胃肠外营养

胃 肠 外 营 养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.,1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。,一.概况,全胃肠外营养（TPN total parenteral nutrition）由美国Dudrick 和Wilmore在1967年提出，也称全静脉营养（TEN）其他：要素饮食、化学精确饮食、人工胃肠等。通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。使病人在不进食的状况下可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长和发育。,目的： 是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱,二、目的与原则,原则：支持的营养物质由氨基酸、脂肪、糖、维生素、微量元素、电解质和水混合组成；减少葡萄糖负荷，30-50%的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）；液体总量、非蛋白热卡、总氮、热氮比、渗透压及pH值,二、目的与原则,三、临床应用,适应证: 任何原因导致的4-5天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证： 失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,四.每日所需热量的计算,一种方法是根据较经典的Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）值，又称基础代谢率（basal metabolic rate，BMR），所得为千卡，乘以4.18，可换算为千焦耳（kJ）。 男：BEE=66+5H+13.8W-6.8A 女：BEE=655+1.9H+9.6W-4.7A注：式中H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）,四.每日所需热量的计算,按HB公式计算所得BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及精神等因素影响时的能量代谢率，与临床不同状态下病人的能量代谢消耗值相差极大。如：在长期禁食状态下能量消耗将减少10%15%，而当存在发热、应激、活动等因素时，能量消耗将增加，称之为实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）。,实际能量消耗的计算：AEE=BMR×AF×IF×TF AF（activity factor）为活动因素：完全卧床时为1.1，卧床+活动为1.2，正常活动为1.3。IF（injury factor）为手术创伤、感染因素：根据手术创伤和感染程度不同，系数各异，如中等手术为1.1，败血症为1.3，腹膜炎为1.4等。TF（thermal factor）为发热因素：在以正常体温系数为1.0的基础上，体温每升高1 ，系数增加0.1。,四.每日所需热量的计算,每日所需能量的粗略估算：基础代谢：20kcal/kg（84kJ/kg）安静基础值： 2530kcal/kg（105126kJ/kg）轻活动： 3040kcal/kg（126168kJ/kg）发热或中等活动： 3545kcal/kg（146188kJ/kg）,四.每日所需热量的计算,五.肠外营养成分,Text,肠外营养的组成-碳水化合物,碳水化合物 是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜，占总热量的50%±葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为810 g糖加1 unit胰岛素。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,其营养价值主要是供能，提供必需脂肪酸占总热量30-50% 。临床输注安全，一般用量为每天12 g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注； 促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；在创伤应激状况下也可全部被机体利用；代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。,肠外营养的组成-脂肪乳,肠外营养的组成-氨基酸,氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。,肠外营养的组成-维生素,维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢 。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。,成人每日维生素建议用量及常用临床制剂,肠外营养的组成-微量元素,一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。 虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。,肠外营养的组成-微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d锌，总量2.3g，需要量1015mg/d硒，总量1421 mg锰，总量1220 g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g/L氟，总量2.6g钴，总量1.11.3mg,安 达 美（成人推荐剂量为每日10ml（1安瓿 ）,氯化铬(CrCl3· 6H2O) 53.3g氯化铜(CuCl2· 2H2O) 3.4mg氯化铁(FeCl3· 6H2O) 5.4mg 氯化锰(MnCl2·4H2O) 0.99mg钼酸钠(Na2MoO4·2H2O) 48.5g亚硒酸钠(Na2SeO3 ·5H2O) 105g氯化锌(ZnCl2) 13.6mg碘化钾(KI) 166g氟化钠(NaF) 2.1mg,肠外营养的组成-电解质,电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。每天静脉基本用量为钠1.01.4mmol/kg、钾0.70.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。,肠外营养的组成-水,水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水34天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d。,六. 配制程序,TNA的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。将磷制剂加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液。脂溶性维生素加入脂肪乳剂。将含有各种添加物的氨基酸和葡萄糖液以三通路同时加入3L营养袋中;最后注入脂肪乳剂并且不断翻动3L袋，使其充分混匀。充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭。,七. 注意事项,电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。TPN的最终pH应控制在56之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。 不宜在AIO中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。 注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4保存。,八. 肠外营养途径的选择,肠外营养途径,浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,九. TPN的给药方法,十. 并发症,并发症,导管相关并发症,代谢性并发症,肝胆系统并发症,导管性败血症、气胸、空气栓塞等,高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症,淤胆、黄疸和转氨酶增高,十一. 相关网站,中华医学会肠外肠内营养学分会http:/www.cspen.org.cn/美国肠外肠内营养学会 http:/www.clinnutr.org/欧洲肠外肠内营养学会 http:/www.espen.org/亚洲肠外肠内营养学会 http:/www.pensa.org/英国肠外肠内营养学会 http:/www.bapen.org.uk/,Thank You !,