细菌耐药与多重耐药菌感染管理的思考刘玉岭

细菌耐药与多重耐药菌 感染管理的思考,问题,知其然而后知其所以然细菌耐药是如何发生的？耐药菌是如何传播的？采取怎样的防控措施打破传播链？判断标准尺度明确对象什么是多重耐药菌？判断标准是什么？泛耐药？全耐药？三类抗生素中的一种还是全部？固有耐药怎么算？只监测卫生部文件上提到的耐药菌吗？怎么做？如何防控？风险级别一样么？不同耐药菌防控措施一样吗？做的如何？效果评价指标做了那么多的工作有改进么，效果如何？,？,一、细菌耐药是如何发生的？,目前，我国农业、养殖业中使用抗生素现象非常普遍，我们吃的粮食、蔬菜、肉类、乳品，都充满了抗生素和耐药菌。,农业和医疗上的抗生素滥用使耐药性菌株快速增殖，随后这些耐药菌随着人类的迁移而广泛传播。这些耐药菌通过饮食、呼吸进入了我们的身体，人一旦发生细菌感染，即使从来没有使用过抗生素药物的人，同样可能面临抗生素治疗束手无策的局面。,“素”高一尺，“毒”高一丈?,1920年 医院感染的主要病原菌是链球菌。1960年 MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。1990年 耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。2000年 出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%;肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。2010年 超级细菌NDM-1被发现，携带新型金属内酰胺酶，引起非常高的关注。,超级细菌与甲流H1N1、非典、普通流感的对比,过半的死亡率，让人无法接受,无药可治,抗感染治疗的历史,2000 B.C. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树根）1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的。来，祈祷吧）1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个药吧）1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药）1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素没有价值了。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦）2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用啦。来，吃这个树根吧！）,2014年4月30日，WHO专家在瑞士日内瓦举行新闻发布会，发布了WHO首份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告数据。,该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告。,“在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事，这种情况很可能就在21世纪发生。”,改善耐药行动迫在眉睫,使用无效的抗生素不能杀死所有的细菌,是培养耐药菌的温床,“应该像保护土地或者水资源一样保护抗生素资源，才能给我们的子孙后代留下更多的财富。”,二、耐药菌在是如何传播的？,ICU物品中分离的病原菌,合理使用抗生素,严格实施隔离措施,手卫生,环境清洁消毒,多重耐药菌的来源,抗生素选择压力(20%-25%)耐药菌传播（75%-80%）20-25%是抗菌药物的选择压力30-40%为医院工作人员的手20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,三、多重耐药菌的概念（MDRO）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。卫生部办公厅多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），2011年,常见多重耐药菌：,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。,只监测卫生部指南上提到的“常见多重耐药菌”吗？,我国重要的耐药菌株的检出率,92%,我院耐药菌检出情况,鲍曼不动杆菌,金黄色葡萄球菌,四、多重耐药菌的判断标准是什么？ 三类抗生素中的一种还是全部？ 固有耐药怎么算？ 不同的耐药菌防控措施是一样的么？,MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议,2010年，美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国家的一些专家共同提出了关于MDR、XDR、PDR术语国际标准化的建议(草案)。由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药性也不一样，因此专家们建议对临床常见耐药菌，采用对不同类别(category)抗菌药物的耐药性来定义。,MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议,葡萄球菌属肠球菌属肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌multidrug-resistant(MDR)”多重耐药“extreme-drug resistant或extensive、extensively、extremely-drug resistant(XDR)”泛耐药“pandrug resistant(PDR)”全耐药,（一）葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR；(2)对表1的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感XDR：对表1的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药，可代表对所有其他内酰胺类抗生素(如2010年7月22日前被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素)耐药。,提示性药物,提示性药物,即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。如葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰内酰胺类抗生素均耐药。,病例分析,患者，XXX，男，45岁，于3月20日以“右小腿红肿，疼痛7天”入院。诊断：1、右胫腓骨骨折内固定术后，2、右胫腓骨急性骨髓炎，半年前外伤致右胫腓骨骨折在本科手术治疗，好转出院。3月25日行“右胫腓骨骨髓炎切开清理+开窗引流+外固定支架固定术”，右小腿有少量黄色分泌物，取分泌物做细菌培养如图1。术后第5天切口有分泌物，4月3日取分泌物做细菌培养如图2。,磺胺类,林可酰胺类,-内酰胺类,大环内脂类,安莎霉素类,喹诺酮类,氨基苷类,磺胺类,大环内脂类,-内酰胺类,MDRO,1、第一次培养为金黄色葡萄球菌属MRSA，继续使用抗菌药再培养仍是金黄色葡萄球菌，反而不是MRSA，这有道理么？不是同一株菌。2、还需要继续隔离么？要。仍属于MDRO。,MRSA感染的理论基础,MRSA通常要先定植再感染，在某部分的人定植的时间可长达数月到数年。由于定植的时间很长，医疗机构病患间交互传送是散播之重要原因。MRSA主要经由人的接触而传染，也有机会由环境传给人，但机会远低于人传人，也不会在病人身上因接受治疗后产生。,MRSA防治的理论基础,由于MRSA是先定植（临床无症状）再感染，因此介入措施必须分两方面进行：防止定植：防止人对人传播防止定植病人得到感染非专属MRSA防治的策略：落实呼吸及相关肺炎和中心静脉导管感控策略专属MRSA防治的策略：MRSA去定植策略,MRSA感染控制策略,核心策略落实手卫生落实接触隔离标记以前曾遭MRSA定植过的病人实验室MRSA资料应迅速回馈提供医护人员的MRSA防治教育,辅助策略MRSA主动筛查去定植策略洗必泰洗澡英国MRSA主动筛查十年间MRSA感染率从10%下降到3%。北京ICU主动筛查：感染率下降，住院天数缩短，费用降低,VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌,万古霉素为线性多肽万古霉素是治疗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的首选药物，也被认为是治疗革兰阳性球菌感染的最后一道防线。因为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和耐万古霉素的肠球菌在医院出现后即迅速扩散，传播模式相似的部分或完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已引起了感染控制和公共卫生领域的极大担忧可能通过医疗卫生人员的手部、污染的环境和鼻腔引起病人之间的传播,常见耐药菌病人的隔离措施（一）,常见耐药菌病人的隔离措施（二）,常见耐药菌病人的隔离措施（三）,常见耐药菌病人的隔离措施（四）,一个患者等微生物培养出细菌出来后，病人的病情都控制了，都准备出院了，却发现感染的多重耐药菌，这个时候怎么办？是不是继续监测？ 从实际出发，做好终末处理。 MDRO的防控是临床症状消失后是可以解除隔离的。如果是VRSA呢？ 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性。,（二）肠球菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表2的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表2的10类抗菌药物中8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，屎肠球菌对碳青霉烯类固有耐药，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时要从列表中分别剔除。,固有耐药,固有耐药也叫天然耐药， 是指某一病原微生物对某种抗微生物药物的天然耐药性。这种耐药性代代相传。编码这种耐药性的基因位于病原微生物的染色体上，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的。如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药； 肠道G-杆菌对青霉素天然耐药； 铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。,获得性耐药,获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶而耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。,VRE耐药的传染性：MRSAVRSA,VRE目前已经成为更新的“超级细菌”耐万古霉素金葡菌（VRSA）的“中介”。VRSA感染也是无药可治的。专家呼吁，要把VRE作为抗生素耐药“连续剧”中的一个重要“章节”，进行全面系统的研究和应对。,（三）肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表3的16类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表3的16类抗菌药物中14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。另外，若某种病原体对某个代表性抗菌药物或这一类别抗菌药物固有耐药，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中。,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE) 的定义,肠杆菌科细菌对多利培南、亚安培南、美洛培南中的一种不敏感 对三代头孢头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶全部耐药。,碳青霉烯,碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。其在国内已经上市的品种有亚胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。,紧急！,CRE紧急,2014年美国CDC首次将超级细菌分为3个威胁等级 “紧急”、“严重”和“值得关注” 三大被视为“紧迫”级别威胁中占据首位的是耐碳青霉烯的肠杆菌（CRE），CRE称之为“噩梦细菌”，因为即使是最强力的抗生素对其也是无效的。 报道称，CRE导致了9,300例医疗保健相关性感染。最常见的2种CRE是：耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯的大肠埃希菌，每年约导致600人死亡。 死亡率大于50%。在过去的10年中，发现CRE在美国从1个州扩散到了38个州。”,WHO发布首份全球抗菌药物耐药监测报告，堪忧全球肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药,2014年4月30日，WHO在瑞士日内瓦发布了首份全球114个国家抗菌药物耐药和抗生素耐药的监测报告。该报告是迄今为止关于药物耐药的最全面的报告全球所有地区均出现治疗肺炎克雷伯菌的碳青霉烯类抗生素耐药，该抗生素是治疗肺炎克雷伯菌的最后手段，但有些国家超半数治疗无效。,Metallo-beta-lactamases: The quiet before the storm?,肠杆菌CRE之生成原因及感染控制,因产生酶或酶而对碳青霉烯类药物耐药。目前这类酶产生的原因尚不清楚感染管制：严格执行接触隔离,（四）铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表4的8类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表4的8类抗菌药物中6类或6类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。,（五）不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表5的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR：对表5的10类抗菌药物中8类或8类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR：对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）,INSPEAR将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的哨兵事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉。也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌称为革兰阴性杆菌中的MRSA。,院内暴发感染,韩国Jeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及ICU、外科、内科病房、泌尿科等多个病房，8个月内共有36名患者感染（J Clin Microbiol. 2005 43(5):2241-5）（OXA-23）英国Birmingham一家教学医院ICU也爆发院内感染，涉及13名患者（J Hosp Infect. 2002 Feb;50(2):110-40）,葡萄糖阴性非发酵菌,环境菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌通常都是经由多个耐药机制相互累积而演变出碳青霉烯类药物的耐药性感染管制：严格执行接触隔离环境消毒,环境并非MRSA的主要散播媒介，但是环境是CR-GNFGNB的主要散播媒介。环境是铜绿假单胞菌与不动杆菌等环境细菌的天然储藏窝，环境清洗消毒在此类细菌的防控上非常重要。鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率>40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染。,多重耐药菌的概念（MDRO）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。是对三类而不是三个抗菌药物耐药必须剔除天然耐药的抗菌药物药敏试验选择抗菌药物必须合理、科学、经济、得当。原则上应根据CLSI （美国临床实验室标准化委员会）推荐的依感染菌的属种来选择抗生素的组别。提示性药物：即细菌对此种药物耐药可提示对同类药物均耐药。如葡萄球菌对苯唑西林耐药，提示对所有-内酰内酰胺类抗生素均耐药。,MDRO出现聚集时需要作最初的考量,多克隆的流行通常源于抗生素使用不当限制抗生素的使用,单克隆的流行通常源自于感染控制措施执行不力改善院感控制措施,五、效果评价多重耐药菌医院感染发病率,预防耐药菌的传播，您准备好了么？,谢谢聆听,请各位老师批评指正,