吴海江胆道支架加放疗

胆道支架置入联合内外放疗治疗恶性阻塞性黄疸的临床研究,徐州市中心医院介入科 吴海江指 导 老 师 ：高歌军 教授,研究背景,胆道支架置入已经成为治疗晚期恶性阻塞性黄疸的首选方法，但该技术仅解决阻黄问题，对肿瘤本身无治疗作用，患者常在0.5年1年内死于再狭窄和肿瘤进展,预防胆道支架再狭窄及控制肿瘤进展一直是目前研究的热点问题。,研究背景-国外,Eschelman DJ1996年首先报道11例胆道内支架置入联合外放疗，结果显示支架通畅时间平均19.5（246）月，中位生存时间22.6 （272）月。 -Radiology. 1996 ,200(3):717-724. Leung JT 1997年在金属内支架内放置192Ir中位生存时间12.5 月，一年生存率47%。 -Australas Radiolog,1997,41(2):151-154 Lim SH2007年报道胆道内支架置入联合放疗疗效优于单纯胆道内支架。 -Korean J Intern Med. 2007,22(3):206-210.,研究背景-国内,陈颐和王小林2002年报道4例采用介入方法放置 192Ir治疗恶性阻塞性黄疸。-介入放射学杂志.2002,11 (4) :272-274 翟仁友和金晶2007年报道2例胆道支架联合近距离治疗 +外照射治疗恶性阻塞性黄疸 。-介入放射学杂志.2007,16(10) :699-702. 曹锡朝等2003年报道采用192Ir高剂量腔内近距离放疗及外放疗，结果治疗后的平均生存时间为11.2个月,1、2、3、4年生存率分别为46.2%(6/13), 44.4%(4/9), 33.3%(2/6), 33.3%(1/3)。-右江医学.2003,31 (5) :425-426,研究背景,国内外文献显示胆道支架置入联合内照射或外放疗疗效优于单纯胆道支架置入，但没有单纯胆道支架置入组与放疗组的对照研究。,研究目的,比较单纯胆道支架置入、胆道支架置入+后装腔内放疗、胆道支架置入+后装腔内放疗+适形放疗 三种方法的临床疗效。解除黄疸，预防胆道支架内再狭窄，控制肿瘤的生长，延长患者的生存期。,研究方法,单纯组单纯胆道支架置入内照射组胆道支架置入+后装腔内放疗综合组胆道支架置入+后装腔内放疗+适形放疗,研究内容,胆道支架置入：总胆红素大于170mol/l ，肝内胆管內径大于3mm，无腹水，无严重出血倾向可以考虑胆道支架置入。后装腔内放疗：胆道支架置入术后57天，胆系感染基本控制，总胆红素降至80 100mol/L可以考虑后装腔内放疗，照射距离1cm,留驻点1 6，剂量7GY，2 3次。适形放疗：后装腔内放疗后一月总胆红素降至50 80mol/L,卡氏评分（KPS）大于70 ，以90%等剂量线包绕PTV，予4662GY/2631次，肝脏平均剂 量小于30 GY 。,研究路线,恶性阻塞性黄疸,单纯组31例,内照射组25例,综合组27例,治疗前后进行生化检查及影像学检查主要测量胆红素及肿瘤直径大小时间为治疗前、治疗后1及6个月。,数据分析,数据分析,单纯组与内照射及综合组治疗前后肿瘤最大直径比较。单纯组与内照射及综合组胆管支架置入后1月及6月总胆红素比较。单纯组与内照射及综合组疗效和生存期比较。疗效评价：标准分为CR、PR、NC、PD。生存率：分别统计0.5年、1年、2年生存率。,统计学方法,定量数据采用 ±S表示 。肿瘤最大直径及总胆红素采用 t检验，计算P值。,统计结果-1,注：5月后a与b比较 t=1.5846 P>0.05 ；a与c比较t= 1.6302 P<0.05；a治疗前后t= 5.1394 P<0.05，b治疗前后 t= 4.9166 P<0.05，c治疗前后t= 4.1803 P<0.05,统计结果-2,注：1月后a与b比较t=0.11887 P>0.05； a与c比较t=0.21944 P>0.05；6月后a与b比较t= 8.0533 P<0.05； a与c比较t= 8.5592 P<0.05,统计结果-3,综合组0.5年，1年，2年生存率分别为27（100%）， 21（77.7%），15（55.5%）高于单纯组25（80.6%），14（45.1%），2（6.45%），及内照射组25（100%），18（72%），7（28%）,治疗副作用,消化道出血 3例胆心反射 3例肝放射性损伤：0级 18例，1级 9例，(按RTOG/EORTC记分) 2级 0例，3级 0例，4级 0例。,图片及说明-胆道支架置入术,图1 胆道造影示胆道狭窄 。图2 置入8mmx60mm胆道支架,图片及说明-施源器置入术,图1 胆道支架置入后造影胆道通畅 。图2 胆道施源器置入,图片及说明-胆管内放疗后一月复查CT,胆道支架置入加内照射治疗后一月，胆道支架通畅，肝内胆管不扩张，胆道支架周围有肿瘤组织。,图片及说明-适形放疗,适形放疗范围包括胆道支架周围肿瘤组织，可清晰显示肿瘤靶区，临床靶区及计划靶区，等剂量线自肿瘤靶区向外依次为100%， 90% ，70% ，50% ， 30% ，10%。,讨 论,胆道支架置入+内照射+外照射,胆道支架置入,内照射,外照射,介入,ERCP,后装治疗,放射粒子,咖玛刀,适形放疗,讨 论,胆道支架置入后的局部治疗,内照射,外放疗,TACE,肿瘤粒子置入,光波,讨 论,恶性肿瘤晚期导致的阻塞性黄疸进行胆道支架治疗是一系列治疗的基础。胆道支架置入后患者黄疸消退，肝功能逐渐恢复，体质不断增强，为进一步放疗作准备。后装胆管内放疗只能杀死支架周围大约1015 mm的肿瘤细胞，而对15 mm以外的肿瘤细胞没有作用，采用外放疗作为补充可增加疗效，这是本课题研究的基本原理，研究结果也显示综合组0.5年、1年、2年生存率分别为高于单纯组及内照射组。,讨 论,放疗的剂量与安全性：动物实验研究亦表明经胆管192Ir内照射30GY时，胆管损伤达部分肌层；50GY时，胆管仅存外膜；60 GY时，胆管出现全层坏死。胆管周围肝组织放射损伤随剂量增加而加重。在胆管最大安全耐受剂量50 GY时，距胆管015 mm处肝细胞核出现不可逆改变。说明正常胆管对192Ir内照射有良好的耐受性，在胆管最大安全耐受剂量50 GY时，经胆管192Ir内照射有效的治疗范围可达15 mm。本研究课题放疗剂量控制在50GY，几乎没有发生严重并发症，而且保证了疗效。,讨 论,并发症胆心反射：胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，而且胆道系统和心脏的神经丛存在着共同通道，加之胆道梗阻患者多伴有迷走神经兴奋性增强。介入手术操作对胆道系统的机械性刺激可反射性引起冠状动脉痉挛和心肌缺血，出现心率减慢、血压下降等不良反应，严重者可致心跳骤停。,不足之处,内照射加外照射前肿瘤范围的准确勾画及如何较早判断放疗疗效，这需要更有效的技术方法。,小 结,胆道支架置入联合内外放疗治疗恶性阻塞性黄疸结合了介入和放疗的优势，不但能改善黄疸，保持支架通畅，而且能控制肿瘤生长。胆道支架置入联合内外放疗优于单纯支架置入及支架置入联合内照射治疗。本研究证明该方法可以延长患者的生存期，是安全、有效的。,谢谢,