顺德中医院医生对中药治疗骨质疏松症的用药调查

顺德中医院医生对中药治疗骨质疏松症的用药调查摘要:目的对佛山市顺德区中医院骨科治疗骨质疏松症常用中药处方的使用情况进行分析评价，探索中医治疗骨质疏松症的用药规律，寻找合适的中药处方，提高其临床疗效及促进临床合理用药。方法电脑收集骨科住院部2014年11月至2015年3月电子中药处方，采用系统抽样法，抽取339张处方进行分析统计，并运用Excel统计软件进行数据分析。结果患者年龄集中在65岁以后，使用频率居前5类中药分别为补虚药、活血化瘀药、祛风湿药、理气药和平肝息风药；用药频率5%的有41种，居前3位的为熟地黄、枸杞子、山药；中药处方中药味数最多的在615味之间，占91.74%；骨科中药处方中，使用较多的中药处方为：补肾壮骨汤、右归丸、左归丸、身痛逐淤汤，分别对应证型为肾虚、肾阳虚、肾阴虚和气滞血瘀型骨质疏松症；出现频率最高药对分别为杜仲-牛膝、桃仁-红花和当归-川芎。结论中药治疗骨质疏松症主要以调补脾肾，益精填髓为主，兼以活血化瘀、益气养血,合理用药，从而达到治疗目的。关键词：骨质疏松症；中药处方；用药频率InvestigationaboutTraditionalChineseMedicineintheTreatmentofOPinShundeChineseMedicineHospitalAbstract:ObjectiveDiscussingmedicationsituationofShundeChineseMedicineHospitalforOP.ThepurposeistoexploretheruleoftraditionalChinesemedicinetreatmentofOP,Findingtherightprescripitionmedicine.Toimprovetheclinicalefficacyandpromoteclinicalrationaldruguse.Methodscollectingandanalysising339prescriptionsoftraditionalChinesemedicineoftheinpatientdepartmentofOrthopedicsinShundeChineseMedicineHospitalfromNovember2014toMarch2015.ResultsTheageofthepatientsin65years.TheuserateofthetopfivemedicineareTonic66herbs,blood-activatingandstasis-resolvingherbs,drugsforeliminatingwinddamp,QIRegulatingDrugsanddrugsforcalmingthelivertostopthewind.Thetop3placesofusefrequencywereRehmanniaeRadlx,LyciiFructusandDioscoreaeRhizoma.Thereweremostly615kindsofmedicineforoneprescriptionweremadein91.74%.TherearemanykindsofprescriptionsoftraditionalChinesemedicineforOP.Thefrequently-usel,dprescriptionsforOPinShundeChineseMedicineHospitalisYouguiPill,ZuoguiPills,DecoctionforinvigortingandTheSixIngredientRehmanniaPill.ConclusionTraditionalChineseMedicineintheTreatmentofOPwerekidney-reinforcingblood-activatingandstasis-resolvingherbs.Keywords:Osteoporpsis,ChineseMedicineprescripition,medicinefrequencyI目录摘要-1前言-12资料与方法-12.1资料-12.2方法-13结果与分析-23.1患者性别与年龄处方数的分布情况-23.2中药处方中中药作用分类统计与分析-33.3中药处方中中药使用频率统计与分析-53.4中药处方中中药剂量统计与分析-73.5中药处方中中药药味数统计与分析-83.6常用中药处方及证型统计与分析-83.7三个代表中药处方分析-93.8配伍中三个代表药对统计与分析-114讨论-12参考文献-17综述-19致谢-2501前言骨质疏松症(osteoporpsis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性骨代谢疾病1，在临床上表现为腰背疼和病理性骨折，主要发生在中老年人，尤其是绝经后妇女中。随着社会发展及人口老龄化，骨质疏松症病发率急速上升，在全球常见疾病中占第6位。骨质疏松症容易导致髋部骨折，致死率高达20%，致残率50%。骨质疏松症已成为危害老年人健康的一大问题，降低了老年人的生活质量，给家庭带来严重的经济负担，所以骨质疏松症的预防与治疗尤其重要。目前治疗骨质疏松症的常用药物主要是钙剂、维生素D和骨吸收抑制药（包括雌激素、双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂等）等三大类药2。但是许多研究表明，长期使用激素替代疗法会增加患冠心病、乳腺癌等疾病的几率，其他临床上使用的化学合成药物也存在一定的副作用。因此利用中药及复方制剂防治骨质疏松症已经成为近几年医药界研究的热点，并越来越得到认可。因此，本次调查通过列表、统计、分析339张治疗骨质疏松症中药处方用药情况，以探寻中药在抗骨质疏松治疗应用上配伍用药的规律、特点及用安全性、常用处方、常用中药及药对，为中医临床用药提供一定参考。这对于维护老年人的健康，提高其生活质量，也有着极其重要的意义。2资料与方法2.1资料从顺德中医院骨科住院部计算器系统中抽取2014年11月至2015年3月骨质疏松患者的中药处方410张,经筛选后共有339张。2.2方法在理想的情况下，不同病因的处方自然不同，即使相同病因的处方也不尽相同;所以在筛选的过程中，不仅需要除去一些不合格的处方(如缺少性别、姓1名、年龄、日期、科室、剂量、剂型、剂数、重复用药以及是否出现配伍禁忌等)和排除继发性骨质疏松（如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等），更要注意同人同处方的情况，由此来选择合适的处方。将筛选后的339张中药处方中骨松患者的性别、年龄、每味中药的名称、剂量、处方剂数和药味数输入计算器中，运用Office办公软件中的Excel进行数据录入、排序及整理，分析使用频率比较高的中药处方、患者的集中年龄段、药味数、剂数、用药频率及剂量、常用处方、常用配伍药对。数据统计完毕后，针对使用频率比较高的处方，向该医院骨科医生请教其适应症、出现的临床症状和临床疗效，同时结合所学知识方剂学、中药学等对中药处方中各味中药以及中药之间的配伍进行综合分析。3结果与分析3.1患者性别与年龄处方数的分布情况表1339张处方中骨松患者性别与年龄统计分布年龄组女性患者例数女性患者构成比男性患者例数男性患者构成比（岁）(n)（%）(n)（%）5559236.7841.1860643610.6261.7765695616.52123.5470746218.29205.9075795817.113911.5080以上123.54113.25小计24772.869227.14注：患者构成比统计方法：该年龄段患者总人数与总患者数的比值百分比。从患者的性别与年龄处方数的分布情况可见：女性与男性比较略有差异。总的来看，女性患骨质疏松症年龄主要集中在60岁以上，男性患者主要集中在70岁以上。老年女性骨质疏松患者处方占处方总数的72.86%，男性占27.1%，2男女比例约为1:3。从表1数据可知，女性患者年龄分布范围较广，步入中老年后，是骨质疏松症患者的高危人群，较男性更易患骨质疏松症，除了老年因素，还因为女性绝经后，卵巢功能减退，体内雌激素分泌减少，骨丢失速度是同龄男性的数倍；男性患者年龄分布范围主要集中在70岁以上，占20.65%，其中以7579岁年龄段居多，占11.50%，随着年龄增长，男性性激素分泌减少，导致骨丢失，易患骨质疏松。3.2中药处方中中药作用分类统计与分析在339张骨松中药处方中，共使用了57味中药，涉及到13种功效，其作用分类统计分布，见表2表2处方中中药作用分类统计分布品种数中药分类(味数n)药物列举补气药6山药、甘草、黄芪、人参、党参、白术补阳药9菟丝子、沙苑子、鹿角胶、肉苁蓉、杜仲、续断、淫羊藿、补骨脂、巴戟天补阴药4枸杞子、女贞子、龟板胶、黄精补虚药补血药322何首乌、当归、白芍活血调经药4牛膝、丹参、桃仁、红花活血疗伤药2骨碎补、土元活血化瘀药活血止痛药39川芎、没药、延胡索重镇安神药1龙骨安神药养心安神药23酸枣仁、远志平抑肝阳药1牡蛎平肝息风药息风止痉药23地龙、蜈蚣3祛风湿药3狗脊、桑寄生、秦艽止血药化瘀止血药2三七、五灵脂利水渗湿药利水消肿药2茯苓、泽泻理气药3香附、木香、陈皮清热凉血药1地黄清热药清热燥湿药12黄柏温里药1肉桂、附子收涩药3山茱萸、覆盘子、五味子解表药1羌活攻下药1大黄从表2可以清楚地看出339张处方中选药范围广泛，使用相对集中，共用13种类型的中药，57味。按其中药作用分类前五类分别为补虚药22味（占38.60%）、活血化瘀药9味（占15.79%）、祛风湿药3味（占5.26%）、理气药3味（占5.26%）、平肝息风药3味（占5.26%）。中国历代中医学家认为原发性骨质疏松症属于骨痿，并对其发病机制和临床表现进行全面研究，认为“肾藏精，主骨生髓”，本病源于肾虚。如黄帝内经素问·六节藏象论就有“肾者，主蛰，封藏之本，精之外也，其华在发，其充在骨，为阴中少阴，通于冬气”“肾之合骨”“肾生骨髓”的记载，认为原发性骨质疏松的病因病机多以肾虚为主，理虚元鉴·治虚有三本云：“脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治肾治脾，治虚之道毕矣”，又“虚则补之”3，肾虚可影响钙、磷代谢，进而使骨密度下降，发生骨质疏松症，可以看出骨质疏松症与中医的肾虚证密切相关。中医理论认为“肾藏精，主骨生髓”，“肝主筋、藏血”，“脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。原发性骨质疏松症以肾阳虚及肾阴虚为主要特点，血瘀则是在脾肾两虚的前提下产生的重要病理产物，瘀血的形成又会进一步加剧脾肾的损伤，从而加速骨质疏松的发生。所以原发性骨质疏松症是本虚标实之证，“虚”为肾、脾胃的脏腑之虚，“瘀”为脉络瘀滞4。故综上所述，骨质疏松症的中医发病机制是以“虚”为本，以“瘀”为标，4“多虚多瘀”为病理病机，使骨骼失养，脆性增加，发为本病。所以治疗多以补肾壮骨、益精填髓为主，兼以活血化瘀、益气养血。3.3中药处方中中药使用频率统计与分析在339张骨松中药处方中，共使用了57味中药，使用频率统计见表3表3治疗骨质疏松症339张中药处方用药频率统计药物名称处方数/张使用频率/%剂量范围/g常用剂量/g药典用量/g常用剂量是否符合药典要求熟地黄27179.9492524915不符合枸杞子21061.9581512612符合山药19758.11820151530符合当归19557.523206612符合山茱萸18153.3991512612符合杜仲14542.7791512910不符合淫羊藿13439.53101515610不符合菟丝子13238.9492012612符合狗脊13138.64153030612不符合牡蛎10731.56103030930符合黄芪9828.91153030930符合骨碎补9427.731020121015符合肉桂9227.14310315符合鹿角胶9227.146636符合补骨脂7923.30121512610不符合制附子6519.171212315符合甘草6418.88166210符合川牛膝6418.8891512510不符合茯苓5315.63312121015符合何首乌5014.75151536不符合怀牛膝4814.1691515512不符合5肉苁蓉4814.16101515610不符合生龙骨4814.163030510不符合桃仁3710.9161010915符合红花3710.9161010310符合龟板胶3610.62930939符合大黄308.8552015315符合川芎308.8561510310符合木香277.961.510336符合人参277.9639939符合白术277.9631515612不符合远志277.9699310符合酸枣仁277.96991015符合秦艽257.3731210310符合丹参236.781025151015符合地龙226.4961510510符合羌活216.1931510310符合没药216.196101035不符合五灵脂216.1961010315符合香附216.1931010610符合续断185.31123012915符合女贞子164.7291512612符合土元164.721010310符合陈皮164.72101510310符合泽泻154.4266610符合覆盆子154.4281212612符合五味子154.426121226不符合沙苑子154.4266915符合桑寄生82.361515915符合党参72.061515930符合6三七72.063201239不符合黄柏61.771010312符合黄精61.772020915不符合巴戟天61.77152020310不符合白芍20.591010615符合蜈蚣20.591.51.535符合延胡索20.5955310符合注：用药频率统计方法：每味中药在处方中出现的总次数与总处方数的比值百分比。由表3可以清楚看出57味中药中使用频率前十的中药分别是：熟地黄、枸杞子、山药、当归、山茱萸、杜仲、淫羊藿、菟丝子、狗脊、黄芪。其中有8味（枸杞子、山药、杜仲、淫羊藿、菟丝子、黄芪、当归、熟地黄）属于补虚药，可以滋补肝肾补气血，山茱萸属于收涩药，狗脊属于祛风湿药，从中可以看出顺德中医院治疗骨质疏松是以调补脾肾、益精填髓为主，兼以活血化瘀、益气养血。3.4中药处方中中药剂量统计与分析由表3可以看出，57味中药中，有41种中药的常用剂量符合2010年版中国药典规定剂量的范围内，另外16种中药常用剂量超出规定剂量，其中除了狗脊、何首乌、生龙骨、没药、五味子、巴戟天这六种中药的常用剂量均超过药典规定最高剂量的2倍外，其他超剂量的中药均控制在药典规定最高剂量的12倍剂量之间。人体是非常复杂的机体，每个人机体都不一样，医疗人员在治病过程中会根据患者患病程度、体质、精神状态等因素来选择合适的剂量。骨质疏松症属顽固性病症，根据患者实际情况，所用中药的剂量跟药典规定的也有所不同，这也是中药辨证论治的体现，所以这16种超剂量中药的剂量在临床上使用也是合理的。3.5中药处方中中药药味数统计与分析在339张肿瘤患者的中药处方中，共使用了13种功效的中药，涉及药味757种。中药处方药味数统计，见表4表4中药处方药味数统计分布处方药味数（味）156101115处方数量（张）2821794所占比例（）8.2664.0127.73注：所占比例统计方法：该处方数量与总处方数的比值百分比。由表4可见，中药处方药味数均在115味之间，其中610味的最多，1115味次之，两者共计占91.74%，5味以内处方很少，占8.26%。顺德中医院治疗骨质疏松症常用处方为右归丸、左归丸、补肾壮骨汤等基础方上再根据病人病情及医生经验加减化裁，所以处方中中药味数一般集中在610之间。3.6常用中药处方及证型统计与分析经统计，本院使用处方多达十几种，使用频率统计如下表5表5常用中药处方及症型统计分布处方名处方数使用频率/%相应症型补肾壮骨汤5616.52%原发性骨质疏松症，证属肾虚者右归丸4613.57原发性骨质疏松症，证属肾阳虚者补肾活血汤3911.50骨折后骨质疏松左归丸329.44原发性骨质疏松症，证属肾阴虚者骨疏康277.96绝经后骨质疏松症身痛逐淤汤216.19原发性骨质疏松症，证属气滞血瘀者注：使用频率统计方法：该处方出现的次数与总处方数的比值百分比。从表5中可以看出顺德中医院常用于治疗骨质疏松症的中药处方有补肾壮骨汤、右归丸、左归丸、身痛逐淤汤、补肾活血汤和骨疏康等，分别用于中医证属肾虚、肾阳虚、肾阴虚、气滞血瘀、骨折后骨质疏松和妇女绝经骨质疏松。说明顺德中医院骨质疏松患者多以肾虚、肾阴阳虚为主。3.7三个代表中药处方分析8在本院使用处方中，处方数目较多，主要以补肾壮骨汤、右归丸、左归丸、身痛逐淤汤、补肾活血汤和骨疏康等为基础方，再根据病人实际病情加减。现选取其中治疗肾阳虚、肾阴虚和气滞血瘀型骨质疏松症的三个代表中药处方右归丸、左归丸和身痛逐瘀汤进行分析。右归丸有温补肾阳，填精益髓之效，主治肾阳亏虚，命门火衰证。方中附子、肉桂、鹿角胶补肾温阳，益精养血，为君药。熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药滋养肝肾，填精补髓，与君药相伍有“阴中求阳”之功，阳得阴助而生化无穷，均为臣药。杜仲、菟丝子补肝肾，强腰膝；当归养血和血，共补肝肾精血，补肾之中兼顾养肝益脾，使肾精得充而虚损易损，为佐药。现代常用于证属肾阳虚型老年骨质疏松症、肾病综合征、不育，以及贫血等症属命门火衰者。段玉民等5用雌性SD大鼠去卵巢制作骨质疏松模型，从而探讨右归丸对骨质疏松的防治作用，结果显示右归丸可以有效保持去卵巢大鼠的骨密度，提高大鼠血清IGF-1分泌水平，明显改善去卵巢大鼠所致的骨质疏松症。左归丸有滋阴补肾，填精益髓之效，主治真阴亏虚证。方中重用熟地黄滋肾阴，填精髓，补真阴不足，为君药。山茱萸补养肝肾，涩精敛汗；山药健脾益阴，固肾涩精；龟、鹿二胶，均为血肉有情之品，峻补精髓，为臣药。枸杞子补益肝肾；菟丝子合鹿角胶温补肾阳，配于补阴药中，乃“阳中求阴”之义；川牛膝益肝肾，强筋骨，俱为佐药。常用于证属肾阴虚型骨质疏松症、更年期综合征等证属真阴亏虚者。黎玉梅6、钱祖稀7等以左归丸为基础方加减，可减少骨钙的继续丢失，升高骨密度，增加机体抵抗力及肌肉力量，降低骨折发生率。孙湘8加味左归丸治疗骨质疏松症腰背痛，结果显示总有效率达91.67%，腰背痛症状显著改善，骨密度较治疗前明显增加。身痛逐瘀汤有活血行气，祛瘀通络，通痹止痛之效，主治气血痹阻经络。桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，为主药。秦艽，羌活祛风除湿；没药、五灵脂、香附行气血，止疼痛，为辅药。牛膝、地龙疏通经络以利关节，为佐药。甘草调和诸药。常用于证属气滞血瘀型骨质疏松症、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎等证属气血痹阻者。陈继平9拟基本治疗方为归脾汤合身痛逐瘀汤加减补肾类方治疗骨质疏松症38例，总有效率达89.47%。促进钙质吸收及骨形成，明显改善骨转换。骨质疏松症的病理变化为本虚标实，而标实多为瘀滞9阻络为先，所以常配合活血化瘀，宣痹止痛之药，此治法已被刘擎国10、庄洪11等医家大量的临床实践所验证。3.8配伍中三个代表药对统计与分析经统计，处方中出现频率最高的治疗骨质疏松症药对为杜仲-牛膝、桃仁-红花、当归-川芎，出现频率统计如下表6表6常用中药处方及症型统计与分析中药药对出现次数出现频率/%杜仲-牛膝7923.30桃仁-红花3710.91当归-川芎216.19注：出现频率统计方法：该药对出现的次数与处方总数的比值百分比。现对杜仲-牛膝、桃仁-红花、当归-川芎进行分析如下：3.8.1杜仲-牛膝杜仲以其补肝肾，强筋骨，肾虚腰腿痛尤宜，有扶正固本之效；牛膝也可补肝肾，强筋骨，活血利水，具有走而能补，性善下行。杜仲与牛膝联用，既可加强补益肝肾，强筋壮骨之功，牛膝又可引杜仲下行入肾，经常相互配伍出现于治疗骨质疏松症的方剂中。方坚12研究认为两者联用可明显加强镇痛、抗炎和改善微循环的作用，抑制IL-1，TNF-等炎症因子对破骨细胞促进作用，从而抑制骨吸收，迅速缓解临床症状。3.8.2桃仁-红花桃仁入心肝血分，善泄血滞，祛瘀力强，属于破血药；常与红花相须为用，治疗多种瘀血阻滞病证。骨质疏松症常因正气亏虚，瘀滞脉络，不通则通，故桃仁、红花常常相伍为用治疗骨质疏松症。现代药理学研究表明11，活血化瘀中药可以通过改善微循环和血液流变学，调节人体内激素水平及其受体表达来防治骨质疏松，二者协同作用具有类雌激素作用，直接抑制破骨细胞增殖，抑制骨吸收，增加骨密度，从而防止骨质疏松症的发展。103.8.3当归-川芎当归养血活血，补中有动，动中有补；川芎药性辛温，归肝经，活血行气，祛风止痛，为“血中之气药”，善治各种气滞血瘀所致痛证。二者常相伍而用，气血同治，既可以行气活血止痛，祛瘀生新，又可以兼顾扶正，为治疗骨质疏松常用配伍。邵敏等13通过对骨康方拆方的研究表明，二者合用可以明显加强补肾药防治骨质疏松症的作用，可提高全身骨矿含量、血清雌二醇含量和骨密度，从而有效防止骨折等并发症发生。4讨论4.1中医看骨质疏松症病机及用药讨论4.1.1肾精亏损，补肾填精中医理论认为骨质疏松的发生发展与肾精亏损密切相关，肾精亏损是骨质疏松症的发病关键。既然肾精亏损是发病关键，那么补肾填精是治疗骨质疏松症的根本措施。现代研究表明，补肾填精药可以通过多个层次来调节下丘脑-垂体-性腺轴的功能，通过调节体内性激素水平，钙磷代谢调节激素，以及对骨重建和骨吸收起直接作用的成骨细胞和破骨细胞，从而促进骨形成，抑制骨吸收，增加骨矿物质含量，控制骨质疏松的发展，延缓骨骼的退行性变化14。由此可见，补肾填精是治疗骨质疏松症的根本措施。4.1.2脾胃虚弱，健脾益胃脾胃虚弱，钙摄入减少，是骨质疏松症发病关键因素之一，脾胃虚弱是骨质疏松症的重要病机。肾为先天之本，脾胃为后天之本，生化之源。肾在骨的生长强壮过程中发挥着重要作用，又必须赖后天之本脾胃濡养才能发挥作用。脾胃虚弱是引起骨质疏松的病因之一，因而使用健脾益胃的方法可以有效治疗骨质疏松症。现代研究认为脾胃虚弱通过直接造成钙磷等与骨量相关的营养物质的吸收11不良，或通过作用于各个系统功能间接引发骨质疏松。健脾益胃法能促进肠道对钙、磷等微量元素、氨基酸及蛋白质等营养物质的吸收，从而治疗骨质疏松症15。4.1.3肝血亏虚，补肝养血中医基础理论认为肝血亏虚是女子骨质疏松症的重要因素。肝藏血、主疏泄。素问·痿论曰：肝“主身之筋膜”，筋膜有束骨利关节之功效。血、津液的正常运行和输布代谢及脾脏升清布散水谷精微，均依赖于肝的疏泄功能，筋骨亦需要肝血和津液的濡养才能发挥功能。肝主身之筋膜，筋病及骨，肝血亏虚则骨失所养，导致骨质疏松症。因此，肝气郁结、肝血不足是骨质疏松症发病的又一病理基础。中医理论也认为肝血亏虚是女子骨质疏松症的重要因素。所以，补肝养血是治疗绝经后骨质疏松症的重要手段。4.1.4瘀血阻络，活血化瘀气虚造成的瘀血阻络是骨质疏松症的病理产物和加重因素。“气为血之帅,血为气之母”，血液的运行有赖于元气的推动，元气为肾精所化，气旺则血行，肾精不足，无源化气，血行无力，必致血瘀，即气虚则血瘀。骨质疏松症的血瘀是在肾气虚和脾气虚的基础上产生的病理产物。所以活血化瘀是治疗骨质疏松症的重要途径。4.1.5骨质疏松症用药讨论综上所述，骨质疏松症的发生主要与肾精亏损、脾胃虚弱、肝血亏虚、瘀血阻络四个因素有关，其中肾精亏损是本病最根本的病因。即以“虚”为本，以“瘀”为标，“多虚多瘀”为病理病机。“虚”为肾、脾胃等脏腑亏虚,肾精、骨髓、气血等生成濡养不足，“瘀”乃气血紊乱、阴阳失衡、瘀血阻络，二者相互影响，使骨骼失养，脆性增加，发为本病。治疗上应当辨证求因，标本兼治，综合运用益肾填精、健脾益胃、补肝养血、活血化瘀等治疗方法，发挥中医整体观念和辨证施治的优势。所以中药治疗骨质疏松症常用补虚药以补益肝肾，兼以活血化瘀药、理气12药祛除淤血、行气，从而达到标本兼治。这也顺德中医院治疗骨质疏松症的基本治则，帮助许多老年病人有效预防和治疗骨质疏松，使病人能正常行走，生活治疗，提高生活质量。4.2单味中药分析讨论4.2.1熟地黄作用分类清热凉血药。性味归经性微温，味甘。归肝肾经。功效补益精血，填精益髓。现代新用骨质疏松症。张梅玲等16通过研究证实了熟地黄可显著改善多种神经内分泌生化指如去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)，修复骨质结构，增加骨质密度，提高钙、磷含量，纠正骨代谢紊乱，防治骨质疏松症。4.2.2杜仲作用分类补虚药。性味归经性温，味甘。归肝、肾经。功效补肝肾，强筋骨，安胎。现代新用杜仲善补肝肾，肝充则筋腱，肾充则骨强，故为治肾虚腰痛要药。研究表明杜仲叶提取物可提高骨密度、抑制骨吸收、调节骨代谢功能，可促进成骨细胞增殖和碱性磷酸酶活性17。与枸杞子、补骨脂等配伍可有效防治骨质疏松症。4.2.3淫羊藿作用分类补虚药。性味归经性温，味甘、辛。归肝、肾经。功效补肾阳，强筋骨，祛风湿。现代新用淫羊藿为补肾壮阳要药，刘亦恒等18研究表明淫羊藿总黄酮可提高碱性磷酸酶活性，增强OPGmRNA的表达，从而抑制骨吸收和促进骨形成。134.2.4川芎作用分类活血化瘀药。性味归经性温，味辛。归肝、胆、心包经。功效活血行气，祛风止痛。现代新用本品能上行巅顶，下走血海，庞通四肢，为“血中之气药”，具有很好的活血行气、祛风止痛之效。广泛用于血瘀气滞诸证，能通达气血，去瘀生新，补而不滞，能有效防治骨质疏松症。4.3论文研究与文献处方分析比较本篇论文数据分析较为全面完整，包括年龄性别、所用的中药作用分类、使用的中药作用频率及剂量、处方中药药味数、处方及证型和药对都做了详细的统计和分析，而且根据数据分析顺德中医院接诊病人中骨质疏松症证型分布及其治疗用药规律，患者主要以肾阳阴虚为主，治疗以调补脾肾、益精填髓为主，兼以活血化瘀、益气养血。可是在数据分析中，有些参考文献会使用灰关联分析法分析时间跨度较大，这段时间药物使用频率之间的关联度。如李茵应用灰关联分析及信息处理法评价骨质疏松症复方中药治疗的用药规律中就1995-2005这10年间使用频率较高的药物每年使用总频次进行灰关联分析，可是因为本论文数据收集跨度才半年，时间短，所以没有做灰关联分析。希望可以延长时间跨度，增加灰关联分析。14参考文献1MeunierPJ,SebertJL,ReginsterJY,etal.Fluoridesaltsarenobetteratpreventingnewvertebralfracturesthancalcium2vitaminDinpostmenopausalosteoporosis:TheFAVOstudyJ.OsteoporInt,1998,8(1):4-12.2Osteoporosisandbonemineraldiseaseassociation.GuidelinefordiagnosisandthreatmentofprimaryosteoporosisJ.ChineseJournalofGeneralPractitioners,2006,5(8):455-457.3黄帝内经M北京：中国古籍出版社，1997.4白玫.从内经看骨质疏松症的中医发病机制J.北京中医药,2010,29(8):606-607.5段玉民，王书军，史风雷.右归丸对去卵巢大鼠骨密度和血清IGF-1水平的影响J.中华现代中西医结合杂志，2003,1(11):967.6黎玉梅.补肾法治疗绝经期女性骨质疏松症体会J.现代中西医结合杂，2004，13(6):793.7钱祖稀.中药配合雌激素治疗绝经后骨质疏松症60例J.实用中医杂志，1999，15(8):31.8孔湘.加味左归丸治疗骨质疏松症腰背痛临床疗效观察J.中国中医骨伤杂志，2002,10(5):36.9陈继平.虚中夹瘀论治老年性骨质疏松症38例J.黑龙江中医药，1999，30(6):29.10刘擎国.益肾活血汤治疗原发性骨质疏松症21例J.河南中医学院学报，2003,18(5):63.1511庄洪，梁祖建.从瘀论治原发性骨质疏松症研究态势评析J.中医正骨，2006，18(2):69.12方坚.独活寄生汤配合手法治疗膝关节退行性关节炎疗效观察J.中医正骨，2004,16(9):24.13邵敏，黄宏兴，庄洪，等.骨康防治骨质疏松拆方的初步研究J.中国中医骨伤科杂志，2008,8(2):7.14王斌，胡年宏，罗毅文.从中医“肾主骨”“髓生骨”理论出发防治骨质疏松J.辽宁中医药大学学报，2008,3(10):3.15杨召，杨华，姚振强，等.补肾中药对去卵巢大鼠骨组织ER、OPC表达的促进作用J.中医正骨，2004,16(3):131.16张梅玲，卫泽武，郑笛.中药治疗骨质疏松症机理研究进展J.中国中医药科技，2005,12(6):413.17饶华，胡金家，高书亮，等.成骨样细胞体外培养法筛选杜仲叶防治骨质疏松症的药效成分J.解剖学研究，2004,26(2):115.18刘亦恒，张海英，藏洪敏，等.淫羊藿总黄酮对大鼠成骨细胞代谢调控的机制研究J.中国中药杂志，2006,31,(6):487.16综述中药治疗骨质疏松症的研究进展骨质疏松症是指骨组织结构受损，骨矿成分镁、钙、磷和骨基质等比例不断减少，致使骨质量下降，脆性增加，骨折的危险性增加的一种骨代谢性疾病。原发性骨质疏松症是全球老年人的常见病，随着年龄的增高，髋部骨折及脊椎骨折发生率也在不断增高，导致多种并发症，长期卧床，生活能力丧失，致死率可高达15%30%，因此防治骨质疏松，提高骨质量，减少骨质流失，增强骨牢度，是现代医学需要研究解决的一个重大课题。目前对骨质疏松的药物治疗主要是钙剂、维生素D和骨吸收抑制药（包括雌激素、选择性雌激素受体调节剂、双膦酸盐等）。但是研究表明，长期使用这种激素替代疗法治疗骨质疏松症会增加患者患乳腺癌、冠心病等疾病的几率，其他临床上使用的化学合成药物也均存在一定的副作用1。因此，利用中药防治骨质疏松症已成为近几年医药界研究的热点。1骨质疏松症的概念及分类1.1骨质疏松症概念的认识骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少、骨微结构被破坏、骨脆性增加、骨强度（包括骨质量和骨密度两个方面）下降、骨折风险性增大为17特征的全身性、代偿性骨骼系统疾病2。在临床上表现为腰背疼和病理性骨折，主要发生在中老年人，尤其是绝经后妇女中。随着社会人口老龄化，骨质疏松症病发率急速上升，在全球常见疾病中占第6位。骨质疏松症容易导致髋部骨折，其致死率高达20%，致残率50%。骨质疏松症已成为危害老年人健康的一大问题，大大地降低老年人的生活质量，给家庭带来严重的经济负担，所以骨质疏松症的预防与治疗尤其重要。1.2骨质疏松症的分类1.2.1原发性骨质疏松此类又可分为两型：型：女性绝经后骨质疏松症。女性随着年龄增大,卵巢功能逐渐衰退导致绝经,绝经后体内雌激素分泌减少，导致体内雌激素水平下降，骨吸收与骨形成均加速。由于骨吸收过程短，形成过程长，造成骨质量的丢失大于骨的形成。本病起病缓,病程长,好发于5175岁的绝经妇女。型：老年人退行性骨质疏松。40岁后骨质量一直在下降，50岁起，每年有0.5%1%骨量丢失，骨形成降低，骨吸收升高，表现为低转化型骨丢失，65岁以后，易患上骨质疏松症3。1.2.2继发性骨质疏松继发性骨质疏松是由于疾病、药物等因素所诱发的骨质疏松症4。疾病如甲状腺、甲状旁腺疾病、肾上腺皮质、垂体或性腺疾病、肾病、糖尿病、肿瘤病变、类风湿性关节炎、胃肠道功能紊乱等均可造成继发性骨质疏松症。药物如糖皮质激素长期应用可引起骨质疏松。1.2.3继发性骨质疏松都伴有一定的家族遗传史及种族关系。2中医理论与骨质疏松症中医理论认为原发性骨质疏松症属骨痿，认为“肾藏精，主骨生髓”，本18病源于肾虚。如黄帝内经素问·六节藏象论就有“肾者，主蛰，封藏之本，精之外也，其华在发，其充在骨，为阴中少阴，通于冬气”“肾生骨髓”的记载，认为原发性骨质疏松的病因病机多以肾虚为主，理虚元鉴·治虚有三本云：“脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治肾治脾，治虚之道毕矣”，又“虚则补之”5，肾虚可影响钙、磷代谢，进而使骨密度下降，发生骨质疏松，可以看出骨质疏松症与中医的肾虚证密切相关。中医理论认为“肾藏精，主骨生髓”，“肝主筋、藏血”，“脾主肌肉、四肢、统血，脾主运化”。原发性骨质疏松症以肾虚为主要特点，而血瘀则是在脾肾两虚的前提下产生的重要病理产物，瘀血的形成又会加剧脾肾的损伤，加速骨质疏松的发生。所以原发性骨质疏松症是本虚标实之证，“虚”为肾、脾胃的脏腑之虚，“瘀”为脉络瘀滞6。故综上所述，中医认为骨质疏松症发病机制是以“虚”为本，以“瘀”为标，“多虚多瘀”为病理病机。所以治疗多以补肾壮骨、益精填髓为主，兼以活血化瘀、益气养血。3防治骨质疏松症常用中药及其研究进展3.1促性激素作用研究表明，导致绝经后妇女骨质疏松症的重要原因是，卵巢激素分泌不足，雌激素水平下降7。研究结果表明，补肾中药能提升和维持机体性激素水平，或者发挥类性激素作用，大量研究表明，许多中药都有雌激素样作用的化合物，发挥着抗骨质疏松作用，如下表8：表7具有类雌激素样作用的中药及其抗骨质疏松作用列表中药活性成分/部位作用葛根葛根总异黄酮葛根素增加骨密度和骨矿含量，刺激碱性磷酸酶的活性，提高丝裂原活化蛋白激酶水平，防止骨密度和骨矿含量减少，提高股骨骨小梁结构补骨脂补骨脂酚增加子宫和肾上腺系数，升高E2值，降低黄体生成素和卵泡19刺激素水平丹参丹参酮减缓雌激素水平降低，抑制骨高转换骨碎补骨碎补总黄酮抑制骨密度下降淫羊藿淫羊藿提取物淫羊藿苷增加子宫系数增加子宫质量，升高雌激素水平和血清睾酮水平杜仲杜仲总黄酮防止骨质流失和骨小梁微结构恶化3.2抑制破骨细胞增殖，促进成骨细胞增殖许多研究表明：菟丝子、淫羊藿、杜仲、仙茅、何首乌、泽泻、蛇床子、怀牛膝、熟地、鹿角胶、龟胶板、肉苁蓉、黄芪、女贞子、补骨脂、巴戟天等补肾壮阳、补肾滋阴中药具有抑制破骨细胞和促进成骨细胞生长的双向调节作用。石印玉等9研究表明补肾养阴为主的中药能抑制体外培养的破骨细胞的骨吸收，成骨细胞的相对性不敏感，温阳为主的补肾复方能促进体外培养的成骨细胞骨形成，破骨细胞相对性不敏感。3.3具有其他作用的中药除了上面两种作用的中药，一些中药如骨碎补和牛膝，可以通过其他方面抗骨质疏松。骨碎补通过干预抗氧化平衡、苯丙酸和色氨酸在小鼠体内的代谢来防治骨质疏松，牛膝可通过降低骨转换因子水平加快骨再生率，抑制骨量的丢失10。3.4具有其他作用的中药不少中药对抗骨质疏松存在多种作用，如葛根中的葛根素为植物雌激素，既可防止骨密度和骨矿含量降低，又可抑制1,25-二羟基维生素D3的促骨吸收功能。淫羊藿中的淫羊藿苷既有类雌激素作用，又可促进成骨细胞增殖并抑制破骨细胞。蛇床子素的类雌激素作用可增加睾酮的量，同时还可增强细胞成骨性活性且促进成骨细胞矿化，抑制破骨细胞的形成。204中药复方抗骨质疏松症研究大量的动物实验及临床实践证明，很多中药复方对骨质疏松治疗有着显著疗效。如左归丸（含熟地、牛膝、鹿角胶、山茱萸等）能够治疗女性肾阴虚型骨质疏松症，可以上调骨组织中核心结合因子的mRNA表达，从而有效防治骨质疏松，其含药血清亦可上调Run2的表达，刺激胶原的表达，促进骨形成11。复方杜牡健骨颗粒可以升高体内血清Ca、P水平和股骨骨密度，改善骨生物力学强度指标12。骨康（含肉苁蓉、当归、补骨脂、黄芪、淫羊藿、丹参等）可以治疗肾阳虚型骨质疏松，可上调成骨细胞OPGmRNA的表达，增强骨密度，防治丢失。5展望最近几年来，中医药防治骨质疏松症是中药研究的热点方向13，这方面的实验研究有了很大的进展，尤其是在中药对提高雌性激素水平、成骨细胞增殖的作用。美国、日本等发达国家对植物雌激素的研究进一步发展。大豆异黄酮具有雌性激素作用，可以用于治疗绝经后骨质疏松症。另通过动物实验、临床实验研究表明，中药制剂可以提高骨质疏松患者的骨矿含量和骨密度，改善骨结构，副作用较少，适合长期服用，这显示了中医药在治疗骨质疏松症上的显著优势。可是目前中医药在这一领域还是存在一些局限性，如中医理论认为“肾主骨”，支持这一观点的研究偏少。再者，对骨质疏松的中医辨证比较混乱，没有统一标准化。还有，由于中药复方较为复杂，研究缺乏针对性，对中药治疗骨质疏松症的作用机制也没系统的机制研究，对其有效成分研究报道也比较少。所以，在今后的研究中应当加强分子生物水平、细胞水平方面的研究，制造出更好的动物模型，充分利用传统中医药理论、现代药理学实验以及现代医疗技术手段，进一步深入探讨致病原因及其药物作用机理，更好地未临床服务。21参考文献1ZhaoXL,FengYX,PengY.PreventionandtreatmentofosteoporosiswithChineseherbalmedicinesJ.ChinHerbMed,2012,4(4):265-270.2叶任高，付祖值.内科学M.5版.北京：人民卫生出版社,2001：885.3肖胜和.浅谈骨质疏松的防治J.中国医药指南,2014,12（15）：386-387.4朱建民.骨质疏松症的发病原因及防治J.中华内科杂志,1999,11(31):714.5黄帝内经M北京：中国古籍出版社，1997.6白玫.从内经看骨质疏松症的中医发病机制J.北京中医药,2010,29(8):606-607.7ArjmandiBH.TheroleofphytoestrogensinthepreventionandtreatmentofosteoporosisinovarianhormonedeficiencyJ.JAmCollNutr,2001,20(5):398-402.8严红梅，孙娥，宋捷，等.中药治疗骨质疏松症的研究进展J.中草药,2014,4522（8）：1174-1177.9石印玉，詹红生，赵咏芳，等.中医药治疗原发性骨质疏松症的细胞学研究J.中医杂志,2001,42（10）：621-623.10LiuXY,ZhangSS,LuXM,etal.Metabonomicstudyontheanti-osteoporosiseffectofRhizomaDrynariaeanditsactionmechanismusingultra-performanceLiquidchromatography-tandemmassspectrometryJ.JEthnopharmacol,2012,139:311-317.11刘立萍，李然,，任艳玲，等.左归丸通过p38MARK信号通路刺激MC3T3细胞核结合因子表达J.中华中医药杂志,2013,28(5):1457-1461.12陆奇志，周甘平，赵应学.复方杜牡健骨颗粒对维甲酸致大鼠骨质疏松防治作用的实验研究J.中医药导报,2013,19(7):83-85.13肖培根.21世纪中药研究的几个热点J.中药新药与临床药理,2003,14（2）：75-77.致谢本论文是在贾真老师、陈海丽导师的悉心指导下完成的，从实习收集处方到论文的撰写过程中，他们给予了我耐心的指导和大力的支持。他们渊博的学识，高尚的人品，严谨求实的作风，都对我产生了极大的影响。在此我对他们表示由衷的敬意和至深的感谢！