泌尿外科总论

泌尿外科总论,肾,肾的形态,是成对的实质性脏器，形似蚕豆,肾分上、下端，内、外侧缘和前、后面,肾门：肾的内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经、肾盂出入的部位,肾蒂：出入肾门的结构，由结缔组织包在一起,肾静脉,肾动脉,肾盂,肾的构造,肾实质分为肾皮质、肾髓质,皮质,肾乳头,肾柱,肾小盏,肾大盏,肾 窦,肾锥体,髓 质,肾的位置和被膜,肾的位置,位于腹膜后间隙内，脊柱的两侧,肾的被膜,纤维囊、,脂肪囊、,肾筋膜,输尿管,一、分部,腹段,盆段,壁内段,腹段,盆段,壁内段,二、狭窄,1、肾盂与输尿管移行处；,2、与髂血管交叉处；,3、壁内段。,膀胱,一、膀胱的形态,分部,膀胱尖,膀胱底,膀胱体,膀胱颈,膀胱尖,膀胱底,膀胱体,膀胱颈,粘膜特点：,膀胱三角,输尿管间脊,膀胱三角区,二、膀胱的位置,膀胱位于小骨盆的前部，耻骨联合的后方,授课内容,泌尿外科所处理和研究的疾病范围 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状 泌尿、男性生殖系统体格检查 泌尿、男性生殖系统实验室检查 泌尿、男性生殖系统器械检查 泌尿、男性生殖系统影像学检查,泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面,1、泌尿系统疾病： 肾 脏 泌尿 输尿管 膀 胱 排尿 尿 道,2、男性生殖系统疾病： 生殖腺 双睾丸 生殖管道 附睾、输精管、尿道 附属性腺 精囊、前列腺、尿道球腺 外生殖器 阴茎和阴囊,泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面,男性生殖系统,3、肾上腺外科疾病： 儿茶酚胺症 原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质增生 等,泌尿、男生殖系统所处理和研究的疾病概括起来有下列三个方面,泌尿外科疾病的主要症状,泌尿外科疾病的主要症状,局部与放射性疼痛 肾脏疼痛 输尿管疼痛 膀胱疼痛 前列腺疼痛 睾丸疼痛,症状与疾病的关系 无痛性全程肉眼血尿 血尿伴膀胱刺激症状 腰痛或运动后血尿 老年男性尿频、排尿困难,泌尿外科疾病的主要症状,与排尿有关的症状 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 尿失禁 尿潴留 遗尿,与尿液有关的症状 血尿 脓尿 乳糜尿,泌尿外科疾病的主要症状,与尿量有关的症状 少尿 无尿 尿闭 多尿,尿道溢出液 粘液性溢出物 血性溢出物 脓性溢出物,一、与排尿有关的症状,1、尿频： 指排尿频率增加 正常人白天排尿3-6次，夜尿0-1次。尿频者24小时排尿8次，夜尿2次，每次尿量小于200ml.,排尿次数多而每次尿量少：往往由泌尿生殖道感染所致，常伴有尿急、尿痛。 排尿次数多而每次尿量正常：生理性改变（如饮水多、应用利尿剂等） 病理性改变（如糖尿病、肾衰多尿期、尿崩症等）。,2、尿急： 指有尿意是不能自制，即迫不及待要立即排尿。多伴有尿频、尿痛 下尿路感染、膀胱异物或膀胱容量过小 精神因素或神经病变,3、尿痛： 排尿过程中或排尿后尿道疼痛或不适称为尿痛 痛的性质：烧灼样、针刺样、刀割样痛以及不可名状样不适等 痛的程度：轻重不一,排尿初痛见于尿道炎症；尿中或尿末痛病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。 尿痛程度可由烧灼感至刀割样不等，急性炎症、结石或结核可引起剧烈疼痛。,4、排尿困难： 是指膀胱内尿液排出受阻引起的一系列症状。 表现：排尿延迟、排尿等待而费力、尿流变细或间断、射程缩短、尿末滴沥、排尿不尽等。 男性多见于下尿路梗阻、神经性膀胱功能障碍和尿道狭窄；女性多见于膀胱颈硬化症或心理因素所致；儿童多见于神经源性膀胱和后尿道瓣膜有关。,5、尿失禁： 膀胱内尿液不受主观控制而自尿道点滴溢出或流出称为尿失禁。 真性尿失禁 压力性尿失禁 充盈性尿失禁 急迫性尿失禁,真性尿失禁 病人失去控制尿液的能力，无任何预感，尿液自动从尿道口流出，而膀胱无尿积存。常见于尿道外括约肌失去功能。 压力性尿失禁 由于尿道括约肌功能不全，在一般情况下尚能控制尿液，当腹压升高时膀胱内压大于尿道阻力时，如咳嗽、大笑时发生尿液溢出。多见于经产妇。,充盈性尿失禁 膀胱过度膨胀，膀胱内压超过尿道阻力导致尿液溢出，又称为假性尿失禁。常见于慢性尿潴留的病人。 急迫性尿失禁 常由于不能抑制的膀胱收缩，既不稳定膀胱，未到厕所尿即排出，常伴尿急。,表：四种常见尿失禁的鉴别,6、尿潴留： 膀胱内充满尿液不能排出称为尿潴留。 急性尿潴留：突然发生，膀胱区胀痛。常见于尿道损伤、脊髓损伤、尿道急性感染、腰麻后等情况下。某些药物亦可引起急性尿潴留。 慢性尿潴留：发病缓慢，病人一般无不适感。多见于下尿路不完全梗阻或神经原性膀胱等。,7、遗尿(Enuresis)： 清醒时能自主排尿，入睡后则发生不自主排尿，是为遗尿。 生理性：3岁前。 病理性或功能性：3岁后可能有病理性原因存在。多为神经原性膀胱、尿道远端梗阻（尿道外口狭窄、包茎）、尿道瓣膜、精阜肥大等。,8.尿意不尽或尿滴沥 尿意不尽是指排尿后仍有尿意，见于膀胱颈或三角区的炎症。尿滴沥是指排尿后仍有少许尿液滴出，见于慢性前列腺炎患者和老年人。,下尿路症状（LUTS),是所有排尿障碍的总称。可分为储尿期障碍和排尿期障碍，储尿期障碍以尿频、尿急、尿失禁、夜间遗尿等症状为主；排尿期障碍包括排尿等待、排尿费力、困难、尿流变细、排尿不尽和尿潴留等,二、与尿液有关的症状,1、血尿：指尿液中含过多的红细胞。 肉眼血尿：1000ml尿液中含有1ml以上的全血即可呈肉眼血尿。 镜下血尿：每高倍视野中见到新鲜离心尿中有3个或3个以上红细胞即为镜下血尿。,1、血尿： 肉眼血尿与红色尿液的鉴别。肉眼血尿与血(肌)红蛋白尿的鉴别，肉眼血尿与尿道出血的鉴别。 利用相差显微镜可观察到尿中有无变形的红细胞。,1、血尿： 初始血尿：出血部位在尿道、膀胱颈部 终末血尿：出血部位在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区 全程血尿：出血部位在膀胱或膀胱以上部位,1、血尿： 肉眼血尿的色泽： 新鲜的血尿伴血凝块时：膀胱出血。 暗淡的血尿：肾、输尿管出血或尿呈酸性时 血尿伴有蚯蚓状血块时，提示出血来自肾、输尿管。,1、血尿： 发现血尿时，必须弄清以下5个方面的情况： 血尿伴随的症状和体征 血尿与活动的关系 血尿出现的阶段 血尿色泽 血块的形状和大小,2、脓尿(Pyuria)： 离心尿每高倍视野中的白细胞超过10个以上是为脓尿，或普通尿检白细胞5个hp,常提示泌尿系统感染。 3、乳糜尿： 尿液中混有淋巴液或乳糜者，常见于丝虫病。,三、与尿量异常有关的症状,1. 24小时尿量少于400ml，是为少尿，尿量突然减少是急性肾衰的重要标志。 24小时尿量少于100ml，是为无尿，持续性无尿见于器质性肾衰竭。 尿闭即完全性无尿，多见于孤立肾结石所致,的完全性上尿路梗阻,需与尿潴留鉴别。 4.多尿是指尿量大于2500ml/24小时，典型病人每天排尿大于3500ml。在泌尿外科多见于急性肾后性肾衰的多尿期。,四.尿道溢出液,1.粘液性溢出物 见于性兴奋和慢性前列腺炎,慢性前列腺炎的病人常在清晨自尿道口溢出少量粘液，俗称“滴白”。 2.血性溢出物 包括尿道出血和血精。 3.脓性分泌物 表现尿道流脓，并伴急性尿道炎症状及尿道口红肿，挤压近端尿道可见淡黄色脓液经尿道外口溢出。,五.局部和放射性疼痛,疼痛是泌尿生殖系统疾病的重要症状。 实质脏器的炎症或肿瘤 空腔脏器阻塞时的平滑肌痉挛 常具有放射性疼痛。,1、肾脏疼痛： 钝痛：常限于病侧腰部，多为持续性钝痛，活动或震动时可加重。常由于肾肿胀时肾包膜受到牵扯而引起。多见于肾脏非化脓性炎症、积水或巨大囊肿；肾肿瘤早期无疼痛，晚期瘤体增大牵拉肾被摸而造成持续性疼痛。,1、肾脏疼痛： 绞痛：一侧或双侧肾区的突发性剧痛，呈阵发性，与结石在集尿系统内突然移动有关；可伴有发烧、畏寒、恶心、呕吐等症状。常见于肾结石。,突发的肾绞痛,2.输尿管疼痛： 绞痛：多发生于输尿管结石，突然腰部剧痛，常伴有恶心、呕吐、大汗、腹胀、血尿，疼痛常阵发性加剧，间歇期可无症状，疼痛常沿输尿管行径放射至同侧腰部、下腹膀胱区、外阴区或同侧股内侧。男性病人可放射至同侧阴囊或睾丸，女性病人可放射至大阴唇。常不伴有发热、畏寒等症状。,绞痛常伴发血尿，应注意两者出现的时间顺序，绞痛先于血尿者，多见于上尿路结石；而血尿先于绞痛，可能是血块堵塞输尿管所致，应注意排除泌尿系肿瘤。 钝痛 一般由缓慢发生的尿路梗阻所致。,3.膀胱疼痛 ： 位于耻骨上区域，多为持续性胀痛或不适感。 急性尿潴留时由于膀胱过度膨胀可引起膀胱不适疼痛。,4.前列腺痛 ： 疼痛部位不定，可在会阴、直肠、腹股沟及睾丸等处出现。疼痛的性质常为慢性钝痛。 常见于慢性前列腺炎病人。,5.睾丸痛 ： 除睾丸本身不适外，还可沿精索牵涉下腹部。睾丸痛亦可能由于肾绞痛或前列腺痛放射所致。,6.阴茎疼痛： 分为阴茎松弛时疼痛和勃起时疼痛。前者见于尿道、膀胱及前列腺的炎症和结石；后者见于尿道下裂或阴茎海绵体硬结症。阴茎异常勃起也可疼痛，特点是勃起持续时间超过4小时，阴茎海绵体坚硬，触痛，而阴茎头和尿道海绵体柔软，系阴茎海绵体长时间充血、瘀血和缺血所致，多发生于血栓性疾病及白血病。,六.泌尿系统症状与疾病的关系,1.无痛性全程肉眼血尿：尤其是发生在40岁以上的人，应首先考虑泌尿系肿瘤。常见的肿瘤为膀胱肿瘤和肾脏肿瘤。 2.血尿伴膀胱刺激症状：多由于泌尿男性生殖系统感染所致。非特异性感染和特异性感染 3.腰痛后或运动后伴血尿：常提示上尿路结石。排尿中断伴有剧烈疼痛并放射至阴茎头,部，提示膀胱结石。 4.男性老年人夜间尿频、排尿踌躇、排尿时间延长、尿线无力、尿不尽感等，提示前列腺增生。,泌尿、男性生殖系统体格检查,检查顺序,肾脏输尿管膀胱尿道外生殖器双睾丸、附睾、精索前列腺（肛诊，DRE）,一.肾脏检查,望诊：肋脊角、腰部、上腹部。 触诊：平卧位、双合诊检查。 叩诊：肾区叩击痛。 听诊：肾动脉狭窄时可在上腹部肋弓下方与腹直肌外缘交界处听到吹风样血管杂音。,二.输尿管检查,输尿管位于腹膜后间隙，经前腹壁无法触及。当有结石或其他炎症时，沿输尿管径路有深在触痛，但无反跳痛。输尿管下段近膀胱处较大结石可通过阴道或直肠触及。,三.膀胱检查,望诊：下腹部是否彭隆。 触诊：膀胱过度充盈时，可在下腹部触及涨大的膀胱。 叩诊：膀胱充盈时，可在耻骨上叩出浊音区。,四.男性生殖系统检查,阴茎和尿道外口：包皮、阴茎头、阴茎畸形、尿道外口位置等。 阴囊及其内容物：取站立位检查。 注意阴囊、双睾丸、附睾、精索、输精管等。 前列腺和精囊：通过直肠指诊检查前列腺，精囊一般不能触及。应注意肛门括约肌张力。,泌尿、男性生殖系统实验室检查,一.尿液检查,1、尿液收集： 尿常规检查时采用新鲜中段尿。 尿培养时采用清洁中段尿或采用导尿、耻骨上膀胱穿刺的方法收集尿液标本。,2.尿三杯试验：用于判断血尿、脓尿的来源和病变部位。 第一杯异常：尿道或膀胱颈部 第三杯异常：后尿道、膀胱颈部、三角区 三杯均异常：膀胱或以上,3.尿细菌学检查： 尿沉渣涂片：Gram染色检查普通细菌；抗酸染色或PCR检查结核菌 尿培养或菌落计数：注意收集清洁的尿标本,4、尿细胞学检查： 取新鲜尿液检查。 可用于膀胱肿瘤的筛选和随访。,二.肾功能检查,尿比重测定：简单，但不精确可靠 尿渗透压测定：较尿比重精确 血肌酐和血尿素氮测定：最常用的方法 内生肌酐清除率：测定肾小球滤过功能 肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT测定分肾功能,三.前列腺液检查,通过前列腺按摩采集前列腺液,正常前列腺液： 淡乳白色、稀薄 显微镜下可见大量的卵磷脂小体 每高倍视野下白细胞60%，正常精子>60% 生化检查：精浆中果糖反映精囊功能，枸橼酸和酸性磷酸酶反映前列腺功能，肉毒碱反映附睾功能,五.前列腺特异抗原 ( PSA ),PSA由前列腺腺泡和导管的上皮细胞产生，具有器官特异性 是目前最常用的前列腺癌生物标记 健康男性血清PSA10ng/ml时应高度怀疑前列腺癌 影响PSA值的因素：前列腺按摩、前列腺穿刺、前列腺炎等,泌尿、男性生殖系统器械检查,一.导尿检查,1.导尿管分类： 金属导尿管，软性导尿管 双尾导尿管，三尾导尿管 2.导尿管型号： 以法制（F）为计量单位,双腔、三腔气囊导尿管,双腔气囊导尿管,3、导尿管作用： 诊断：测定残余尿、注入造影剂等 治疗：引流尿液,二.残余尿测定,正常情况下膀胱残余尿量(Residual Urine)少于10ml 残余尿的出现表示膀胱的排尿功能代偿不全 残余尿量多少与下尿路的梗阻程度成正比。 测定要求： 残余尿测定前，病人应尽量将膀胱内尿液排出 尿液排出后立即检查。,测定方法： 导尿法：排尿后立即经尿道插入导尿管，引流出的尿量即为残余尿。 B超法：所测数值与实际数值有所差别，但由于其简单、方便且无创伤，临床上较常使用。,三。尿道金属探条,用途：尿道扩张、探查尿道 型号：成人12F24F ，一般情况下使用时由18F开始，以防止过细的尿道探子造成尿道损伤。 禁忌症：尿道急性化脓性感染或严重出血、膀胱容量极小时。,尿道金属探条,四.尿道膀胱镜和输尿管插管,是膀胱和尿道肿瘤的确诊方法，血尿时镜检可确定出血的具体来源。 尿道膀胱镜检查：直视下窥查尿道及膀胱有无异常,并可钳取活体组织。 输尿管插管：主要用于逆行肾盂输尿管造影、内引流以及收集分肾尿液。 禁忌症：急性膀胱尿道炎尿道狭窄膀胱容量过小。,国产膀胱镜1,膀胱镜之目镜,目镜照片,膀胱镜检查,膀胱镜检查室,五.经尿道输尿管肾镜检查,输尿管肾镜的用途：直视下窥查输尿管及肾盂内有无病变，并可进行治疗（如取石、碎石、切除或电灼肿瘤等）。 禁忌症：有全身出血性疾病、凝血机制障碍等病变部位以下输尿管狭窄、梗阻禁忌膀胱镜检查者。,输尿管镜,六.尿流动力学测定,可分别对上、下尿路尿流动力学(Urodynamics)改变进行测定，对于排尿功能异常和尿路梗阻性病变的诊断具有较大的价值。,泌尿、男性生殖系统影像学检查,一.B型超声检查,无创伤性检查，常用于泌尿系统疾 病的诊断、治疗、随访和筛选 对泌尿系统肿块、囊肿、积水、结 石等能提供较正确的信息。,鉴别肾移植术后并发症 确定血管走向选择肾实质切开部位 显示血流情况诊断睾丸扭转 测定膀胱残余尿量和前列腺大小 B超引导下穿刺、引流、活检 动态观察病情发展,B超检查,Transrectal Ultrasound(Trus) and Biopsy of the Prostate,二.X线检查,1、尿路平片： 简称KUB (Kidney、Ureter、Bladder、Urethra)平片 能显示出肾脏轮廓、大小、位置，腰大肌阴影，骨骼系统，不透光阴影,2.排泄性尿路造影： 排泄性尿路造影(Excretory Urogram)又称为IVU（静脉尿路造影，Intravenous Urogram） 能显示出尿路形态有无扩张、外形不规则、推移、压迫、充盈缺损等,静脉尿路造影正常上尿路,静脉尿路造影显示左肾向外移位,静脉尿路造影,2.排泄性尿路造影： 造影前准备：禁食水6小时碘过敏试验肠道准备造影前排空小便。 禁忌症：妊娠、肾功能严重受损。,3、逆行肾盂造影： 经输尿管插管注入造影剂或气体可使肾盂、输尿管清晰显影 适应症：禁忌行排泄性尿路造影者。排泄性尿路造影显影不良者。,逆行肾盂造影,4.膀胱造影、排尿期膀胱尿道造影 经导尿管将稀释后(6%)造影剂150200ml注入膀胱，可显示膀胱形态、有无造影剂外漏、充盈缺损、憩室等。 排尿时膀胱尿道造影可显示有无膀胱输尿管返流及尿道情况。,膀胱尿道造影,膀胱尿道造影,5.经皮肾穿刺造影 排泄性及逆行性尿路造影均失败时，可在B超引导下行肾盂穿刺注入造影剂造影。 能同时收集尿液送检。,经皮肾穿刺造影,6.CT检查： 是肾上腺肿瘤、肾肿瘤和腹膜后肿瘤等占位性病变定性、定位和分期的重要诊断方法。 CT检查对于泌尿系统的囊性和实质性病变以及肾损伤等可提供可靠的诊断依据。 有放射性损害，不能直接和全面地反映病变脏器全貌。,肾脏正常CT（增强）2-1,肾脏正常CT（增强）2-2,7、其它 肾动脉造影 淋巴造影 输精管精囊造影 等,肾动脉造影,肾动脉造影,肾动脉狭窄,三.放射性核素检查,肾图：测定肾小管分泌功能，可显示上尿路有无梗阻。目前应用已越来越少。 单光子发射计算机断层照像（SPECT）：同位素CT的一种，简称ECT，能动态观察器官功能的全过程。可用于了解肾功能、测定肾小球滤过率、有效肾血流量等。骨扫描显示全身骨骼系统有无肿瘤转移。,肾图,核素造影显示正常肾脏,核素造影显示右肾积水,四.磁共振成像（MRI）,组织分辨率高，不需要造影剂，无放射损伤。 对泌尿男性生殖系统肿瘤、肾上腺肿瘤、肾囊肿鉴别诊断较CT更为准确可靠。 磁共振血管成像(MRA)能直接清晰显示血管，可诊断肾血管畸形、肾静脉癌栓。 磁共振尿路成像(MRU)为上尿路梗阻的诊断提供了无创检查手段。,送大家一朵玫瑰花 祝大家学习进步 2020年6月,