术前应注意的若干

术前应注意的若干问题,一，术前用药问题,（一）抗凝药,，阿司匹林,药理作用：镇痛作用：主要是通过抑制前列腺素及其他能使痛觉对机械性或化学性刺激敏感的物质(如缓激肽、组胺)的合成，属于外周性镇痛药。但不能排除中枢镇痛(可能作用于下视丘)的可能性；消炎作用；确切的机制尚不清楚，可能由于该品作用于炎症组织，通过抑制前列腺素或其他能引起炎性反应的物质（如组胺）的合成而起消炎作用，抑制溶酶体酶的释放及白细胞活力等也可能与其有关；,解热作用：可能通过作用于下视丘体温调节中枢引起外周血管扩张，皮肤血流增加、出汗、使散热增加而起解热作用，此种中枢性作用可能与前列腺在下视丘的合成受到抑制有关；抗风湿作用：该品抗风湿的机制，除解热、镇痛作用外，主要在于消炎作用；对血小板聚集的抑制作用：是通过抑制血小板的前列腺素环氧酶( prostaglandin cyclooxygenase)、从而防止血栓烷A2(thromboxane A2，TXA2)的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。此作用为不可逆性。,阿司匹林引起的手术风险：阿司匹林为非甾类抗炎药，非甾类抗炎药可影响血小板功能而导致凝血机制异常。水杨酸钠（阿司匹林）引起血小板环氧酶不可逆性乙酰化，其结果是使血小板寿命期710天内的聚集性减退。其它NSAIDs也同样抑制血小板酶体，但均属可逆性，单次用药一般最多仅抑制2天。阿司匹林或其它NSAIDs是否会导致手术期或手术后出血，尚存在争议。硬膜外麻醉中引起硬膜外腔“轻度出血”的情况看来是增加的。同样对某些外科手术（如颅内手术）也可能引起明显的危害。因此，阿司匹林应在择期手术前至少停用7天，其它NSAID在手术前应至少停用48 h。对术前没有提前停用此类药物的病人，选用硬膜外麻醉等区域阻滞麻醉前，必须每日复查出血时间，直至恢复正常后才能开始手术。,药物相互作用 （1）与其他非甾体抗炎镇痛药同用时疗效并不加强，因为本品可以降低其他非甾体抗炎药的生物利用度。再则胃肠道副作用（包括溃疡和出血）却增加；此外，由于对血小板聚集的抑制作用加强，还可增加其他部位出血的危险。本品与对乙酰氨基酚长期大量同用有引起肾脏病变包括肾乳头坏死、肾癌或膀胱癌的可能。（2） 与任何可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠道溃疡出血的药物同用时，可有加重凝血障碍及引起出血的危险。（3） 与抗凝药（双香豆素、肝素等）、溶栓药（链激酶、尿激酶）同用，可增加出血的危险。,（4） 尿碱化药（碳酸氢钠等）、抗酸药（长期大量应用）可增加本品自尿中排泄，使血药浓度下降。但当本品血药浓度已达稳定状态而停用碱性药物，又可使本品血药浓度升高到毒性水平。碳酸酐酶抑制药可使尿碱化，但可引起代谢性酸中毒，不仅能使血药浓度降低，而且使本品透入脑组织中的量增多，从而增加毒性反应（） 与甲氨蝶呤（MTX）同用时，可减少甲氨蝶呤与蛋白的结合，减少其从肾脏的排泄，使血药浓度升高而增加毒性反应。,（6） 糖皮质激素（简称激素）可增加水杨酸盐的排泄，同用时为了维持本品的血药浓度，必要时应增加本品的剂量。本品与激素长期同用。尤其是大量应用时，有增加胃肠溃疡和出血的危险性。为此，目前临床上不主张将此二种药物同时应用。（7） 胰岛素或口服降糖药物的降糖效果可因与本品同用而加强和加速。（8） 丙磺舒或磺吡酮（sulfinpyrazone）的排尿酸作用，可因同时应用本品而降低；当水杨酸盐的血药浓度50g/ml时即明显降低， 100 150g/ml时更甚。此外，丙磺舒可降低水杨酸盐自肾脏的清除率，从而使后者的血药浓度升高。,阿司匹林术前应停用天,，华法林,药理作用：本药为间接作用的香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子、，从而发挥抗凝作用。本药的作用是抑制羧基化酶，对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应，所以本药起效缓慢，仅在体内有效，停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)。,华法林的抗凝效应能被小剂量维生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，大剂量维生素K1（通常大于5mg）可以抵抗华法林的作用达一周以上，因为聚集在肝脏的维生素K1可以通过旁路而被维生素K环氧化物还原酶所还原。 当凝血酶原时间已显著延长至正常2.5倍以上，或发生少量出血倾向时，应即减量或停用。出血严重者可静脉推注维生素K1 2.5-20mg，用量以能控制出血为指标，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆或凝血酶原复合物。,可引起出血、血尿、瘀斑、便血等。可引起肝肾损害，停药后症状消失。主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、齿龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等。 用药期间应定时测定凝血酶原时间，应保持在2530秒，凝血酶原活性至少应为正常值的25%40%。,华法林半衰期为3642h，应于术前5天停用。脑梗塞病人需要稳定至少三个月之后才能做体外循环心脏手术。,，肝素,肝素首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。天然存在于肥大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取 分子量:未分段肝素：5000da-20000da;低分子肝素：< 5000da,由于它具有带强负电荷的理化特性，能干扰血凝过程的许多环节，在体内外都有抗凝血作用。其作用机制比较复杂，主要通过与抗凝血酶（AT-）结合，而增强后者对活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。,不良反应：用药过多可致自发性出血，如因用药过量引起严重出血，可静脉注射鱼精蛋白进行急救（1mg1.5mg鱼精蛋白可中和1mg肝素）；肝素诱导的血小板减少症；偶见过敏反应如哮喘、鼻炎、荨麻疹、结膜炎、发热等；长期应用偶可产生暂时性脱发、骨质疏松和自发性骨折等；肌肉注射可引起局部血肿,术前应至少停用12小时。,肝素与椎管内麻醉,（1）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险（2）单次脊麻安全（3）预防量12小时后、治疗量4小时后方可穿刺（4）术前2小时应用的，则避免椎管内阻滞（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用,（二）降压药,，利血平（利舍平）,作用机理：1. 抗去甲肾上腺素能神经末梢药通过阻断肾上腺素能神经元，减少心输出量和降低外周阻力、部分抑制心血管反射发挥抗高血压作用。2.通过耗竭周围交感神经末梢的肾上腺素，心、脑及其他组织中的儿茶酚胺和5-羟色胺达到抗高血压、减慢心率和抑制中枢神经系统的作用。减慢心率的作用对正常心率者不明显，但对于窦性心动过速者则明显。3.作用于下丘脑部位产生镇静作用，但无致嗜睡和麻醉作用，不改变睡眠时脑电图，可缓解高血压病人焦虑、紧张和头痛。,北京降压O号和利血平的药物成分是相同的，所以副作用是相同的，但是北京降压O号是长效的，每天服用一次就可以，普通的利血平是短效的，每天需要服用三次。,药代动力学：利血平口服后迅速从胃肠道吸收，分布到主要脏器，包括脑组织，生物利用度约为30%-50%；药后2-4小时达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率高达96%。起效慢，需数天至三周，3-6周达降压高峰。代谢迟缓，停药后作用可持续1-6周，分布相半衰期和消除相半衰期分别为4.5小时和45-168小时，严重肾功能衰竭（无尿）者可达87-323小时。,对麻醉手术的影响：利血平（reserpine）可消耗体内儿茶酚胺的储存，使服用该药的病人对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。采用椎管内阻滞麻醉时，低血压反应则更为普遍，且程度也较为严重。一旦服用利血平的病人在手术中出现低血压，在选用药物治疗时应格外慎重。若使用直接作用的拟交感神经药（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药（如麻黄素）升压效应却往往并不明显。有人推荐使用甲氧胺（methoxamine）进行治疗，小剂量分次给药，每次0.25mg，以提升血压至满意水平。利血平可增强吸入全麻药的麻醉效能，使其MAC 减少20%30%；但由于它能降低机体的惊厥阈，术中不宜吸入高浓度的恩氟烷。,长期服用利血平的患者，将耗竭神经递质产生降压效果，故其引起的严重的低血压，用麻黄碱与多巴胺无效.同时利血平可能加重中枢镇静.换句话说，如果手术中出现大出血或低血压时，如果你术前没有及时停利血平，血压将很难提升与维持，便可能导致很严重的后果。所以一般手术前要停用一段时间利血平,利血平术前应至少停用一周,，可乐定,药理作用 中枢性抗高血压药为中枢性2受体激动剂，通过选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜a2受体从而降低血管运动中枢的紧张性，使外周交感神经的活性降低，从而使心排出量、外周阻力及血压下降。围术期特点,中枢性抗高血压药不消耗肾上腺能介质，术前不必停药，如突然停用术中可诱发高血压危象，此时可应用a受体阻断剂酚妥拉明，可使血压迅速下降，控制高血压危象。,，氢氯噻嗪,药理作用1.排钾性利尿剂通过利尿作用，使尿钠、钾、氯、磷和镁等离子排泄增加，而对尿钙排泄减少。本类药物作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，K分泌增多。2.能不同程度地抑制碳酸酐酶活性和磷酸二酯酶活性，减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗，从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收，通过降低血容量从而起到降压作用。3.还能通过排Na+而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+-Ca2+交换机制，降低胞内Ca2+，从而降低血管平滑肌对缩血管物质如去甲肾上腺素的反应性。,对麻醉的影响：长期服用排钾性利尿剂如不及时补充钾离子致低钾血症，麻醉过程中可诱发心律失常甚至心跳骤停；且由于降低血管平滑肌对缩血管物质如去甲肾上腺素的反应性，增加术中对血压控制的难度。一般主张术前停用2-3天或调整并注意补钾。,，受体阻滞剂普萘洛尔,药理作用1.受体阻滞剂有肾上腺素受体部位竞争性地抑制儿茶酚胺的作用。通过减弱或防止受体兴奋而使心脏的收缩力与收缩速度下降,通过传导系统的传导速度减慢,使心脏对运动或应激的反应减弱，减低心肌氧耗，增加运动耐量，用于心绞痛的治疗。2.由于阻滞心脏起搏点电位的肾上腺素能兴奋故用于治疗心律失常。3.另外通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞、抗肾素活性以及心排血量减低等降低血压，适用于治疗高血压。4.由于能拮抗儿茶酚胺效应，也可用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺机能亢进，使1和2受体的活动均处于抑制状态。围术期特点,对麻醉的影响：受体阻滞剂有降低心肌氧耗量、抑制传导和降低心率的作用，可与全身麻醉诱导药发生协同作用，降低心肌缺血的发生率，术前只要血压稳定可适当减量，不主张术前停药。,，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利,药理作用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，能抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素水平，减少缓激肽的失活，血管张力降低，血管扩张(包括舒张小动脉)，从而使血压下降，进而可降低心脏负荷，改善心排血量。增加肾血流量，但不影响肾小球滤过率。,对麻醉影响：ACEI作用缓和安全，能改善心功能，手术前不必停药，可适当调整。,，钙通道阻滞药,药理作用：钙通道阻滞药可阻滞Ca2+经钙通道进入细胞内，使心肌及血管等平滑肌细胞内Ca2+含量降低，从而抑制了Ca2+调节的细胞功能，故主要可对心血管方面产生影响，其中较重要的为对心脏的负性肌力、负性频率及负性传导作用和对血管平滑肌的舒张作用，从而起到降低血压的作用。,钙通道阻滞药可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，故不主张术前停药，可持续用到术晨。,