NICU感染现状和治疗进展

NICU感染现状和治疗进展,徐 发 林,郑 州 大 学 第 三 附 属 医 院河 南 省 儿 童 重 症 救 护 中 心,内容提要,新生儿感染的现状NICU院内感染新生儿感染的诊断指标NICU抗感染治疗策略,一.新生儿感染的现状,每年4百万新生儿死亡,98%的新生儿死亡在发展中国家,Lancet 2005,新生儿死亡 现状 死因,WHO 2000 estimates,发达国家,感染,其他,窒息,早产,先天畸形,发展中国家,窒息ELBW感染RDS/BPD畸形 IVHOther,500501-600601-700701-800801-900901-1000,根据体重分组，死亡原因,20181614121086420,ELBW 新生儿死亡原因,信息来源病例分析,病原微生物结果，尸解 (45%) 和胎盘检查,* Barton et al. Pediatrics 103: 446, 1999,新生儿感染,最常见的入/出院诊断新生儿死亡的最常见原因1%死于严重的全身感染,新生儿感染,新生儿 (尤其是早产儿)细菌感染和感染性休克发病率和死亡率高:低出生体重儿死亡率为10在胎龄较小的新生儿更高患NEC的早产儿死亡率升高3倍早产儿免疫功能缺陷而容易发生: 严重感染、机会感染Ng et al. Arch Dis Child 1998Berger et al. Acta Paediatr 1998Brodie et al. Pediatr Infect Dis J 2000Stoll et al. Pediatrics 2002,机体防御,新生儿 (尤其是早产儿) 机体防御功能不成熟:薄弱的 物理屏障: 皮肤 (薄, 静脉通路)粘膜 (损伤, IgA)胃液的pH较高 多重免疫损害IgA, IgG 及IgM 水平低 循环中趋化因子水平 中性粒细胞储备不足 (量)中性粒细胞功能受损 (质),临床表现,早发型(早发型 72 h)细菌感染: 非特异性症状和体征 (如 体温改变,呼吸暂停,奶量下降，呼吸窘迫, 黄疸，硬肿，出血，反应差，嗜睡等) 易与非感染性疾病混淆 (如 早产儿呼吸暂停, 环境温度改变或急速加重的慢性肺病)迅速恶化PPHN, 感染性休克, DIC死亡,发病率：NNPD 2002-03,NNPD 2002 -03, www.newbornwhocc,org,细菌菌株：院内婴儿 ( N=1248 ),NNPD Report 2002-03,肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌假单胞菌白色葡萄球菌肠杆菌不动杆菌草绿色链球菌柠檬酸细菌其它,细菌菌株：院外婴儿 ( N=1410),NNPD Report 2002-03,肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌大肠埃希菌假单胞菌白色葡萄球菌肠杆菌不动杆菌草绿色链球菌柠檬酸细菌其它,印度院内新生儿败血症的病原菌,* 完整报告见于 www.newbornwhocc.org,Arch Dis Child F& N 2009 , March 10 , online,早产儿细菌感染病原菌分布,1999年1月-2008年12月10年间入住郑州大学三附院NICU的早产儿感染患儿共471例，平均胎龄32+2 w，平均体重1744g，男女比例4:1。其中败血症114例、肺炎265例、败血症并肺炎35例、脐炎10例、败血症并脐炎5例、肠道感染17例、泌尿系感染14例、脑膜炎2例、脓疱疮2例、眼部感染5例，其他5例。,早产儿感染,以肺部感染（54-58%）、血液感染（30-36%）为主革兰阴性杆菌占65.35、革兰阳性球菌占31.11、其他细菌占3.54血培养以革兰阳性球菌（70.12）为主痰培养以革兰阴性杆菌为主假单胞菌以及L型菌、产酶菌等耐药菌株有增加趋势。 徐发林，李文丽，冯中静等， 实用儿科临床杂志 2008，23(14):1071-1073.,结 果,感染部位： 培养细菌997株 痰液636株（63.73）血液290株（29.06）粪便19株（1.90） 脐部16株（1.60） 其他36株（3.61）,997株细菌中 革兰阴性杆菌699株，主要为肺炎克雷伯氏菌188株（26.90）、大肠埃希氏菌119株（17.02）、铜绿假单胞菌64株（9.16）、阴沟肠杆菌50株（7.15）及嗜麦芽窄食假单胞菌51株（7.30）； 革兰阳性球菌232株，主要为金黄色葡萄球菌93株（40.09）、表皮葡萄球菌57株（24.57）及其他凝固酶阴性葡萄球菌52株（22.41）。,血培养病原菌构成 290株血培养细菌中革兰阳性球菌197株（67.93）、革兰阴性杆菌73株（25.17）、其他20株（6.90）；主要病原菌为金黄色葡萄球菌73株（25.17）、表皮葡萄球菌54株（18.62）及其他凝固酶阴性葡萄球菌32株（11.03）。,痰培养病原菌构成 636株痰培养细菌中革兰阴性杆菌581（91.35）、革兰阳性球菌52株（8.18）、其他3株（0.47）。主要病原菌为肺炎克雷伯氏菌152株（23.90）、大肠埃希氏菌104株（16.35）、肠杆菌75株（11.79）、铜绿假单胞菌59株（9.28）、嗜麦芽窄食假单胞菌53株（8.33）,290株血培养细菌中L型菌77株（26.55），211株葡萄球菌中耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）50株（23.70），699株革兰阴性杆菌中产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）146株（20.89）、产头孢菌素酶（AmpC）6株（0.86）、产超超广谱-内酰胺酶（SSBL）7株（1.00）。,L型菌及产酶菌构成(n)%,抗生素耐药性,发展中国家，多重耐药细菌致新生儿败血症报道增加 (MRSA 和 ESBL+的 G-菌)主要危险因素早产儿需要重症监护NICU住院时间超过48小时,最新的中国耐药检测数据和我省的药敏数据,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,2007年中国CHINET 12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率,头孢他定,大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,奇异变形杆菌的ESBLs检出率16.4,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,敏感率(%),美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,阿米卡星,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐药性监测。,2007年中国CHINET 3988株铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌对常用抗菌药的敏感率,16 汪复，朱德妹 等。中国抗感染与化疗杂志 2008；8（5）：325-333。,MYSTIC全球数据显示,不动杆菌属对美罗培南的耐药率呈显著上升趋势,302520151050,5.9%,耐药率(%),8.1%,19.1%,21.5%,23.1%,14.5%,18.6%,28.6%,1998年,1999年,2000年,2001年,2002年,2003年,2004年,2005年,Perez F, Hujer AM, Hujer KM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3471-84.,河南省2006-2007年细菌耐药监测结果453株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,早产儿细菌感染耐药性分析,革兰阳性球菌对青霉素类、大环内酯类抗生素耐药率高达50以上，且有升高趋势，对万古霉素及哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低。革兰阴性杆菌对一代、三代头孢菌素类抗生素的耐药率高达50以上，对亚胺培南-西司他汀（泰能）及加酶抑制剂的-内酰胺类抗生素耐药率较低。嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类100耐药，对头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率较低。,二.NICU院内感染,院内感染,对于无明确潜伏期的感染，入院48 h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期者则自入院时超过平均潜伏期的感染。本次感染直接与上次住院有关 在原有感染基础上出现新的感染(除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染新生儿分娩过程中或经肠道获得感染由于治疗措施激活潜在性感染，如疱疹病毒、结核菌等的感染,内源性感染(自身感染),患儿遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染病原体来自患儿的体表及体内多为人体正常定植菌多为条件致病菌机体抵抗力降低时发生机制：寄生部位的改变/ 菌群失调,外源性感染(交叉感染),交叉感染患儿遭受医院内非自身病原体侵袭而发生的感染 病人 病人 医护人员 病人通过物品到病人 间接感染,直接感染,院内感染,院内感染年发病例 > 2,000,000(U.S.) 50-60% 由耐药菌引起 45% 2周后死亡的新生儿与晚发型败血症有关 HAIs 延长住院时间, 增加医疗费用，与神经系统后遗症相关。院内感染的防范需要多学科共同参与。,院内感染危险因素,易感人群:早产 低体重儿 免疫低下(激素 化疗)侵入性诊治手段:机械通气及使用时间 各种导管留置(动静脉置管 导尿管 引流管等)全胃肠道外喂养预防性第三代广谱抗菌素应用ICU住院时间护理操作技术不熟练胃肠道手术,院内感染常见类型,败血症(血培养阳性) 54.5% (NEC)肺炎或呼吸机相关性肺炎(VAP) 12.8%导管败血症 9.8%其它：尿路感染等 病死率16%深静脉置管的应用，导管败血症呈上升趋势,病原也发生变化 真菌感染率在逐年增加 Infect Control Hosp Epidemiol 2006 Jun 27(6)571,院内感染,血培养或脑脊液或尿培养阳性血白细胞20*109/L或 5*109/L和/或伴有血小板下降末梢血C-反应蛋白(CRP) 8mg/LI/T比值 0.20(新生儿)前降钙素源(PCT)细菌DNA监测(G+ G-),早发性2%,晚发性20%,出生 3天,30天,60天,90天,非常晚发 1%,极低出生体重儿感染时间,新生儿败血症的临床分期,绒毛膜羊膜炎的重要性,亚临床绒毛膜羊膜炎,急性绒毛膜羊膜炎,急性或亚临床绒毛膜羊膜炎的炎症反应,GBS大肠杆菌草绿色链球菌,急性绒毛膜羊膜炎有症状母亲,亚临床绒毛膜羊膜炎早产或完全无症状,解脲脲原体*支原体*淋球菌性阴道炎,临床症状多样脑损伤慢性肺病,出生时爆发性败血症呼吸衰竭 心血管系统不稳定,*25% 小于1500 g新生儿在出生时会有 以上感染的一种菌血症.,预防早发性败血症的策略,用抗生素预防早产 (治疗细菌性阴道炎或牙周炎*);对有胎膜早破或早产史的妇女使用抗生素抗生素可以延长有胎膜早破妇女的孕期，但不能降低早产 产前筛查GBS,并分娩期使用抗生素. 识别有绒毛膜羊膜炎的妇女：大多数妇女在胎膜早破前是无症状的. 临床诊断往往不准确，有绒毛膜羊膜炎的妇女的羊水相比无感染的妇女，白细胞 浓度高，炎症因子水平高，糖浓度较低.,治疗阈值,危险因素 有败血症,危险因素 无败血症,查体正常,查体正常,有症状,不需要治疗,诊断试验,治疗*,不正常,正常,有临床症状(轻度),* + 诊断,如何预防院内感染,ICU设施和管理,工作人员的配备(NICU 6m2/床,间距90cm,医生0.81.1人/床,护士2.53人/床,设隔离室-消化道；呼吸道；耐药细菌感染）严格无菌操作, 洗手减少不必要的广谱抗菌素使用病情许可早期肠内营养, 缩短TPN应用时间深静脉通路液体肝素化(肝素0.5u/kg.h),NICU感染的预防 尽量减少创伤性操作 - II,可减少院内感染减少静脉穿刺，避免不必要的肠外营养和静脉内置管医护及其他工作人员的规章制度和操作,有效措施 合理的管理 - III,限制抗生素的使用，对抗生素的监管新生儿住院标准要合理化对护理人员的培训和技术更新在医院实行循证医学,NICU感染的预防措施 洗手 - I,最有效、成本低；增强依从性 Compliance with Hand Hygiene is Poor!为确保依从性：教育、反复提醒及反馈工作人员和病人比例要合适，避免过度拥挤戴手套时也需要洗手,VAP若干认识-1,定义：人工气道建立后机械通气(MV)48h后由致病微生物导致的肺实质炎症<4天为早发型 5天为迟发型 发病率15-60%，死亡率 25-76%插管时间1d 发病率 1.3%VAP 是院内获得性肺炎（HAP）最严重一类VAP，特别是迟发VAP，增加ICU死亡率死亡率与病情轻重、感染病原菌种类有关多重耐药菌MDR如绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA引起VAP死亡率,VAP若干认识-2,VAP相关预后： 增加住院时间 12 d MV 10 d ICU时间 6 d 费用VAP病原菌： 以细菌为主90%以上，混合感染占40%以上，G-占75%，G+占25%； 早发型以流感嗜血杆菌为主 ，迟发性以绿脓杆菌、克雷伯菌为主 ， G+比例上升，特别是MRSA 儿童MRSA增长速度高于成人：三代头孢菌素应用普遍？,VAP若干认识-3,VAP危险因素 早产、低出生体重，病情严重，长期使用呼吸机，曾用过抗生素，过度镇静，仰卧位，鼻饲饮食，昏迷，胃肠道饱胀，气管内导管维护不恰当，呼吸机管道冷凝水VAP发病机制 消化道定植病原菌误吸 经血传播 胃肠道移位,VAP诊断,-临床 -放射学：新发生的和持续存在的浸润性改变 胸片的敏感性达92%，而特异性仅为33% -非支气管镜：普通培养假阳性率高，难以区别定植与感染；远端气道分泌物,VAP预防-1,预防胜于治疗避免气管插管，应用无创通气技术缩短机械通气时间适当的工作人员配备声门下吸引选择经口气管插管减少不必要的管道更换次数半卧位,VAP预防-2,缩短抗生素预防使用时间抗生素品种轮替缩短经验性使用抗生素时间-d洗手：重要、依从性差 - 接触患者体液（痰液、引流、血液）、手上有可 见污物，接触易感者 - 戴手套不能代替洗手 - 快速手消毒液,三.新生儿感染的诊断指标,诊断问题,主要的困难在于鉴别感染与非感染性疾病在疑似败血症的患儿中除外感染存在困难对疑似细菌感染的患儿连续使用抗生素常导致不必要的、长时间的治疗,诊断问题,血液和其他体液培养 微生物的生长需要时间 (48-72 h)败血症时培养假阴性血培养影响因素：血量、血培养份数、抗菌药物的使用、无菌操作关键因素是采血培养的血量! 大于 ¼的败血症新生儿有非常低水平的菌血症* (4 CFU/m 或更少) ，2/3的0-2个月的婴儿细菌数 < 10 CFU/ml*.血量:8-10ml, 1ml 3%,诊断指标,感染指标仅提供指标是否随感染上升或下降并不适用于临床最佳界值是其在诊断中的应用价值，包括: 敏感性，特异性，阳性及阴性预测值Ng et al. Arch Dis Child 1997Ng. Biol Neonate 2004 Ng and Lam. Curr Opin Pediatr 2006,诊断指标,两个重要的特点:必须不能遗漏真性感染非常高的敏感性及阴性预测值 (i.e. 接近 100%)尽量减少非感染疾病的抗生素应用相对高的特异性和阳性预测值 (i.e. > 80%),Ng. Arch Dis Child 2004Ng and Lam. Curr Opin Pediatr 2006,诊断指标,80年代早期: 中性粒细胞计数, I/T 比80年代中期90年代早期 : 急性反应蛋白1990s : 细胞因子 + 趋化因子 + 黏附因子 + 补体系统中的指标和综合指标2000s : 细胞表面抗原新的趋化因子Ng et al. Arch Dis Child 2004Ng and Lam. Curr Opin Pediatr 2006,白细胞计数和中性粒细胞指数,正常白细胞的数目范围是很广的，而且临床不是经常有用，除非数目很低 (< 5,000/mm3). 中性粒细胞 indices: 绝对 PMN 计数, 绝对杆状核细胞计数和不成熟中性粒细胞比 (I/T)非常有意义. 最有效的指标是 I/T ，最特异性的是中性粒细胞减少.,I/T > 0.2,杆状核细胞计数 > 2000/mm3,中性粒细胞预测败血症,绝对中性粒细胞计数,没有经过产程发动剖宫产出生的新生儿的中性粒细胞计数偏低. 高海拔出生的新生儿 (e.g., Denver) 有可能有较高的中性粒细胞计数. 不同的胎龄中性粒细胞计数不同 (I/T does not).,> 36 周 28-36 周 < 28 周Manroe 1800 2100Mouzinho 500Schmutz* 3500 1000 500,出生时绝对PMN计数的低限,* N = 40,000 CBCs at an altitude of 4800 feet J Perinatol. 28: 275, 2008,当采集CBC时一定要当心!,出生时立刻采集得到的数值往往是正常的. 因此，当怀疑败血症时，生后8-12小时采血往往是最合适.,急性反应蛋白和其他蛋白,C反应蛋白 (CRP)前降钙素原淀粉样蛋白 A铁蛋白结合珠蛋白间蛋白酶抑制剂蛋白 (IIp)血小板生成素 (TPO),C反应蛋白 (CRP),CRP是一种肝脏产生的急性反应蛋白，在感染的6-8小时内合成，半衰期是 24-48 小时.广泛应用于临床实践和研究细菌或真菌感染时水平升高 (> 1,000 倍) (病毒感染时罕见)容易检测廉价,CRP (缺点),反应的延迟 (暴露于微生物产物的6-8h后)高特异性以及相对较低的敏感性 (反复测定可改善)其他一系列非感染/应激条件(如疫苗接种, 手术, 组织损伤)亦可升高.在严重的局部（非全身）感染中可能不升高CRP 水平有可能很慢回复正常， 因此在评价对抗生素的有效性上有局限性.Ng et al. Arch Dis Child 1997Franz et al. Pediatrics 1997Gendial et al. Pediatr Infect Dis J 1999Ng et al. J Paed Child Health 2000,0, 24 和48 h 的CRP,Ng et al. Arch Dis Child 1997,如第一次采集实在生后8-12小时，敏感性提高 (> 90%).,细胞因子,细胞因子：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13、TNF、IFN“早期报警” 指标 e.g., IL-6, IL-8很多半衰期短且血中的水平在治疗时急剧下降IL-8 + CRP 被报道可减少不必要的抗生素应用 (但14.5% 感染患儿未被检测出)净化剂溶解的全血（DLWB） IL-8 (i.e. 细胞外以及和细胞结合的IL-8) 显示出对早期细菌感染具有较高的敏感性IL-1 受体拮抗剂 + IL-6 可在临床症状出现前2天预测新生儿败血症严重革兰氏阴性菌感染和感染性休克的患儿水平显著升高批量测定昂贵 Messer et al. J Pediatr 1996 Franz et al. Pediatric 1999Franz et al. Pediatrics 2004Orlikowsky et al. Pediatr Res 2004Horisberger et al. Critical Care 2004,细胞表面标记物,细胞表面标记物在未激活的炎症细胞表面表达水平极低(中性粒细胞，淋巴细胞，单核细胞）在暴露于病毒或细菌产物的非常短期内即可表达显著升高 (分钟计) ，如内毒素、脂多糖等 可以由流式细胞计数“半定量” 或 “定量”测定,细胞表面标记物,敏感和特异指标早期表达反应快速 (i.e. 早期检测)需血量小 (0.05 mL 全血)可在获得血液标本的4小时后得到结果相对较昂贵在特别基础下测定,细胞表面标记物,T 淋巴细胞CD45RA, CD45RO, CD13, CD19, CD25, CD26, CD69, CD71, HLA-DR中性粒细胞CD11b, CD11c, CD13, CD15, CD33, CD64, CD66bNK 细胞CD69, HLA-DR Ng et al. Pediatr Res 2002 Hodges et al. Clin Exp Immunol 2004 Ng et al. Pediatr Res 2004 Turunen et al. Pediatr Res 2005,中性粒细胞- CD11b,确诊感染 疑似感染 非感染(n=7)(n=17)(n=82),Weirich et al. J Pediatr 1998,细菌或病毒培养阳性,感染的临床症状但培养阴性,无感染且培养阴性,中性粒细胞 CD11b 水平升高 :所有 确诊感染的患儿94% 疑似感染非感染患儿无升高,中性粒细胞CD11b 是有希望排除早期疑似感染的指标,中性粒细胞(或单核细胞) - CD11b,ELBW患儿血样显示在等待血培养的3天中每天 CD11b 表达逐渐 ,Turunen et al. Pediatr Res 2005,中性粒细胞 - CD64,表达水平在正常生理条件下很低在细菌感染时表达显著在新生儿，儿童和成人的表达无区别Fjaertoft et al. Pediatr Res 1999,比较在疑似临床败血症最初48小时内采用最佳界值的指标的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值,比较采用感染发生的48小时内最佳界值的指标进行不同组合的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值,在早产儿迟发感染中CD64 显示出高敏感性 (87% - 97%) 和特异性 (88% - 90%)对于足月儿早期败血症的诊断CD64 显示出高敏感性 (96%) 和中等特异性 (81%)在败血症出现 (0 小时) 和感染患儿起病后 24 小时中性粒细胞CD64 表达显著升高CD64 可鉴别出所有败血症，NEC 和中枢神经系统感染结合 IL-6 或 CRP 可进一步增加其诊断的敏感性和阴性预测值至 100% Ng et al. Pediatr Res 2004 Ng et al. Pediatr Res 2002,总结,诊断全身性细菌感染的最佳途径:多重指标的应用 (e.g. CRP, IL-6, IL-10,CD64）连续检测联合实验室检查有非常高阴性预测值,Ng. Arch Dis Child 2004Ng and Lam. Curr Opin Pediatr 2006,四.NICU抗感染治疗策略,危重病人抗感染治疗策略,降阶梯治疗策略(De-Escalation Therapy) 充分治疗 vs 抗感染药物的滥用 - 开始选用能够覆盖所有可能病原体的药物 联合治疗 - 细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物,降阶梯治疗,第一阶段：获取标本进行培养 广谱抗生素治疗(如泰能)采用广谱经验性抗生素治疗基于 临床症状 使用抗生素史 当地抗菌谱 治疗指南再评价：获得并分析微生物学数据，对患者进行再评价第二阶段：调整抗生素治疗方案 恰当时考虑单药治疗 将治疗方案改为窄谱抗菌药物 决定恰当的治疗周期,中国 Mohnarin 监测全国84 所医院临床分离细菌耐药状况碳青酶烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物,其敏感率> 98. 0 %,耐药率,全国细菌耐药监测网(Mohnarin),亚胺培南对临床分离的主要革兰阴性菌的敏感性高，耐药率较低,15 肖永红，王进等。中华医院感染学杂志 2008; 18(8) :1051-1056。,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,一项对5000例患者的药代动力学研究碳青霉烯类细菌学达标率高(70% T > MIC),根据5000例患者的药代动力学资料和Mystic Surveillance研究的MIC值（由Sentrydata 2002审核），采用蒙特卡罗（Monte Carlo）模拟法计算不同暴露条件下抗生素杀菌效果的范围（% t > MIC）引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌,对于杀菌效果反应的目标达成率 （70% T > MIC）亚胺培南0.5g q6h99.1%亚胺培南1g q8h98.0%美罗培南1g q8h 87.6%哌拉西林/他唑巴坦4,5 g q8h61.4%,38 Dana Maglio, Joseph L. Kuti, and David P. Nicolau. Clin Therapeut 2005; 27: 1032-1042.,在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据,36. Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, et al. Chest 2005; 128: 2778-2787.,一项针对美国106例HAP/VAP患者的观察性队列研究显示遵循指南（以亚胺培南为基础）的起始充分治疗可显著提高HAP/VAP生存率,美国医生处方手册 亚胺培南和美罗培南癫痫发生率比较,中枢神经系统不良事件,US Physician Desk Reference, 2000, 2002 and 2003,使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫发作的原因是由于此类抗生素能够与氨基丁酸(GAGB)受体相互作用。这些神经毒性与亚胺培南透过血脑屏障的程度有关。 由使用泰能导致的抽搐、癫痫发作，大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。 如： 超过推荐剂量； 相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大； 病人在接受泰能治疗前已经存在CNS疾病,关于神经毒性的文献资料,神经系统不良事件,谢 谢,