心肌梗塞继发的呼吸衰竭 机械通气相对禁忌症 判断是否行机械通气除参考以上因素外 还应注意 1 动态观察病情变化 若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展 应及早上机 2 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 3 撤机的可能性 4 社会和经济因素 呼吸机的选择 前提 了解病情及病生特点 熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术COPD 数周 数月 能调FiO2吸 呼比 PEEP 气道阻力上升 PaCO2上升 定容保证VT神经肌肉 数月 数年 湿化 同步能调FiO2 肺功能正常 定压 定容均可ARDS 急 数日 数周 定容 PEEP 能调FiO2 呼吸机与患者的连接 1 鼻 面罩用于无创通气 选择适合于每个患者的鼻 面罩对保证顺利实施机械通气十分重要 2 气管插管经口插管比经鼻插管容易进行 在大部分急救中 都采用经口方式 经鼻插管不通过咽后三角区 不刺激吞咽反射 患者易于耐受 插管时间保持较长 3 气管切开适应症 1 长期行机械通气患者 2 已行气管插管 但仍不能顺利吸除气管内分泌物 3 头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞的患者 4 解剖死腔占潮气量比例较大的患者 如单侧肺 呼吸机与患者的连接 吸 呼切换方式 常见的方式 压力切换容量切换时间切换流速切换 即吸气达到预置的压力 容量 时间或流速则转为呼气 现代呼吸机可以是两种以上方式的结合 如压力 时间切换 常用通气模式的选择 控制通气 VCV PCV 间歇正压通气 IPPV 间歇指令和同频间歇指令 IMV SIMV 持续气道正压通气 CPAP 压力支持通气 PSV 呼气末正压通气 PEEP 控制通气 1 容量控制通气 VCV 1 概念 潮气量 VT 呼吸频率 RR 吸呼比 I E 和吸气流速完全由呼吸机来控制 2 调节参数 吸氧浓度 FiO2 VT RR I E 3 特点 能保证潮气量的供给 完全替代自主呼吸 有利于呼吸肌休息 易发生人机对抗 通气不足或通气过度 不利于呼吸肌锻练 控制通气 2 压力控制通气 PCV 1 定义 PCV为一种预先设定呼吸频率 每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持 2 调节参数 FiO2 压力控制水平 RR I E 3 特点 能改善气体分布和V Q 有利于气体交换 VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关 需不断调节压力控制水平 以保证适当水平的VT 间歇正压通气 IPPV 特点 控制性强制通气 保证潮气量气道压与肺顺应性和通气有关 漏气易出现 通气不全 有自主呼吸易发生人机对抗 参数 潮气量 呼吸频率 吸气时间 吸气平台 切换时间 压力 PEEP o o 流速 IPPV的气道压力和流速图 IPPV周期 时间 压力 PEEP o IPPV周期 TI TE 时间 流速 o 同步间歇强制通气 synchronizedIMV SIMV 1 SIMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发 若在同步触发窗内无触发 呼吸机按预置参数送气 间隙期间允许自主呼吸存在 2 调节参数 FiO2 VT RR I E SIMV还需设置触发灵敏度 3 特点 支持水平可调范围大 0 100 能保证一定的通气量 同时在一定程度上允许自主呼吸参与 防止呼吸肌萎缩 对心血管系统影响较小 自主呼吸时不提供通气辅助 需克服呼吸机回路的阻力 同步间歇强制通气 synchronizedIMV SIMV SIMV缺点 如患者自主呼吸良好 会使SIMV频率增加 可超过原先设置的频率 同步触发的强制通气量 再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气量的增加 例如 患者的自主呼吸的潮气量为200ml 设定的呼吸机SIMV潮气量为600ml 则此时的一次潮气量可达800ml 如病情恶化 患者的自主呼吸突然停止 则可发生通气不足 由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功 如使用不当将导致呼吸肌群的疲劳 IMV和SIMV的气道压力和流速图 流速 流速 压力 压力 o o o o 峰压 PEEP 峰压 触发窗 时间 时间 时间 时间 呼气末正压通气 PEEP 特点 呼气末气道压和肺泡压力高于大气压 呼气末小气道开放 利于CO2排出功能残通气量 FRC 上升 利于氧合用于 肺水肿 ARDS 肺不张 COPD防止通气道陷闭及利于CO2排出 减少肺泡内渗出影响 平均气道压上升 右前负荷上升 回心血量下降 PEEP使胸内压上升 门脉回流障碍 呼气末正压 PEEP 1 使气道压处于正压水平 平均气道压升高 2 一定水平的PEEP 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用 使萎缩陷肺泡重新开放 肺表面活性物质释放增加 肺水肿减轻 故可以使肺顺应性增加 气道阻力降低 加之对内源性呼吸末正压 PEEPi 的对抗作用 有利于改善通气 3 功能残气量增加 气体分布在各肺区间趋于一致 QS QT降低 V Q改善 4 弥散增加 呼气末正压 PEEP PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外 还使肺泡处于过度扩张的状态 顺应性下降 持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损 通透性增加 形成所谓的 容积伤 volutrauma 由此可见 PEEP的作用是双相的 临床上应根据气体交换 呼吸力学和血流动力学的监测调节PEEP PEEP的气道压力和流速图 流速 压力 o o 峰压 TE TI 时间 时间 PEEP 持续通气道正压通气 CPAP 特点 吸气期和呼气期气道压均高于大气压 持续正压气流进行自主或机械通气作用 吸气正压气流 吸气气流VT吸气省力呼气气道正压防止 逆转小气道闭合 肺萎陷 降低分流 PaO2上升注意 增加胸内压 通气不足者效果差 压力从2 5 H2O开始 增到10 15 H2O 面罩2 10 H2O 无效应改插管 CPAP的气道压力和流速图 流速 CPAP 触发水平 压力支持通气 PSV 概念 PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式 需设压力水平及触发灵敏度特点 VT受吸气压力 吸气时间及自主呼吸能力影响呼吸频率 吸 呼比均由病人自主呼吸决定 有效克服通气管道产生的阻力 减少呼吸做功 应用 呼吸肌功能障碍 撤机的一种手段 与CPAP SIMV MMV合用保证通气和氧合 压力支持通气 PSV 特点 当患者触发吸气时 呼吸机以预先设定的压力释放出气流 并在整个吸气过程中保持一定的压力 应用PSV时 不需要设定VT 故VT是变化的 VT是由患者的吸气力量和所使的压力支持水平 以及患者和呼吸机整个系统的顺应性和阻力等多种因素所决定的 只有患者有可靠的呼吸驱动时 方能使用PSV 因为通气时必须由患者触发全部的呼吸 PSV模式可单独应用或与SIMV联合应用 SIMV和PSV联合应用时 只有自主呼吸得到压力支持 故万一发生呼吸暂停 患者会得到预定的强制通气支持 压力支持通气 PSV PSV的优点 1 PSV可用于克服机械通气有关的阻力 与通气有关的氧耗量也能下降 呼吸功的下降 患者也能更好地忍受呼吸机的撤离 2 PSV使患者的自主呼吸与呼吸机相配合 同步性能较好 通气过程感觉舒适 能控制呼吸的全过程 也就是患者能决定何时触发一次呼吸 吸气和呼气的时间 以及通气的方式 3 患者对PC02和酸碱平衡的控制较好 压力支持通气 PSV 缺点 1 PSV时 VT为多变的 因而不能确保适当的肺泡通气 如肺顺应性降低或气道阻力增加 VT则下降 所以 对呼吸功能不全或有支气管痉挛或分泌物较多的患者 使用PSV模式 应格外小心 2 如有大量气体泄漏 呼吸机就有可能不能切换到呼气相 这与PSV模式时支持吸气压力的流速不能达到切换水平有关 这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气 很像CPAP 压力支持通气 PSV PSV的应用指征 1 撤离呼吸机患者呼吸肌群所作功的质和量 能完全由PSV水平的改变来控制 PSV可作为撤机的重要模式 2 长时期的机械通气通过增加吸气气流 PSV能降低与人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功 由于患者在吸气的全过程需应用呼吸肌群 故能减弱呼吸肌的废用性萎缩 PSV的气道压力和流速图 流速 压力 o o PS水平 PEEP 重症监护病房 ICU 中机械通气应用情况 一项多中心描述性研究EstebanA etal Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareuniinternationalutilizationreview AmRespirCritCareMed 2000 161 5 1450 8 ICU中的机械通气 前瞻性研究参加国家 阿根廷 巴西 加拿大 智利 西班牙 乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者 ICU的床位使用率中位数为83 1638名 39 患者接受机械通气治疗 ICU中的机械通气 呼吸机模式模式应用百分比医生的喜好VCV47 62 SIMV PSV或SIMV PSV46 36 SIMV6 8 PSV15 4 SIMV PSV25 24 其他模式 7 2 包括PCV APRV等 ICU中的机械通气 脱离呼吸机的模式模式使用比例医生的喜好PSV36 22 SIMV5 7 SIMV PSV28 29 间断T管17 34 每日T管4 7 其他9 小结 选择A C SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持 呼吸机参数设置与调节 1 潮气量 成人潮气量一般为5 15ml kg 8 12ml kg是最常用的范围 2 通气频率 通气频率可设置到8 20次 分 3 峰流速 如患者无自主呼吸 则吸气流速应低于40L min 4 吸呼比 一般吸气时间0 8 1 2秒 吸呼比为1 2 1 1 5 5 氧浓度 一般要求吸入氧浓度低于50 60 6 触发灵敏度压力触发的灵敏度设置在 0 5 1 5cmH20 而流量触发的灵敏度设置在1 3升 分 7 吸气压力 一般能达到满意VT的最低通气压力 15 20cmH2o 为妥 8 呼气末正压 PEEP 一般5 15cmH2o 机械通气的四个相 吸气相波形 方波 SquareWaveFlowPattern 可快速建立起通气和在有效的时间内维持恒定的气流 加速波 AcceleratingFlowPattern 减速波 DeceleratingFlowPattern 气流迅速上升到峰值 紧接着减速 正弦波 SineWaveFlowPattern 兼加速和减速波通气的特点 SIGN 潮气量加倍 延长吸气时间 呼吸机参数调节与设置 原则 兼顾呼吸和循环呼吸循环VT较大较小TI较长较短f较慢较快参数 潮气量 呼吸频率 吸气时间 吸 呼比 气道压力 氧流量及浓度 频率和潮气量 肺无病变 神经肌肉导致呼衰f 16 18次 分VT 10 15ml kg 体表 COPD气体分布不均 生理死腔增加f慢 吸 呼比延长 流速下降VT8 10ml kg 1 2 2 5 改善V Q限制性间质性病变容积小VT小7 8ml kg f快 18 24次 分 吸 呼比调节 吸气 VT 气体分布 循环功能呼气 CO2排出COPD气道阻力增加 吸呼比1 2 5 3 0f较慢 呼气时间增加 周期长限制性容积小 吸 呼1 1 1 5缩短吸气时间 减轻心脏负担 气道压力设置与调节 原则 最低压力 最充分通气效果VT一定 压力 胸肺顺应性 呼吸道阻力PEEPARDS 肺泡陷闭 肺不张 功能残气量上升 循环负担加重5 15cmH2OCPAP正压气流 吸气气流 VT上升 吸气有力 作用同PEEP10 15cmH2OPSV用于呼吸肌疲劳 减少呼吸功 压力在20 30cmH2O之间 呼吸机与自主呼吸对抗的调节 影响 增加呼吸功能 加重循环负担不能保证潮气量 引起气道压力报警原因 早期 神志清 自主呼吸强 调节不当 无同步 气道堵塞 管道漏气 PaO2下降 PaCO2上升 咳嗽 疼痛 烦燥 抽搐 气道痉挛 处理 取得患者配合 VT上升 排除原因 药物抑制 呼吸抑制剂 肌肉松弛剂和镇静剂 常用报警指标的设定 报警指示设定分钟通气量上限高于设定或目标分钟通气量10 15 分钟通气量下限低于设定或目标分钟通气量10 15 呼气潮气量上限高于设定或目标分钟潮气量10 15 呼气潮气量下限低于设定或目标分钟潮气量10 15 气道压力上限高于平均气道峰压力10cmH2O气道压力下限低于平均气道峰压力5 10cmH2OPEEP CPAP下限低于设定PEEP CPAP3 5cmH2OFiO2 5 10 设定值 机械通气期间临床监测指标 一般生命体征呼吸 频率 深度 对称性 呼吸音 罗音循环 开始心率增快 BP下降 颈V充盈 胸内压上升皮肤 潮气 多汗 表浅V充盈 PaCO2上升 通气不足 湿冷 BP下降 休克 V充盈 胸内压上升 缩短TI尿比重及渗透压 肾血灌注 血容量变化 精神神经 模糊 昏迷 瞳孔大 缺O2 CO2上升 通气不足 肌肉痉挛抽搐 CO2下降 通气过度 呼碱 肺功能指标潮气量 每分钟通气量 CO2呼出量呼吸动力学 吸气压力 氧浓度动脉血气 0 5 1小时一次 调整参数依据 血液循环功能 漂浮导管 右心房 右心室压力肺动脉压 平均肺动脉压 肺毛楔压 机械通气期间临床监测指标 机械通气并发症及防治 导管堵塞分泌物 活瓣形成气囊滑脱 危险并发症牙垫移动 咬扁 阻塞 粘膜溃疡出血气囊充气过多 压力过大 时间过长 形成缺血坏死 致命大出血物理摩擦 固定不牢 上下移动吸引操作不当 负压过大 抽动过多 湿化不足 皮下气肿 切开初期 窦道未形成 套管滑出 呼吸道感染 防卫机制破坏 消毒隔离不严 交叉感染呼吸机相关肺炎 VAP 插管和套管 机械通气本身引起并发症 通气不足 压力下降 管道漏气 自主呼吸自主呼吸与机械通气不同步 通气过度 潮气量增加 频率快 调节不当MMV PACO2 呼碱 低血压 休克 心搏出量减少 胸内压上升 自发性气胸 肺气肿 肺大泡破裂 气道压力上升 气压伤 呼吸机肺和氧中毒长期使用 VT F固定 肺顺应性下降 肺重量上升 充血 水肿 早期渗出 晚期肺纤维化 硬化 消化道出血 胃肠充气膨胀 机械通气并发症及防治 呼吸机的撤离 撤机前提 病情稳定 感染控制 酸碱 水电解质紊乱和低蛋白血症纠正 气道通畅呼吸功能改善 自主呼吸增强 咳嗽有力 能自主排痰 吸痰换管时无明显呼吸困难 降低通气量 病人能自主代偿 营养状态肌力恢复到上机前水平 撤机的标准 呼吸机的撤离 通气功能氧合指标当FIO2 40 时 PaO2 60mmHg 当PEEP 5cmH2o时 PaO2 60mmHgPSV 5cmH2oSIMV 5次 分 撤机步骤与方法 准备工作打消顾虑 克服依赖性 增强信心和自理性调整呼吸机减少VT和MMV 刺激呼吸中枢 逐渐适应间断停机 时间逐渐延长 维持24小时SIMV和PSV过度撤机 3 4小时减少频率2次 分面罩过度 较长时间使用机械通气 呼吸机的撤离 使用呼吸机的基本步骤 呼吸功能不全 有机械通气指征 呼吸停止有自主呼吸 但MV不足 控制呼吸 IPPVVCVPCV 肌松剂 机械辅助呼吸 R 30 minR20 30 minR10 20 minR 10 minVT 100mlVT 200mlVT 300mlVT 300ml 镇静剂SIMVSIMVMMV呼吸抑制剂PSVPSVSIPPV SIMVSIMV PSV 临床常用呼吸机类型 有创呼吸机 无创呼吸机 有创 无创机械通气 有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接建立人工气道呼吸回路密闭 无创机械通气呼吸机鼻罩或面罩与患者连接无人工气道呼吸回路存在漏气 临床常用有创呼吸机品牌 泰科PB系列 美国 临床常用有创呼吸机品牌 西门子呼吸机 德国 临床常用有创呼吸机品牌 DragerEvita系列 德国 临床常用有创呼吸机品牌 夏美顿伽利略 瑞士 鸟牌 美国 熊牌 美国 纽邦 美国 无创呼吸机的连接 无创呼吸机的连接 有创呼吸机连接 呼吸机呼吸机管路 湿化瓶管路接头气管插管模肺 有创呼吸机连接 有创呼吸机连接 备齐物品 连接呼吸机电源 气源 接模肺 放置湿化瓶 加灭菌蒸馏水 连接呼吸机管路 开压缩机 开主机 根据病情设置参数 观察 连接 有创呼吸机的连接 第一部分准备 1 衣帽整齐 操作前洗手 七步洗手法 戴口罩 展示参赛者仪表 无菌观念 2 备齐用物 呼吸机 呼吸机管路及相关物品 模拟肺 听诊器 输液器1根 气管插管数根 牙垫 胶布 滤膜 无菌蒸馏水 10ml注射器 棉签 碘伏 快速手消毒剂等 物品摆放有序 便于操作 检查电源 氧源 以上物品由省卫生厅提供 重点是考核参赛者对呼吸机及各部件的熟悉程度及操作前的物品准备是否齐全 是否处于备用状态 成人呼吸机比赛考核标准解读 第二部分 操作流程质量标准 举手示意计时开始 2 一 备用物推至床旁 速度要快 4 1快速洗手 准备呼吸机 4 2物件组合 15 A连接电源B连接气源C连接湿化瓶 加无菌蒸馏水至标准水位 D连接呼吸机管路及其附件 积水杯处于最低位 E连接模拟肺 开机调试呼吸机连接呼吸机电源 气源及管路的顺序 是考核的重点 二 根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数 30 1 确定呼吸机管道种类 成人 儿童 婴儿2 确定人工气道类型 管径大小 成人 儿童 婴儿 3 模式 A C SIMV CPAP等 第二部分 操作流程质量标准 二 根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数 30 参数设置 成人 参考考试给出的患者病情 体重A潮气量 6 15ml kgB呼吸频率 12 20次 分C峰流速 20 40L 分适合A CD吸呼比 正常成人及儿童 1 1 5 2E氧浓度 初始设置为100 给氧浓度 以后根据病情调节F压力支持 0 20cmH2O 第二部分 操作流程质量标准 二 根据病人具体情况和所选呼吸机机型设置参数 30 参数设置 成人 考试给出患者病情 体重GPEEP 0 5cmH2OH峰压 20 40cmH2O在监测面板显示反映肺的顺应性I触发灵敏度 压力触发 1至 2cmH2O 流量触发1 3升 分 J低压报警 10cmH2OK高压报警 50cmH2O 第二部分 操作流程质量标准 三 带机前准备 初始参数设置好后 使呼吸机处于工作状态或STANDBY 观察呼吸气囊充放气情况 检查有无漏气 输气管道是否通畅 湿化瓶温度及报警功能 观察通气参数是否与设置相符 核实收治病人的信息 神志清的病人做好解释工作 取得配合 给病人带机 如有分泌物首先清理呼吸道 第二部分 操作流程质量标准 四上机和上机后处理 去除模拟肺与气管插管连接 听诊两肺呼吸音是否对称 测试人工气道通畅与密闭情况 然后A观察呼吸机是否正常工作 患者生命指标是否趋向正常B记录 上机时间 相应参数 可助手 C根据重要的生命体征 指脉氧 意识状态 临床表现及血气等再调整相关参数 第二部分 操作流程质量标准 五 将呼吸机与病人分离 关机 切断气源 电源 举手示意操作结束 停止计时 第二部分 操作流程质量标准 终末质量控制 1 操作熟练 沉着冷静 手法正确2 记录正确3 规定时间5分钟完成 提前完成不加分 4 提问相关疾病呼吸机应用要点 口述 综合评价提问 针对本次考核中发现的问题 未涉及问题但是需要掌握的问题提问 以了解该参赛者的知识面及实际呼吸机的应用水平