精神科病程记录

2013-09-04第一堂课记录13:30案例特征1.一般信息：女性，31岁，河北籍，离异，汉族，研究生文化，在职人员，无宗教信仰。2.当前病史(1)病因：工作不成功是诱因。(2)发病年龄：23岁，慢性发病。(3)病程特点：连续病程持续8年以上。(4)院外表现：无中生有，相信自己被杀，行为怪异8年以上，近3个月加重，夜间睡眠不佳，行为冲动。3.过去的身体健康，否认药物和食物过敏和输血史。个人情况并不特殊，病前性格：内向、孤僻、朋友少、固执、坚强。家族史：阴性。4.意识清晰、方向完整、接触不良、不配合检查。会导致口头幻听。松散的思维和荒谬的思维内容会导致受害错觉、夸张错觉和非血统错觉、注意力集中、正常记忆和智力粗测。无自知力、情绪活动不协调、意志活动减弱、冲动行为、住院不方便、不合作治疗和护理。5.体检：体温36.4，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压125/85 mmHg。心肺和腹部检查中未发现异常体征。门诊辅助检查一般是正常的。6.风险评估：冲动行为风险评估16分，自杀一般风险评估2分。7.入院方式评估：患者符合严重精神障碍的诊断标准，有较高的冲动行为风险和受害妄想，并通过威胁医院外的家人而威胁自己和他人的健康。因此，他是不由自主地被录取的。初步诊断：未分化精神分裂症。(1)症状学标准：存在言语幻听、松散思维、荒谬怪诞的思维内容，可导致受害妄想、夸大妄想和非血统妄想、情绪反应不协调、意志活动和冲动行为明显减少。(2)严重标准：社会功能明显受损，无法正常工作和生活。(3)病程标准：连续病程8年以上。鉴别诊断：患者有情绪不佳或易怒等症状。该患者过去曾在医院外被诊断为“双相情感障碍”，并使用丙戊酸钠和碳酸锂等情绪稳定剂进行治疗。该患者应与双相情感障碍相鉴别。但是，患者目前没有情绪高涨、易怒或情绪低落等症状。主要临床阶段为妄想状态，思维内容荒谬离奇，情绪反应不协调。因此，可以排除双相情感障碍的诊断。诊断和治疗计划：1、精神病护理时，注意防止冲动伤人，防止走失。加强基础护理，确保食物摄入。加强心理护理，防止幻听和妄想控制下的冲动伤人行为。2.药物治疗方案：患者在医院外接受了各种抗精神病药物的治疗。服药依从性差。奥氮平、齐拉西酮等药物有一定的疗效。由于未能坚持用药，病人的病情反复出现。考虑到患者现阶段情绪激动，阳性症状突出，入院后选择镇静效果强、对阳性症状效果好的奥氮平系统进行治疗。奥氮平片每天服用10毫克。药物剂量根据病情的变化逐步调整，并注意可能的糖脂代谢异常。3.心理治疗和量表：每周协助行为矫正1天和心理治疗5次，以促进康复。采用简明精神病评定量表、护士观察量表、攻击风险评估量表每周测试5次，动态监测病情。每周检查一次药物不良反应量表，评估药物不良反应。4、物理治疗方案、康复治疗方案是否符合临床路径的进入标准。目前，患者情绪激动、冲动，不配合治疗。患者立即接受5毫克氟哌啶醇肌肉注射，并接受一次医疗保护性约束，以缓解疼痛5.预后估计：患者主要表现为阳性症状、阴性家族史、良好的家庭支持系统、无躯体疾病、预后良好。然而，该患者患有慢性疾病、药物治疗依从性差，并且在使用各种抗精神病药物治疗后未能恢复，这不利于预后。综合评价显示，短期临床症状有望通过该住院系统治疗得到控制，长期疗效取决于药物敏感性和充分的维持治疗。6.改进相关的辅助检查，包括陈某2013-09-04 15:05病人仍然冲动行事，不配合治疗和护理，想出去，劝说无效。立即注射氟哌啶醇。5毫克肌肉注射，并给予医疗保护性约束一次，告知家属约束的原因和现状，家属同意。陈某2013-09-04 22:31患者情绪激动、冲动，不配合治疗和护理，反复劝说无效，并给予医疗保护性约束。立即肌肉注射5毫克氟哌啶醇注射液以控制兴奋。注意观察病情变化，并定期发布。陈某2013-09-05 11: 59 * * *副主任医师查房记录今天，副主任医师* *检查了病人。病人拒绝进食，只吃了少量的粥。药物辅助的夜间睡眠是可以接受的，并且没有主要的不适症状。病史不补充，心理检查：意识清晰，时间、地点、性格和自我定位完整。根据他们的年龄和外貌，他们说服他们进入病房，换衣服，不配合体检。虚假和真实的口头幻听是可以诱发的。病人说，几年前他独自一人时，他能听到有人在自言自语，有时在心里，有时通过耳朵。许多人，男性和女性，彼此不认识。具体内容记忆不清，最近很长时间没有出现。演讲音量适中，速度快，语调正常，思路松散，与主题无关，无法回答问题，没有主题。它会导致谋杀妄想、无血统妄想和夸大妄想。他们认为他们在病房里不安全。工作人员想伤害自己。他们认为和他们在一起的母亲不是他们自己的，而她自己的母亲是高级官员。她住在中南海的家里。她也很能干，能保护安森的健康。据说上述情况已经存在很长时间了，具体时间还不清楚。它不会导致定价过高、胁迫等概念。注意力集中、记忆和智力都没有异常。由于缺乏自知之明，他否认自己患有精神疾病，并拒绝吃药治疗。情绪不稳定，情绪反应与周围环境和内心体验不协调，紧张害怕，对周围环境高度警惕，在谈论妄想内容时没有相应的情绪反应。意志活动明显减少，没有明确的未来计划，不愿再工作，曾在医院外用刀切断家庭成员，入院后不配合治疗。体检：心肺及腹部检查无异常体征。心电图显示正常。胸片显示正常。* * *副主任医师查房后分析：该名31岁年轻女性在一定诱因下慢性发作，病程持续8年以上。主要的院外表现是凭空听到的。她认为自己被杀了，行为怪异，有冲动行为。这种精神病学检查在过去有真实和虚假的口头幻听，这可能导致思维松散、被杀的夸大妄想、被杀的妄想和非血源性的妄想、不协调的情绪反应、意志活动的显著减少和冲动行为。目前，阳性和阴性症状在临床表现上都很突出。社会功能严重受损，无法正常工作和生活。因此，根据上述病例的特点并参照ICD-10疾病分类名称，未分化型精神分裂症的诊断是一致的。鉴别诊断：患者有受害妄想、夸大妄想和无谱系妄想，因此需要与持续性妄想障碍相鉴别。然而，患者的妄想内容是荒谬的、不合逻辑的，妄想内容是广义的、不稳定的，不符合持续性妄想障碍的诊断。治疗：患者在院外服用各种抗精神病药物进行治疗，用药依从性差。奥氮平、齐拉西酮等药物有一定的疗效。由于未能坚持用药，病人的病情反复出现。考虑到患者现阶段情绪激动，阳性症状突出，同意入院后选择镇静效果强、对阳性症状效果好的奥氮平系统进行治疗。患者仍然兴奋，不配合治疗，可以用快速氟哌啶醇短期治疗。氟哌啶醇注射液是肌肉注射，以提高药物治疗的依从性，以控制病情。患者拒绝进食且不配合治疗，符合MECT的治疗指征。MECT治疗是同意的。患者拒绝进食，为了保证患者的正常摄入，应进行补液治疗，防止电解质紊乱，注意监测电解质情况。预后：患者有阴性家族史且无身体病史在报告甲型肝炎、乙型肝炎和丙型肝炎免疫系列结果之前，应隔离消化道。陈某